陳永華，吳恩福，王宏清

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325000）

脾臟原發(fā)性腫瘤臨床上非常少見，而原發(fā)惡性腫瘤更是罕見[1]。我們收集本院2005-2011年間39例脾臟原發(fā)腫瘤患者的資料，分析總結(jié)其CT影像學(xué)特點(diǎn)，以期提高CT對(duì)脾臟原發(fā)腫瘤的診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 39例患者中，男14例，女25例，年齡18～86歲，平均49歲。原發(fā)良性腫瘤31例，其中錯(cuò)構(gòu)瘤3例，淋巴管瘤5例，血管淋巴管瘤1例，血管瘤12例，炎性肌纖維母細(xì)胞瘤3例，表皮樣囊腫4例，單純囊腫3例，7例有上腹部輕微不適，余為體檢偶然發(fā)現(xiàn)。原發(fā)惡性腫瘤8例，其中淋巴瘤7例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，臨床癥狀較重，7例有上腹部疼痛，3例體質(zhì)量減輕，2例伴有發(fā)熱，1例伴有腹水。

1.2 檢查方法 GE公司16層CT行螺旋掃描，平掃120 kV，層厚5 mm，螺距1.375，管電流根據(jù)患者體質(zhì)量適當(dāng)調(diào)整。增強(qiáng)采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注射歐乃派克80～90 mL，速率為2.5 mL/s，分別于25～30 s、50～60 s、100～120 s行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。

1.3 CT分析 對(duì)病灶的數(shù)目、邊界、形態(tài)、密度、強(qiáng)化程度、脾門區(qū)淋巴結(jié)有無腫大（＞1 cm為陽性）和鈣化等表現(xiàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組39例中只行CT平掃的錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤各1例，余36例均行平掃和增強(qiáng)檢查。單純囊腫3例，邊清囊狀低密度灶，無強(qiáng)化。表皮樣囊腫4例，平掃呈均勻低或高密度各1例，均無強(qiáng)化，余2例呈不規(guī)則多房狀囊腫，其內(nèi)密度不均伴絮狀稍高密度，分隔及部分囊壁強(qiáng)化（見圖1）。淋巴管瘤5例，均示囊性密度，2例輕微不均勻強(qiáng)化，多發(fā)及多房狀病灶各1例，分隔部分強(qiáng)化，囊壁伴有點(diǎn)狀、短線狀鈣化2例，伴脾臟破裂1例。血管瘤12例，平掃呈低或等密度，2例囊性密度無明顯強(qiáng)化，7例呈延遲填充式或斑片狀不同程度強(qiáng)化，但均呈相對(duì)低密度（見圖2），2例呈等密度的巨大占位，伴小片狀低密度區(qū)，不均勻明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)有顯著強(qiáng)化血管影，其中1例與左肝部分分界欠清，見左肝動(dòng)脈分支進(jìn)入病灶（見圖3）。血管淋巴管瘤1例，示不規(guī)則囊性病灶，其內(nèi)部分條絮狀輕微強(qiáng)化。3例錯(cuò)構(gòu)瘤都單發(fā)，1例為低密度伴少許稍高密度索條影，另2例呈等密度，增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，中心伴小片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)，靜脈期及延遲期呈相對(duì)等密度（見圖4）。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤3例，呈等或低密度，增強(qiáng)后輕中度持續(xù)強(qiáng)化或逐漸強(qiáng)化但均呈相對(duì)低密度影，邊界清；1例中央見壞死，1例多發(fā)小鈣化。原發(fā)淋巴瘤7例，彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)4例，單發(fā)結(jié)節(jié)3例，平掃呈不均勻等低密度，邊界均不清，增強(qiáng)后不均勻輕度強(qiáng)化伴邊界顯示尚清，伴脾門區(qū)及腹膜后區(qū)淋巴結(jié)腫大4例，伴腹水1例（見圖5）。脾臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，呈等、低混雜密度，浸潤性生長，病灶內(nèi)及邊緣散在多發(fā)小結(jié)節(jié)、短條狀鈣化（見圖6）。

圖1 表皮樣囊腫呈多房狀囊腫，其內(nèi)密度稍不均伴絮狀稍高密度，分隔及部分囊壁強(qiáng)化，CA199明顯增高

圖2 典型血管瘤，平掃呈類圓形低密度灶,增強(qiáng)延遲期周邊斑片狀不同程度強(qiáng)化，但均呈相對(duì)低密度

圖3 血管瘤，CT平掃示等密度巨大占位，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)有豐富的顯著強(qiáng)化血管影，與左肝分界部分欠清，見左肝動(dòng)脈分支進(jìn)入病灶

圖4 錯(cuò)構(gòu)瘤平掃呈等密度，增強(qiáng)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，邊清

圖5 原發(fā)淋巴瘤，脾明顯腫大，平掃呈彌漫的低密度灶，邊界模糊，增強(qiáng)后呈相對(duì)低密度，伴脾門區(qū)淋巴結(jié)腫大（黑色箭頭示）

圖6 惡性纖維組織細(xì)胞瘤，呈等、低混雜密度，邊界不清，病灶內(nèi)及邊緣散在多發(fā)小結(jié)節(jié)、短條狀鈣化

3 討論

脾臟原發(fā)性腫瘤非常少見，根據(jù)CT圖像表現(xiàn)可以分為囊性為主型和實(shí)性為主型腫瘤，結(jié)合CT增強(qiáng)及臨床癥狀可提高鑒別診斷的準(zhǔn)確性[1]。除1例血管瘤伴不典型血管內(nèi)皮增生誤診為惡性腫瘤外，本組39例原發(fā)腫瘤的良惡性診斷正確率達(dá)97%（38/39）。

3.1 囊性為主型原發(fā)腫瘤 脾臟囊性為主型腫瘤包括真性囊腫、假性囊腫、淋巴管瘤及部分血管瘤等，多為良性腫瘤。假性囊腫通常有腹部外傷、急性胰腺炎等病史。本組原發(fā)囊性為主型腫瘤共15例，均為良性腫瘤，通常無癥狀或輕微腹部不適，如果占位明顯或伴囊內(nèi)出血、感染時(shí)左上腹可觸及腫塊或疼痛[2]。真性囊腫CT表現(xiàn)為邊清、囊壁光整伴張力，囊內(nèi)無強(qiáng)化。表皮樣囊腫CT表現(xiàn)為單發(fā)或多房狀囊性灶，密度依據(jù)囊腫內(nèi)容物成分及濃度的不同而有所差異，以低、混雜密度常見，部分壁及分隔可強(qiáng)化，囊壁及病灶內(nèi)亦可有鈣化。本組1例表現(xiàn)為均勻高密度，病理示濃稠的分層角蛋白及上皮碎屑、膽固醇結(jié)晶組成。內(nèi)襯鱗狀上皮細(xì)胞的表皮樣囊腫可引起血清CA199、CA125的升高[1]，本組有3例患者術(shù)前測(cè)血清CA199升高，有鑒別意義。CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)囊性密度，邊界清楚而不光整，或伴有壁點(diǎn)狀或短線狀鈣化，增強(qiáng)后無強(qiáng)化或輕微不均勻強(qiáng)化，應(yīng)首先考慮淋巴管瘤。部分不典型血管瘤表現(xiàn)類似囊性淋巴管瘤，無明顯強(qiáng)化，本組有2例。

3.2 實(shí)性為主型原發(fā)腫瘤 脾臟實(shí)性為主型原發(fā)腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤。前者血管瘤最常見，其他有錯(cuò)夠瘤、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤等；后者最常見的是淋巴瘤，除此之外還有血管肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等[1，3]。

3.2.1 良性實(shí)性腫瘤：邊清的實(shí)性病灶常為良性腫瘤，其中血管瘤發(fā)病率最高。CT平掃呈單發(fā)或多發(fā)類圓形等、低密度，或伴點(diǎn)狀或弧線狀鈣化，病灶內(nèi)偶見壞死后囊性區(qū)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化的首先考慮血管瘤，其次為錯(cuò)構(gòu)瘤。脾錯(cuò)構(gòu)瘤可伴微小鈣化，而爆米花樣的鈣化則強(qiáng)烈提示錯(cuò)構(gòu)瘤，汪建華等[4]曾報(bào)道1例明顯爆米花樣鈣化的錯(cuò)構(gòu)瘤。脾錯(cuò)構(gòu)瘤為富血供腫瘤，動(dòng)脈期的均勻明顯強(qiáng)化對(duì)鑒別血管瘤有重要作用[1，5]。脾血管瘤與肝血管瘤的表現(xiàn)差異大，少見有周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化伴延遲填充強(qiáng)化，而延遲期病灶內(nèi)分散的斑片狀強(qiáng)化則較有特征也最常見[1，5]。本組11例中有7例血管瘤表現(xiàn)為該型。另2例血管瘤平掃呈等密度占位，增強(qiáng)后不均勻明顯強(qiáng)化并持續(xù)強(qiáng)化，灶內(nèi)可伴散在小片狀低密度無強(qiáng)化區(qū)，其中1例與左肝分界欠清并伴有左肝動(dòng)脈分支的供血，誤診為惡性腫瘤，國內(nèi)文獻(xiàn)鮮見報(bào)道，病理診斷為海綿狀血管瘤伴血管內(nèi)皮不典型增生。血管淋巴管瘤同時(shí)具有血管瘤和淋巴管瘤成分，平掃、增強(qiáng)表現(xiàn)亦與兩者相似。炎性肌纖維母細(xì)胞瘤更是罕見，CT呈等或低密度，增強(qiáng)后輕中度持續(xù)強(qiáng)化或逐漸強(qiáng)化，邊界清，病灶內(nèi)亦可伴有壞死或鈣化[1，3]，容易誤診為其他良性實(shí)性為主型腫瘤。

3.2.2 惡性實(shí)性腫瘤：CT表現(xiàn)為邊界不清伴不均勻強(qiáng)化的實(shí)性病灶，或伴壞死、出血，臨床癥狀較重常有腹痛、發(fā)熱、消瘦或脾亢等，首先考慮為惡性腫瘤，其中淋巴瘤發(fā)病率最高，其次為血管肉瘤[1-3]。淋巴瘤CT表現(xiàn)分為均勻彌漫型、粟粒結(jié)節(jié)型及多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊型，大的腫塊易壞死，不均勻輕度強(qiáng)化或無強(qiáng)化，常伴脾門淋巴結(jié)腫大[1]。脾原發(fā)血管肉瘤與脾臟淋巴瘤的表現(xiàn)相似，但較易發(fā)生瘤內(nèi)出血、肝轉(zhuǎn)移等，病灶外周部分強(qiáng)化較明顯[6]。脾惡性纖維組織細(xì)胞瘤罕見，本組1例呈等、低混雜密度，浸潤性生長，病灶內(nèi)及邊緣散在多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、條狀鈣化。

3.3 其他脾臟占位的鑒別診斷 脾繼發(fā)淋巴瘤多伴有外周其他部位腫大淋巴結(jié)、淋巴瘤的全身癥狀及骨髓象的改變。轉(zhuǎn)移瘤多見廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤，如乳腺癌、肺癌等，輕度環(huán)形強(qiáng)化或無強(qiáng)化，周圍可有低密度水腫帶，類似牛眼征[2]。脾臟結(jié)核多數(shù)伴結(jié)核毒血癥狀及其他臟器結(jié)核（如肺結(jié)核病史），彌漫性低密度灶，直徑多在20 mm以內(nèi)，多伴有后腹膜、肝門區(qū)等淋巴結(jié)腫大、鈣化或周邊環(huán)狀強(qiáng)化[7]。

綜上所述，脾臟原發(fā)性腫瘤的CT平掃表現(xiàn)，如果結(jié)合臨床表現(xiàn)及病灶的增強(qiáng)形式，對(duì)脾臟原發(fā)性腫瘤的良惡性的鑒別及術(shù)前定性診斷有較高的價(jià)值，并能指導(dǎo)對(duì)脾臟原發(fā)性腫瘤進(jìn)行合理治療。

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