趙新國(guó) 楊春梅 王莉珺 岳玉國(guó) 陳偉良 王素芬 張?jiān)氯A 鄭 旬 鎮(zhèn) 奮 呂英俊 邸軍軍 陳 亦

(武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 嘉興 314000)

近年來(lái)，經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù) (PTA)治療下肢慢性缺血性病變?nèi)〉昧艘欢ㄟM(jìn)展〔1〕，但究竟什么類型的病變適于PTA術(shù)，PTA能否降低截肢率下降截肢平面，PTA成功是否一定能提高患者的生存質(zhì)量，均無(wú)定論。本文擬探討上述相關(guān)問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2010年6月在我院行PTA治療的下肢慢性缺血性病變患者68例，排除肝腎功能不全、亞急性腦出血、消化性潰瘍尚未痊愈、凝血功能障礙及有出血傾向影響抗凝藥物使用者、任何原因影響阿托伐他汀類藥物正常使用者。入選患者行64排螺旋CT血管成像檢查，對(duì)病變血管進(jìn)行確診和評(píng)估以決定手術(shù)策略，并按盧瑟福-貝克分級(jí)量表〔2〕分為跛行組 (30例)和缺血組 (38例)。跛行組，男24例，女6例，年齡51～79〔平均 (62.5±14.7)歲〕，吸煙者24例，共涉及35條下肢48條血管，其中髂動(dòng)脈16條，股動(dòng)脈20條，膝下動(dòng)脈12條，合并高血壓22例，冠心病18例，糖尿病9例，高脂血癥20例，腦梗死2例;缺血組中，男30例，女8例，年齡50～86〔平均 (69.0±16.8)歲〕，吸煙28例，共涉及49條下肢60條血管，其中髂動(dòng)脈17條，股動(dòng)脈23條，膝下動(dòng)脈20條，合并高血壓34例，冠心病20例，糖尿病11例，高脂血癥29例，腦梗死5例，下肢病變類型包括靜息痛21例、潰瘍14例和壞疽3例。兩組性別、年齡、吸煙、是否合并高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、腦梗死及病變血管無(wú)顯著差異 (P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 PTA建立在綜合治療基礎(chǔ)上，包括改變生活方式，戒煙、低脂及豐富維生素、必要時(shí)低鹽及 (或)糖尿病飲食，患高血壓者積極控制血壓，糖尿病患者均使用胰島素控制血糖，冠心病患者必要時(shí)給予硝酸酯類等藥物，皮膚潰瘍患者給予常規(guī)換藥、清創(chuàng)及合理應(yīng)用抗生素，理療用于患肢滲出較多的患者。所有患者入院后均給予阿托伐他汀40 mg/d，拜阿司匹林100 mg/d，PTA前3 d予硫酸氫氯吡格雷 (杭州賽諾菲公司)300 mg/d，術(shù)后75 mg/d至少服用6個(gè)月，術(shù)后7 d內(nèi)同時(shí)給予低分子肝素鈉 (杭州賽諾菲公司)0.4 ml，皮下注射，每12 h 1次。

1.2.2 PTA策略 根據(jù)64排CT檢查結(jié)果選擇恰當(dāng)穿刺點(diǎn)，常選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺“翻山”、同側(cè)股動(dòng)脈穿刺逆行及同側(cè)股動(dòng)脈穿刺順行途徑，穿刺成功后肝素化，并行動(dòng)脈造影，造影劑一般被含硝酸甘油 (1 μg/ml)的生理鹽水1∶1稀釋，根據(jù)結(jié)果選擇不同軟、硬度的導(dǎo)絲和不同直徑的球囊，當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段困難時(shí)，間或采用多角度投照、“線路圖”或“逆行導(dǎo)絲”技術(shù)〔3〕，目標(biāo)血管直徑是選擇球囊的依據(jù)，范圍4～8 mm等不同直徑的球囊，原則從小到大、寧小勿大，壓力擴(kuò)張?jiān)?～12 atm，原則由低到高，寧低勿高，每次擴(kuò)張時(shí)間約1～5 min不等。股淺動(dòng)脈下段、腘及膝以下動(dòng)脈以球囊擴(kuò)張為主，原則上不置入支架，髂及股淺中、上段動(dòng)脈置入支架原則由遠(yuǎn)到近，采用自膨式金屬裸支架，盡量避開關(guān)節(jié)處，支架長(zhǎng)度大于閉塞動(dòng)脈1 cm以上，支架置入后仍有狹窄(＞20%)，球囊再次擴(kuò)張。雙側(cè)病變一般分次治療。

1.2.3 生存質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36) SF-36健康調(diào)查量表主要包括8個(gè)與被調(diào)查者生存質(zhì)量相關(guān)的維度：生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛 (BP)、總體健康 (GH)、活力 (VT)、社會(huì)功能 (SF)、情感職能 (RE)和精神健康(MH)。每個(gè)維度含2～10個(gè)問(wèn)題，共35題，每個(gè)問(wèn)題根據(jù)其代表的功能損害嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)權(quán)重得分，并將各維度得分轉(zhuǎn)換成百分制標(biāo)準(zhǔn)積分，標(biāo)準(zhǔn)積分 (分) =(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低分) ×100〔4〕。

1.2.4 參數(shù)及獲得 患者入院后除登記其一般情況 (包括年齡、性別、是否吸煙或合并冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂等慢性病)外，完成胸片、心電圖、生化常規(guī)等檢查，并根據(jù)64排CT動(dòng)脈成像檢查，明確血管病變部位、程度及類型。分別于入院后、出院前1 d及出院后6個(gè)月隨訪時(shí)測(cè)量踝肱指數(shù) (ABI)，每次均測(cè)量三次取其均值，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下患者獨(dú)立完成SF-36量表填寫，對(duì)文化程度較低不能理解者，征得其同意后醫(yī)務(wù)人員代替填寫。疼痛緩解是指由靜息痛到間歇跛行，或間歇跛行路程耐受明顯增加 (5 min步行試驗(yàn))，或疼痛完全消失，反之亦然。截肢是指踝部以上截肢。

1.2.5 隨訪、措施及終點(diǎn) 專人每月隨訪1次，采取電話或門診隨訪，隨訪共6個(gè)月。癥狀加重者，根據(jù)病情結(jié)合其意愿決定是否采取再次介入治療，再次介入治療如病情緩解或雖有踝以下截肢，但能痊愈仍歸入病情緩解范疇。接受第二次介入治療者參數(shù)統(tǒng)計(jì)改為后者，隨訪日期重新開始，對(duì)同一目標(biāo)血管不實(shí)施第三次介入治療?；颊咚劳龌蝓滓陨辖刂珵殡S訪終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PTA及隨訪結(jié)果 跛行組失訪1例排除在研究之外，初次PTA成功率及總成功率高于缺血組 (P＜0.05)。跛行組的患者出院前1 d及出院后6個(gè)月ABI及疼痛緩解率明顯高于缺血組 (P＜0.05)。出院前1 d及出院后6個(gè)月，跛行組無(wú)死亡和截肢患者;缺血組住院期間因拒絕截肢死亡1例，1條下肢因感染持續(xù)惡化，1條因首次介入后仍有肢體末端壞死征象而患者不愿行第二次介入治療被實(shí)施截肢術(shù);術(shù)后6個(gè)月缺血組5條 (10.2%)下肢截肢，2例 (5.3%)死亡，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 SF-36量表維度及隨訪結(jié)果 跛行組出院前1 d及出院后6個(gè)月SF-36量表中的8個(gè)維度均較術(shù)前高 (P＜0.05)，但在出院前1 d及出院后6個(gè)月間無(wú)顯著差異 (P＞0.05);缺血組在出院前1 d僅PF、BP及VT等維度較術(shù)前高 (P＜0.05)，出院后6個(gè)月高于術(shù)前的維度只有BP和VT(P＜0.05)，且維度在出院前1 d至出院后6個(gè)月間有下降趨勢(shì)，但未發(fā)現(xiàn)顯著差異 (P＞0.05)。組間比較術(shù)前BP及SF在兩組間存在顯著差異 (P＜0.05)，出院前1 d除RE及MH外的其他維度在兩組間存在顯著差異 (P＜0.05)，出院后6個(gè)月除GH、RE及MH外的維度在兩組間存在顯著差異 (P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組PTA及隨訪結(jié)果比較〔n(%)〕

表2 術(shù)前、術(shù)后SF-36量表維度比較(s)

表2 術(shù)前、術(shù)后SF-36量表維度比較(s)

與術(shù)前比較：1)P＜0.05

組別 n術(shù)前PF RP BP GH VT SF RE MH跛行組 30 27.4±13.1 29.9±15.1 33.8±18.6 43.2±19.4 38.7±18.0 39.8±19.3 37.8±17.7 39.5±18.7缺血組 38 22.6±12.9 27.8±13.5 25.3±15.9 39.6±17.5 34.8±16.2 30.9±15.7 33.9±15.2 37.3±17.8組別 n 出院1 d PF RP BP GH VT SF RE MH跛行組 30 38.7±15.81) 39.6±19.51) 48.3±21.71) 57.6±26.81) 53.5±25.21) 49.5±22.41) 44.8±21.21) 51.0±23.91)缺血組 38 30.1±17.31) 30.5±15.4 37.4±18.01) 44.9±22.1 42.2±19.81) 35.6±17.5 38.7±18.2 42.2±20.6組別 n 出院后6個(gè)月PF RP BP GH VT SF RE MH跛行組 30 39.3±19.01) 42.7±20.81) 47.3±15.91) 48.7±19.31) 50.9±20.81) 52.7±23.31) 43.5±18.81) 48.7±20.61)缺血組 38 27.7±13.8 29.4±16.3 35.8±18.51) 41.0±18.9 40.8±18.21)33.5±17.4 36.0±15.6 41.2±18.8

3 討論

Feiring等〔5〕在下肢嚴(yán)重慢性缺血病變的狹窄或閉塞的膝下血管中置入藥物洗脫支架，3年截肢率僅為6%，未截肢生存率為68%，但考慮到膝下動(dòng)脈解剖因素及支架易被壓縮變形、斷裂等，國(guó)內(nèi)在此置入支架一直倍受爭(zhēng)議。筆者的策略是在髂及股淺中、上段動(dòng)脈置入支架，其下以小球囊低壓擴(kuò)張為主，建立血流通路，增加下肢灌注壓，緩解疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，減少截肢，提高生存質(zhì)量。

PTA對(duì)不同程度下肢慢性缺血性病變的效果不同，跛行組完全血運(yùn)重建的成功率明顯高于缺血組對(duì)缺血組患者而言不是血運(yùn)重建成功就能緩解疼痛，愈合潰瘍，杜絕截肢。分析原因可能為，患者疼痛潰瘍的地方一定是缺血最嚴(yán)重部位，下肢缺血病變往往存在多支血管狹窄或閉塞，開通的血管不一定供應(yīng)病變部位，或向其建立有效交通支，或者病變部位存在微小血管閉塞，因而不能有效改善血供。Kalbaugh等〔6〕認(rèn)為，術(shù)前病變的程度非常重要的作用因子。病變程度不同的患者一起比較可能會(huì)受到質(zhì)疑，但當(dāng)探討某手術(shù)應(yīng)用于不同程度病變的療效時(shí)，也許是必要的。

生存質(zhì)量越來(lái)越被認(rèn)為是一種評(píng)估健康的合適方法，SF-36量表作為一種普適性的生存質(zhì)量評(píng)定工具，已被廣泛用于評(píng)價(jià)人群健康狀況及臨床療法的選擇，具有較好的信度、效度和適用性，Izquierdo-Porrera等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)SF-36量表維度與間歇跛行老年患者癥狀改善及生存質(zhì)量的提高有較好的相關(guān)度。Kalbaugh等〔6〕認(rèn)為PTA能較好地改善跛行患者的生存質(zhì)量，但對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血患者卻不盡然。分析其原因，除病變嚴(yán)重程度及狹窄和閉塞動(dòng)脈特點(diǎn)不同造成兩者之間PTA血運(yùn)重建成功率的差異外，更可能有綜合因素的影響，生存質(zhì)量的改善既包括疼痛的緩解，潰瘍的好轉(zhuǎn)，救肢的成功，也應(yīng)當(dāng)包括患者對(duì)疾患痊愈的期盼，社會(huì)的認(rèn)知，甚至經(jīng)濟(jì)的因素。當(dāng)治療告一段落，而患者仍有某種程度的不適或障礙時(shí)，對(duì)患者的影響可能是不可忽視的?？傊瑹o(wú)論從血運(yùn)重建的成功率還是從生存質(zhì)量的改善來(lái)講，PTA對(duì)于跛行的患者都是值得推薦的，但對(duì)于盧瑟福分級(jí)在4、5、6級(jí)的患者，PTA似乎仍有一定缺憾，是選擇藥物洗脫支架，還是選擇旁路手術(shù)，亦或雜交手術(shù)，仍待進(jìn)一步研究。

1 Mazari FA，Gulati S，Rahman MN，et al.Early outcomes from a randomized，controlled trial of supervised exercise，angioplasty，and combined therapy in intermittent claudication〔J〕.Ann Vasc Surg，2010;24(1)：69-79.

2 Rutherford RB，Baker JD，Ernst C，et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia：revised version〔J〕.J Vasc Surg，1997;26(3)：517-38.

3 Manzi M，F(xiàn)usaro M，Ceccacci T，et al.Clinical results of below-the knee intervention using pedal-plantar loop technique for the revascularization of foot arteries〔J〕.J Cardiovasc Surg(Torino)，2009;50(3)：331-7.

4 Moriel G.Quality of life in patients with severe and stable coronary atherosclerotic disease〔J〕.Arq Bras Cardiol，2010;95(6)：691-7.

5 Feiring AJ，Krahn M，Nelson L，et al.Preventing leg amputations critical limb ischemia with below-the-knee drug-eluting stents：the PaRADISE(PReventing Amputations using Drug leuting St Ents)trial〔J〕.J Am Coll Cardiol，2010;55(15)：1580-9.

6 Kalbaugh CA，Taylor SM，Blackhurst DW，et al.One-year prospective quality-of-life outcomes in patients treated with angioplasty for symptomatic peripheral arterial disease〔J〕.J Vasc Surg，2006;44(2)：296-302.

7 Izquierdo-Porrera AM，Gardner AW，Bradham DD，et al.Relationship between objective measures of peripheral arterial disease severity to self-reported quality of life in older adults with intermittent claudication〔J〕.J Vasc Surg，2005;41(4)：625-30.