王利宏，蔣恒，單軍標(biāo)，徐國紅，葛興龍

（東陽市人民醫(yī)院 骨科，浙江 金華 322100）

堅強(qiáng)內(nèi)固定和早期活動作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療已得到普遍認(rèn)可，為了適應(yīng)老年患者不能耐受較長手術(shù)時間的需要，微創(chuàng)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[1]。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system，LISS）在設(shè)計之初用于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端粉碎性骨折的治療，由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松情況，而LISS依靠螺釘-接骨板組合鎖定的成角穩(wěn)定性恰好能夠達(dá)到良好的穩(wěn)定性固定，被學(xué)者成功地應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[2]。我們回顧性分析2008年1月至2010年12月在本院骨關(guān)節(jié)外科治療的隨訪資料完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折97例，分析比較倒置股骨遠(yuǎn)端LISS與動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療且隨訪資料完整的股骨轉(zhuǎn)子間骨折97例，其中男52例，女45例，年齡36～92歲，平均（74.03±4.31）歲。按Evans分類：I型16例，II型19例，III型35例，IV型27例。其中采用倒置股骨遠(yuǎn)端LISS治療41例，DHS治療56例。隨訪時間4～28個月，平均12個月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：所有接受內(nèi)固定治療的患者均經(jīng)術(shù)前評估、麻醉科會診，無絕對手術(shù)禁忌證，同時征得患者本人同意?；颊呤中g(shù)均在骨折復(fù)位床上，C型臂X線機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行。DHS內(nèi)固定手術(shù)操作參見《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》第11版。倒置股骨遠(yuǎn)端LISS內(nèi)固定治療操作方法如下：取股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)向下約8 cm直切口，切開闊筋膜和股外側(cè)肌，顯露大轉(zhuǎn)子，選擇合適長度的對側(cè)股骨遠(yuǎn)端LISS接骨板，倒置經(jīng)肌肉下骨膜外間隙向遠(yuǎn)端插入，骨折復(fù)位，持骨鉗臨時固定，透視見骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定及導(dǎo)針位置理想后，擰入近端鎖定螺釘，遠(yuǎn)端選擇性切口，經(jīng)導(dǎo)向器擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘固定[2]。對Evans分類III型、IV型骨折合并有股骨大轉(zhuǎn)子骨折或小轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)骨折不穩(wěn)的患者，可選擇性加用空心拉力螺釘、皮質(zhì)骨螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定（見圖1-2）。術(shù)后門診復(fù)查隨訪。

圖1 DHS加用空心拉力螺釘固定治療EvansIV型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖2 倒置股骨遠(yuǎn)端LISS加用皮質(zhì)骨螺釘固定治療EvansIV型股骨轉(zhuǎn)子間骨折

1.2.2 分組：Evans分類穩(wěn)定型（I～I(xiàn)I型）、III型、IV型骨折患者根據(jù)所接受的手術(shù)方法分為DHS組和LISS組。各分型內(nèi)，兩組間患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病條件等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2.3 觀察指標(biāo)：比較兩種手術(shù)方法治療骨折愈合時間、畸形愈合的發(fā)生率、手術(shù)持續(xù)時間及出血量的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料樣本率的比較采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 所有患者在住院期間均無致死性并發(fā)癥發(fā)生，住院期間無死亡病例。術(shù)后有9例患者發(fā)生術(shù)后精神障礙，主要表現(xiàn)為定向功能障礙、睡眠障礙、淡漠或狂躁，經(jīng)治療，2周內(nèi)癥狀消失。經(jīng)抗凝預(yù)防治療后，仍有3例患者發(fā)生術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，但無肺栓塞相關(guān)的臨床表現(xiàn)。倒置股骨遠(yuǎn)端LISS治療組中發(fā)生術(shù)后髖內(nèi)翻畸形4例，DHS治療組中發(fā)生1例。所有患者隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有鋼板螺釘斷裂、螺釘切割進(jìn)入髖關(guān)節(jié)內(nèi)等情況發(fā)生。

2.2 Evans分類I～I(xiàn)I型股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種治療方法比較，骨折愈合時間、手術(shù)持續(xù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），出血量LISS組明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。III型和IV型骨折，LISS組骨折愈合時間均長于DHS組，但手術(shù)時間均短于DHS組，出血量亦均少于DHS組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。對于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，骨折畸形愈合發(fā)生率兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 倒置股骨遠(yuǎn)端LISS與DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較（±s）

表1 倒置股骨遠(yuǎn)端LISS與DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較（±s）

與同一分型內(nèi)DHS組比：aP<0.05

Evans分類I～I(xiàn)I型III型IV型組別DHS組LISS組DHS組LISS組DHS組LISS組例數(shù)20 15 21 14 15 12骨折愈合時間（d）61.83±2.05 62.67±2.37 57.52±1.91 96.12±4.21a 60.35±3.13 77.38±2.87a手術(shù)持續(xù)時間（min）50.26±2.15 52.06±2.46 63.16±2.02 53.72±1.92a 93.00±3.20 75.92±3.36a出血量（mL）192.14±8.10 131.23±9.35a 454.87±19.10 279.67±18.14a 532.76±17.18 399.03±16.08a畸形愈合例數(shù)（%）0（0）0（0）0（0）1（7.1）1（6.7）3（25.0）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年患者，由于患者往往合并有不同程度的基礎(chǔ)疾病，保守治療過程中容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。目前，早期手術(shù)治療已被人們廣泛接受，它可使患者早期進(jìn)行功能鍛煉，減少因長期臥床引起的并發(fā)癥，降低致殘及致死率，提高患者的生活質(zhì)量。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法較多，包括外固定架固定[3]、釘板系統(tǒng)內(nèi)固定、髓內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。髓內(nèi)固定具有中心性固定的力學(xué)優(yōu)勢及手術(shù)切口小、失血量少等優(yōu)點(diǎn)，但也存在應(yīng)力集中、股骨干骨折的風(fēng)險[4]。人工關(guān)節(jié)置換作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常規(guī)治療，仍值得商榷，Berend等[5]認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折存在較高的并發(fā)癥和致死率。

DHS是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)典內(nèi)固定方式，它允許骨折近端在固定裝置上沉降或下陷，達(dá)到骨折斷端動態(tài)加壓及自身穩(wěn)定。但對于Evans分類III型、IV型合并有股骨大轉(zhuǎn)子骨折或小轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)骨折不穩(wěn)的患者，由于大轉(zhuǎn)子骨折后失去外側(cè)支撐或小轉(zhuǎn)子骨折內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)缺損，骨折近端在加壓螺釘上過度滑動或加壓應(yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，導(dǎo)致內(nèi)植物上應(yīng)力增大，容易出現(xiàn)螺釘切割，內(nèi)固定疲勞斷裂，此時可選擇加用空心拉力螺釘[6]、松質(zhì)骨螺釘或皮質(zhì)骨螺釘固定，增強(qiáng)內(nèi)固定穩(wěn)定性。對于累及大轉(zhuǎn)子的冠狀位骨折，可以通過前后位松質(zhì)骨螺釘固定。小轉(zhuǎn)子骨折后，可導(dǎo)致內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)缺損，附加的空心拉力螺釘自大轉(zhuǎn)子向股骨頸方向擰入，可以提供張力帶樣的內(nèi)固定作用，減少髖內(nèi)翻發(fā)生的傾向。

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多存在不同程度的骨質(zhì)疏松情況，而LISS依靠螺釘-接骨板組合鎖定的成角穩(wěn)定性恰好能夠達(dá)到良好的穩(wěn)定固定，可應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[2]。只是由于需適應(yīng)股骨前弓的解剖特點(diǎn)，手術(shù)應(yīng)取健側(cè)股骨遠(yuǎn)端LISS倒置應(yīng)用于患側(cè)股骨近端。LISS的鎖定成角穩(wěn)定性能夠克服骨質(zhì)疏松帶來的弊端，降低手術(shù)創(chuàng)傷帶來的損害。我們的研究顯示，對于III型和IV型骨折，與DHS組比較，倒置LISS組手術(shù)持續(xù)時間短，出血量少，但骨折愈合時間延長，這可能與LISS的鎖定機(jī)制喪失了骨折端加壓作用有關(guān)。而且我們推測，與DHS治療組比較，LISS治療組患者髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率可能會較高，部分原因是LISS與股骨近端解剖結(jié)構(gòu)不完全匹配，難以完全達(dá)到骨折解剖復(fù)位，另外的原因是骨質(zhì)疏松患者過早負(fù)重，可能會導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失。但在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，LISS組和DHS組比較，患者髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步的證實(shí)可能需要更大樣本的臨床研究方可得出。

綜上所述，對于Evans分類穩(wěn)定型骨折和身體狀況較好，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，通過輔助內(nèi)固定（如空心拉力螺釘或松質(zhì)骨螺釘）能夠達(dá)到自身穩(wěn)定的III型骨折，DHS內(nèi)固定治療仍然可以作為首選。而對于身體狀況不佳，不能耐受較長時間手術(shù)的患者，或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的III型和IV型骨折，應(yīng)用倒置股骨遠(yuǎn)端LISS治療具有更多的優(yōu)點(diǎn)，可能更為合適。

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