陳磊，陳丹，祝卿，金秀玲，林麗娜

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 麻醉科， 浙江 溫州 325000）

宮腔鏡（hysteroscopy）及其介導(dǎo)下的各種操作，簡(jiǎn)單、安全、快速、有效，現(xiàn)已作為門診手術(shù)而被廣泛使用[1]。但宮腔鏡手術(shù)的廣泛使用受疼痛和患者耐受性的限制，所以需要麻醉的協(xié)助[2]。丙泊酚（propofol）是宮腔鏡手術(shù)時(shí)最常用的靜脈全麻藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較弱，常需聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼（sufentanil）等阿片類鎮(zhèn)痛藥。右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一種新型的腎上腺素α2受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對(duì)心肺作用輕微[3]。有研究[4]認(rèn)為術(shù)前單次靜脈泵注Dex可減少患者意識(shí)消失時(shí)丙泊酚的需要量，同時(shí)減少阿片類藥物的用量和阿片類藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[5]?，F(xiàn)將Dex復(fù)合丙泊酚和舒芬太尼用于宮腔鏡手術(shù)，觀察其有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至9月就診于溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院的ASA I級(jí)門診宮腔鏡手術(shù)患者60例，年齡20～59歲，平均（37±8）歲，體質(zhì)量43～76 kg，平均（52±7）kg，手術(shù)時(shí)間12～35 min，平均（15.8±1.7）min。其中子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)33例，宮腔粘連分解術(shù)12例，子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)8例，輸卵管插管通液術(shù)3例，其他4例。采用雙盲隨機(jī)對(duì)照的方法分為三組：Dex 0.2μg/kg組（D1組）、0.3μg/kg組（D2組）及0.9%氯化鈉溶液對(duì)照組（C組），每組均為20例，三組患者的年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間的比較（n=20±s)

表1 三組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間的比較（n=20±s)

組別C組D1組D2組年齡（歲）36±7 38±7 35±8體質(zhì)量（kg）51±7 52±7 50±7手術(shù)時(shí)間（min）15.7±1.5 16.3±1.9 15.3±1.3

1.2 方法 患者于術(shù)前禁食、禁飲8 h，入手術(shù)室后，開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，取俯臥位，頭向右側(cè)。D1、D2組靜脈注射Dex（推注時(shí)間10 s），C組注射0.9%氯化鈉溶液后5 min，三組患者靜注舒芬太尼（0.1μg/kg）并靶控輸注丙泊酚（血漿靶濃度3.0μg/mL）直至手術(shù)結(jié)束。待睫毛反射消失后開(kāi)始手術(shù)，術(shù)中如有體動(dòng)給以單次注射丙泊酚20 mg。監(jiān)測(cè)氧飽和度（SpO2）、心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）至蘇醒。術(shù)中HR＜50次/min即靜脈注射阿托品0.25 mg，術(shù)間常規(guī)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，若SpO2＜90%，視為呼吸抑制，行面罩輔助呼吸，直到SpO2恢復(fù)至100%。手術(shù)由同組醫(yī)師完成，麻醉均由熟練的高年資醫(yī)師實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉起效時(shí)間（從注射丙泊酚到睫毛反射消失的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停用異丙酚至呼喚姓名可使之睜眼的時(shí)間）、體動(dòng)、呼吸抑制情況，記錄注射Dex前（T0）、靶控異丙酚前（T1）、睫毛反射消失（T2）、擴(kuò)宮頸（T3）、術(shù)中（T4）、停用靶控（T5）、蘇醒時(shí)（T6）各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、SpO2變化。蘇醒后半小時(shí)詢問(wèn)患者滿意度（分為滿意、較滿意和不滿意)、宮縮痛、惡心嘔吐的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)的呼吸循環(huán)功能變化（n=20，±s)

表2 三組患者各時(shí)點(diǎn)的呼吸循環(huán)功能變化（n=20，±s)

與T0比：aP＜0.05，bP＜0.01；與C組比：cP＜0.05，dP＜0.01

時(shí)點(diǎn)SpO2(%)HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 C組99.15±0.88 98.75±2.05 96.05±2.82 97.25±3.02 98.25±1.55 98.65±1.60 98.65±1.53 D1組98.70±1.13 98.70±1.38 96.30±2.30 97.70±2.52 98.40±1.93 98.15±2.21 98.55±1.54 D2組98.95±0.95 98.50±1.50 96.60±2.82 97.15±2.43 98.05±2.50 98.45±1.54 98.45±1.43 C組87.9±12.6 84.6±12.4 72.8±10.9b 72.5±9.5b 71.4±8.1b 76.2±10.4b 72.7±8.6b D1組90.0±12.4 76.4±12.8cb 68.2±8.7b 69.8±9.5b 68.3±10.7b 69.4±9.5cb 72.7±10.8b D2組83.5±11.9 70.1±9.8db 67.4±9.7b 65.7±7.8cb 65.4±8.8cb 66.3±9.5db 68.9±11.5b C組93.8±11.1 96.0±11.1 75.7±6.6b 76.6±6.8b 78.7±9.9b 80.5±12.0b 84.4±10.6a MAP（mmHg）D1組97.3±9.7 92.6±12.7 77.6±10.1b 80.8±10.5b 80.6±12.6b 78.8±12.7b 83.6±11.7b D2組94.4±11.1 95.2±10.3 79.0±8.6b 77.0±9.1b 76.5±9.1b 80.0±9.1b 84.7±9.3a

2 結(jié)果

2.1 三組患者SpO2、HR和MAP的比較 與T0比較，D1、D2組各時(shí)點(diǎn)HR明顯下降（P＜0.01），C組在T2～T6時(shí)點(diǎn)HR明顯下降；與T0比較，三組（除T1外）其余各時(shí)點(diǎn)MAP明顯下降（P＜0.01或P＜0.05）；與C組比較，D1組在T1、T5時(shí)HR下降（P＜0.05），D2組在T1、T3、T4和T5時(shí)HR明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

2.2 三組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間的比較D1、D2組麻醉起效時(shí)間明顯短于C組（P＜0.01），D1、D2組蘇醒時(shí)間比C組要長(zhǎng)（P＜0.05），D1、D2組麻醉起效與蘇醒時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（n=20±s，s）

表3 三組患者麻醉起效時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（n=20±s，s）

與C組比：aP＜0.05，bP＜0.01

組別C組D1組D2組起效時(shí)間200±58 127±48b 123±65b蘇醒時(shí)間210±70 254±60a 261±60a

2.3 術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)及麻醉滿意度的比較術(shù)中體動(dòng)D2比C組少（P＜0.05），三組間呼吸抑制差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D1、D2組宮縮痛發(fā)生率較C組均低（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 三組患者麻醉效果、術(shù)后宮縮痛和不良反應(yīng)比較（n=20）

3 討論

宮腔鏡手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，被廣泛應(yīng)用于婦科宮腔病變的檢查和治療中，但在擴(kuò)張宮頸管和宮內(nèi)操作時(shí)會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的疼痛，部分患者會(huì)發(fā)生迷走神經(jīng)反射，引起惡心、嘔吐、出冷汗、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降，甚至?xí)炟实?，?yán)重時(shí)甚至心臟停搏[6]，因此手術(shù)時(shí)要求麻醉既要迅速起效、鎮(zhèn)痛完善，又要蘇醒及時(shí)、盡可能減少麻醉藥和手術(shù)的不良反應(yīng)，使患者安全、及早離院。丙泊酚作為宮腔鏡手術(shù)時(shí)常用的靜脈全麻藥，具有鎮(zhèn)靜作用完善、半衰期短、蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)，但其鎮(zhèn)痛效果較弱，增加劑量后產(chǎn)生與劑量依賴的呼吸和循環(huán)抑制[7]，因此臨床上為了增強(qiáng)門診宮腔鏡患者的鎮(zhèn)痛效果常聯(lián)合舒芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但該方法也增加了呼吸抑制等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

Dex作為一種高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制血漿兒茶酚胺釋放的作用，且在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過(guò)程中，更少地發(fā)生呼吸抑制[9]。本研究在以丙泊酚和舒芬太尼靜脈復(fù)合麻醉的基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前單次靜脈推注Dex后，D1、D2組HR在T1～T6時(shí)點(diǎn)較T0明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），而C組在T1時(shí)點(diǎn)未出現(xiàn)明顯變化，在T2～T6時(shí)點(diǎn)也明顯下降（P＜0.01或P＜0.05），三組MAP在T1～T6時(shí)點(diǎn)較T0明顯下降，說(shuō)明宮腔鏡手術(shù)前患者在麻醉手術(shù)前處于潛在的緊張狀態(tài)，表現(xiàn)為術(shù)前HR和MAP處于相對(duì)的高值，而麻醉和使用Dex均可減輕患者的緊張情緒，使HR和MAP下降，術(shù)后處在一個(gè)相對(duì)鎮(zhèn)靜的狀態(tài)，且Dex的作用更明顯。有研究發(fā)現(xiàn)Dex對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響，它適于緩慢靜脈輸注，大劑量、快速注射會(huì)先引起α1受體興奮，表現(xiàn)為血壓上升，然后才逐漸出現(xiàn)降壓和降心率的作用[10]。而近年也有報(bào)道稱單次劑量或是高維持劑量Dex（＞0.7μg·kg-1·h-1）的使用有增加心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但兩者的風(fēng)險(xiǎn)并不具特殊相關(guān)性[11]，因注射Dex的初始反應(yīng)是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動(dòng)過(guò)緩，而低血壓則是其抑制了交感神經(jīng)而使迷走神經(jīng)相對(duì)增強(qiáng)所導(dǎo)致血管舒張[12]。本研究中尚未觀察到低血壓和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生，全組均無(wú)需要注射阿托品的病例，這與我們選擇了小劑量的Dex相關(guān)。同時(shí)Dex通過(guò)作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向腦的傳導(dǎo)或抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[13]。既維持了圍手術(shù)期患者的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，又增強(qiáng)了麻醉效能，使麻醉起效時(shí)間明顯縮短、術(shù)中患者體動(dòng)發(fā)生率減少且不增加其他不良反應(yīng)，尤以D2組為佳。我們的研究也發(fā)現(xiàn)，D1、D2組術(shù)后宮縮痛明顯少于對(duì)照組，說(shuō)明Dex具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，與Chan等[14]的報(bào)道一樣。與單純應(yīng)用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼相比，本研究單次小劑量注射Dex對(duì)自主呼吸影響甚微，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Lang等[15]的研究結(jié)果相仿。而本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)D1、D2組與對(duì)照組相比，麻醉起效時(shí)間縮短，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，可能是Dex增強(qiáng)了麻醉效能的結(jié)果，因此蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)并無(wú)臨床實(shí)際意義。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前單次靜注小劑量Dex可較好地緩解術(shù)前緊張情緒，穩(wěn)定圍術(shù)期循環(huán)功能，減少術(shù)后宮縮痛的發(fā)生，并加快麻醉起效時(shí)間，其中以0.3μg/kg的Dex作為術(shù)前輔助用藥更佳。

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