郭國峰，劉 杰(鄭州大學(xué) 商學(xué)院，河南 鄭州 450001)

一、引 言

公平是社會文明的主要標(biāo)志之一，公平作為衛(wèi)生政策的出發(fā)點(diǎn)和歸宿被列為各國醫(yī)療制度改革的一個重要目標(biāo)。世界衛(wèi)生組織(WHO)和瑞典國際發(fā)展合作議程(SIDA)在1996年發(fā)表的一份倡議書《健康與衛(wèi)生服務(wù)的公平性》中曾對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)公平做出了界定：“公平(Equity)不同于平等(Equality)，它意味著生存機(jī)會的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會特權(quán)。衛(wèi)生服務(wù)和健康公平要求努力降低社會人群中在健康和衛(wèi)生服務(wù)方面存在的不公正和不應(yīng)有的社會差距，力求使每個社會成員均能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)?！雹僖簿褪钦f，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的公平性，是指每一個社會成員享受衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會是相等的，不因為其所擁有的社會特權(quán)不同而有所區(qū)別。

二、城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)不公平現(xiàn)狀

(一)從衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需方看

一般常用兩周患病率，慢性病患病率，因病傷短期、長期失能以及疾病的嚴(yán)重程度來反映居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要量和主要健康問題。在考查一個地區(qū)居民衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)需求量的時候，還應(yīng)考慮到人口數(shù)量。根據(jù)國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告，我國城市居民兩周患病率為222.0%，農(nóng)村居民患病率為176.7%，城鄉(xiāng)居民患病率差別不大。但是我國70%的人口居住在農(nóng)村，只有30%的人口居住在城市，這表明農(nóng)村對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需求量大于城市。

(二)從衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的供方看

1.醫(yī)療資源配置不公平

近年來，衛(wèi)生部的一些官員在許多場合都坦然承認(rèn)我國醫(yī)療資源分布不均衡，80%在城市，20%在農(nóng)村。1990年，城市衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的53%，是農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的1.13倍，2001年～2007年，城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用的差距不斷擴(kuò)大，到2007年，城市衛(wèi)生費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的77.5%，是農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的3.45倍。1990年～2007年，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村的3～4倍。城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用的不公平必然表現(xiàn)為城鄉(xiāng)占有衛(wèi)生醫(yī)療資源的不公平。這種分配的不平衡，限制了農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的發(fā)展，醫(yī)療資源可及性下降，農(nóng)村居民就醫(yī)受到明顯制約，就醫(yī)成本大幅度增加。

表1 我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生費(fèi)用統(tǒng)計(1990～2007年)

資料來源：2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查.

國際上通常把每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)作為評價一個國家或地區(qū)醫(yī)療資源配置水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)和農(nóng)村在每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)(見表2)方面都存在著不同程度的城鄉(xiāng)差異。這些差異還只是數(shù)量上的，如果考慮到城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生醫(yī)療人員的技術(shù)水平和醫(yī)療設(shè)施質(zhì)量的差距，則城鄉(xiāng)占有衛(wèi)生醫(yī)療資源的不公平程度就會更大。

表2 每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)

資料來源：2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.

2.醫(yī)療保障制度不公平

伴隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的確立，以新型城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的社會主義醫(yī)療保障體系替代了原有的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度包括商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助。社會醫(yī)療保險又分為基本醫(yī)療保險、特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助和特殊人群醫(yī)療保險。而農(nóng)村醫(yī)療保障制度則主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和特殊人群醫(yī)療補(bǔ)助，只有少量富裕農(nóng)民參與了商業(yè)醫(yī)療保險。

醫(yī)療保障制度的不公平還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障籌資上的差異。醫(yī)療保障籌資差異又可分為籌資方式差異和籌資水平差異。籌資方式上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由用人單位和個人共同擔(dān)負(fù)，國家沒有明確的籌資責(zé)任；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險由個人出資和政府補(bǔ)助；新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險由個人出資，政府適當(dāng)補(bǔ)貼，且政府補(bǔ)貼的落實存在著一些問題?；I資水平上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費(fèi)率為職工工資總額的6%～8%，職工則按照本人工資的2%進(jìn)行繳費(fèi)；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資額為每人每年220～500元；新農(nóng)村合作醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中財政補(bǔ)助80元，農(nóng)民個人繳費(fèi)20元。新農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償原則是“大病為主，小病為輔”，與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險既保小病又保大病，既管門診又管住院相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平十分有限。

三、政府對農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給不足的計量分析

衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)應(yīng)以“需求”為導(dǎo)向，因此衡量農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是否公平可依據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的供求是否相等。這里對農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給不足所做的實證分析是從研究農(nóng)村居民收入和農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)支出的關(guān)系入手，通過構(gòu)建模型，說明政府在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給上的缺位。

表3 我國農(nóng)村居民人均純收入與醫(yī)療保健支出(1992～2009年)

資料來源：2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒.

根據(jù)居民醫(yī)療消費(fèi)支出與收入的線性關(guān)系，構(gòu)建以下模型：

medt=β0+β1inct+β2(inctDt)+μt，t=1992,…,2009

inc表示農(nóng)村居民人均純收入變量，med表示農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出，虛擬變量D為農(nóng)村稅費(fèi)改革等政策。D=0代表2003年稅費(fèi)改革之前，D=1代表2003年稅費(fèi)改革之后。分析過程由Eviews6.0完成。

表4 模型計量分析結(jié)果

從模型回歸分析的結(jié)果來看，如表4所示，醫(yī)療保健支出與農(nóng)民收入有顯著的相關(guān)性，邊際消費(fèi)傾向為正。β0為自發(fā)消費(fèi)支出，即收入為零時舉債或動用過去的儲蓄也必須要有的基本生活消費(fèi)部分。醫(yī)療保健支出的自發(fā)消費(fèi)支出為負(fù)，說明農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給不足，在低收入水平下農(nóng)村居民無法享受由政府提供的公共醫(yī)療服務(wù)。2003年，我國實行了農(nóng)村稅改政策，減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，增加了農(nóng)民的可支配收入。并且2003年以后，政府針對城鄉(xiāng)差距過大的問題，逐步增加對農(nóng)村的投入，財政對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的支出也顯著增加。由此，在模型構(gòu)建中選擇了農(nóng)村稅費(fèi)改革政策這一虛擬變量，以2003年為界線，考察政策執(zhí)行的效果。從模型回歸的結(jié)果來看，雖然醫(yī)療保健支出的邊際消費(fèi)傾向有所增加，但仍然比較低。這說明了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展依然滯后，現(xiàn)有的條件限制了農(nóng)民的消費(fèi)意愿。

四、造成農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不公平的原因

(一)城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)

城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)是造成我國衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)不公平的根本原因。我國的二元社會結(jié)構(gòu)是相對于二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)而言的。大多數(shù)發(fā)展中國家的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，是在工業(yè)化進(jìn)程中自然形成的。我國作為發(fā)展中國家，在20世紀(jì)50年代推進(jìn)工業(yè)化過程中，不僅強(qiáng)化了原來已有的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，而且在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上逐漸形成一種具有中國特色城鄉(xiāng)分離的“二元”社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。這種“二元”結(jié)構(gòu)人為地把城市和農(nóng)村劃分為兩個不同的空間，實施不同的社會經(jīng)濟(jì)政策，并通過戶籍、就業(yè)等制度限制城鄉(xiāng)間人口的自由流動。幾十年來，這種“二元”結(jié)構(gòu)逐漸固化，最終形成了“城鄉(xiāng)分支，一國兩策”的不平等社會體制。②我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)之間的差距實際上是城鄉(xiāng)“二元”經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)在衛(wèi)生領(lǐng)域的體現(xiàn)。

(二)城鄉(xiāng)收入差距

城鄉(xiāng)收入差距是造成衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)不公平的主要原因。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，收入水平?jīng)Q定消費(fèi)水平，而消費(fèi)水平又決定供給水平。衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的支出是居民消費(fèi)支出的一部分，城鄉(xiāng)收入的差距導(dǎo)致了城市居民和農(nóng)村居民對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)支出的差異。在市場因素的作用下，醫(yī)療資源會流向購買力強(qiáng)、利潤比較大的城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，造成農(nóng)村特別是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源的相對不足。同時，相對于城鎮(zhèn)居民來說，農(nóng)村居民的收入水平較低，主要用來滿足衣食住行等基本的生活需求，從而對衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的有效需求較低，使得對衛(wèi)生服務(wù)的利用率較低。

五、對策和建議

(一)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展

中國的改革開放是讓一部分人先富起來，然后先富帶動后富。然而現(xiàn)實的情況是有一部分人先富起來了，但卻沒有帶動后富，反而使貧富差距、城鄉(xiāng)差距更加擴(kuò)大。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展是從經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上改善我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)不公平的重要途徑。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展關(guān)系到我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它要求政府在發(fā)展工業(yè)、發(fā)展城市的同時，加大對農(nóng)村的重視，矯正政府的城市偏向性。

(二)縮小城鄉(xiāng)收入差距

縮小城鄉(xiāng)收入差距不僅是構(gòu)建社會主義和諧社會的迫切需要，也是促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)公平的重要著力點(diǎn)。城鄉(xiāng)收入差距不僅影響衛(wèi)生資源的配置， 而且對衛(wèi)生服務(wù)的享受也具有重要的影響。縮小城鄉(xiāng)收入差距，不是將城鎮(zhèn)居民的收入轉(zhuǎn)移到農(nóng)村，而是在經(jīng)濟(jì)發(fā)展過程中，讓農(nóng)民也能夠更多地分享發(fā)展帶來的成果。

(三)加大政府財政投入

雖然政府對公共衛(wèi)生服務(wù)資金投入的絕對值不斷上升，但是政府支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于世界先進(jìn)水平。此外，相對于衛(wèi)生總費(fèi)用、財政總支出，以及GDP的年增長率，政府對公共衛(wèi)生服務(wù)的投入比例的增長要低得多。捉襟見肘的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)難以實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度的公平性。同時，由于我國分級的財政政策使得財政對農(nóng)村的投入較少，加大政府投入可以從源頭上增加對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼，促進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的公平。

注釋：

①World Health Organization. Equity in Health and Health care, a WHO/SIDA Initiative. WHO , Geneva ,1996.

②陸學(xué)藝.走出“城鄉(xiāng)分支，一國兩策”的困境[A].三農(nóng)論[C].北京：社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2002年版，第235頁.

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