林孝坤，蔡景理，陳肖鳴，劉斌，徐魯白，王繼生，周斌，吳偉軍，張浩川

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.小兒外科；2.微創(chuàng)外科）

兒童急性闌尾炎是小兒外科最常見的急腹癥之一，早期診斷及治療至關(guān)重要。腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于治療兒童急性闌尾炎[1]。然而由于兒童獨(dú)特的生理要求，如何使手術(shù)更微創(chuàng)、更精致、更美容是所有小兒外科醫(yī)生的追求。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)利用臍部這一天然結(jié)構(gòu)，僅有臍部一個(gè)小切口實(shí)現(xiàn)了腹壁“無瘢痕”的美容效果。本研究總結(jié)我院于2009年12月始開展經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療兒童急性闌尾炎，通過對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)，探討經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療兒童急性闌尾炎的安全性及可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年12月至2010年12月間我院經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術(shù)（A組）11例，男4例，女7例，年齡5～14歲，平均（8.6±2.1）歲；發(fā)病時(shí)間4～36 h，平均（12.8±3.2）h；其中急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎4例。同期行傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)（B組）21例，男12例，女9例，年齡4歲～14歲，平均（7.4±1.8）歲；發(fā)病時(shí)間3～42 h，平均（14.5±2.8）h；其中急性單純性闌尾炎12例，急性化膿性闌尾炎9例。兩組患兒臨床表現(xiàn)均有腹痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。體格檢查均有右下腹固定壓痛或伴有反跳痛。所有患兒均行術(shù)前常規(guī)檢查如胸片、心電圖、腹部B超、血常規(guī)、出凝血時(shí)間等。所有切除標(biāo)本術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)病理分型。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前確診急性闌尾炎，排除臨床體征與輔助檢查提示有闌尾穿孔或闌尾膿腫形成的病例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0．05），具有臨床可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組：所有患兒術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿，氣管插管全麻。患兒仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍右緣切口（長約1～1.5 cm），開放置入5 mm Trocar，建立人工氣腹，充氣至10～12 mmHg，置入腹腔鏡，在臍孔觀察孔上緣約3 mm置入5 mm Trocar作為主操作孔，在臍孔觀察孔下緣3 mm處置入3 mm Trocar后拔出Trocar，通過建立的孔道直接置入3 mm無損傷抓鉗，所用器械均為傳統(tǒng)腹腔鏡常用器械。取體位頭低足高15 °，向左傾斜15～30 °。探查腹腔內(nèi)臟器，并沿結(jié)腸帶找到闌尾，顯露闌尾，置入5 mm超聲刀，離斷闌尾系膜血管后，完全游離闌尾至根部，提起闌尾，置入強(qiáng)生圈套器將闌尾根部圈套結(jié)扎，后以超聲刀離斷闌尾，將闌尾裝入標(biāo)本套，自臍部穿刺孔取出闌尾標(biāo)本。查術(shù)野無活動(dòng)性出血。放氣退出器械，縫合臍部戳孔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 B組：術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同A組。取臍右緣切口5 mm切口，開放置入5 mm Trocar，建立人工氣腹，充氣至10～12 mmHg，置入腹腔鏡，主操作孔為右側(cè)腹直肌外側(cè)緣與臍水平線交點(diǎn)5 mm穿刺孔，副操作孔為臍與趾骨聯(lián)合連線中點(diǎn)3 mm穿刺孔。所用器械均為傳統(tǒng)腹腔鏡常用器械。手術(shù)操作同A組。

1.3 觀測指標(biāo) 術(shù)后有無發(fā)生并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時(shí)間及總住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒均順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，均未放置腹腔引流管。術(shù)后恢復(fù)良好，無腹腔出血、傷口感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥發(fā)生。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用等兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見表 1）。

表1 兩組患兒各臨床觀測指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒各臨床觀測指標(biāo)比較（±s）

組別A組B組n 11 21 t P手術(shù)時(shí)間（min）53.7±6.5 48.6±7.1 1.984>0.05術(shù)中出血量（mL）8.7±2.1 7.3±1.9 1.918>0.05術(shù)后住院時(shí)間（d）5.1±1.5 4.2±1.3 1.764>0.05總住院費(fèi)用（元）5674±760 6229±827 1.854>0.05

3 討論

急性闌尾炎是兒童常見急腹癥，6～12歲為發(fā)病高峰，5歲以下幼兒較少見。與成人闌尾炎相比，兒童急性闌尾炎臨床癥狀常不典型，病情發(fā)展較快而且較重，同時(shí)由于闌尾壁薄，可因血運(yùn)障礙而很快穿孔。此外，兒童本身機(jī)體防御能力弱，大網(wǎng)膜發(fā)育不全，局限炎癥病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎和嚴(yán)重的全身中毒癥狀，危及患兒生命，故早期的正確診斷及治療至關(guān)重要。腹腔鏡應(yīng)用于兒童急性闌尾炎，既是一種早期診斷手段，又是一種治療方法。

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展和腹腔鏡器械設(shè)備的研制，很多學(xué)者開始嘗試在完成腹部微創(chuàng)手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)一步減少腹壁瘢痕，甚至實(shí)現(xiàn)腹壁無瘢痕。臍是胚胎時(shí)期的自然孔道，經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)是一種腹壁無瘢痕手術(shù)技術(shù)，該手術(shù)既能夠達(dá)到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械，是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道的外科技術(shù)[2]。

自從1996年Kala等[3]首先報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，1997年Navarra等[4]報(bào)道了世界第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，此后經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外得到了迅速發(fā)展。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善提高，腹腔鏡兒童闌尾切除術(shù)也由最初的三孔[5]發(fā)展至二孔[6]，最終成功實(shí)施單孔[7]手術(shù)。經(jīng)臍單孔腹腔鏡兒童闌尾切除術(shù)，因切口減少使術(shù)后疼痛減輕，恢復(fù)更快，傷口感染發(fā)生的概率明顯降低，同時(shí)創(chuàng)口小而美觀，術(shù)后臍部瘢痕隱蔽，美容效果滿意。然而，常規(guī)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)也存在一些不足之處：兒童腹腔小，本身操作空間相對(duì)較小，在單孔條件下，腹腔鏡和各種器械幾乎平行進(jìn)入腹腔，視野暴露更加困難；其次器械經(jīng)單孔進(jìn)入腹腔，無法在腹腔內(nèi)形成三角關(guān)系，不利于器官的牽拉和顯露，同時(shí)手術(shù)器械容易相互干擾，致使手術(shù)操作難度增加；此外，腹腔外器械相互干擾及氣腹壓力難以維持也是影響操作的重要因素。而特制的單孔腹腔鏡器械如專門設(shè)計(jì)的多通道、可變形穿刺套管，加長的、有角度、可彎曲、直徑細(xì)的攝像鏡頭和專用器械由于其昂貴的價(jià)格也難以推廣。目前國內(nèi)常見的單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)有：右下腹穿刺置入銅絲懸吊經(jīng)臍單孔術(shù)[8]、經(jīng)臍孔闌尾拖出切除術(shù)[9]、縫線懸吊固定法經(jīng)臍單孔術(shù)[10]、免氣腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)單孔闌尾拖出術(shù)[11]等。我們?cè)谔剿鹘?jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的過程中，考慮到主操作孔及腹腔鏡觀察孔進(jìn)出腹腔較多，輔助操作孔進(jìn)出腹腔較少，獨(dú)創(chuàng)了“雙套管三器械”的腹腔鏡單孔技術(shù)即減少一個(gè)輔助操作孔的Trocar，并且保持兩個(gè)Trocar及抓鉗之間不相連，使得手術(shù)時(shí)的操作空間增大，有利于手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行。通過應(yīng)用常規(guī)腹腔鏡器械，成功地克服了單孔手術(shù)過程中出現(xiàn)的漏氣、氣腹壓力不足導(dǎo)致手術(shù)視野暴露困難、腹腔外器械干擾嚴(yán)重影響操作等問題，使得單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度降低。在本研究中，A組11例急性闌尾炎患兒采用經(jīng)臍單孔雙套管三器械方法行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)漏氣、氣腹壓力不足、器械嚴(yán)重“打架”等問題，術(shù)后未出現(xiàn)腹腔出血、傷口感染、闌尾殘端瘺等并發(fā)癥，取得了很好的治療效果，在臨床上完全安全可行。且術(shù)后隨訪2周～3個(gè)月，A組患兒臍部切口愈合良好，未見明顯瘢痕，比B組患兒減少兩個(gè)切口，美容效果更好。

經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術(shù)的順利開展,與常規(guī)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)一樣應(yīng)遵循由易到難逐漸發(fā)展的過程。我們認(rèn)為在最初應(yīng)用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握合適的手術(shù)適應(yīng)證，首先選擇單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎，待技術(shù)熟練后，適應(yīng)證可擴(kuò)大至部分壞疽性闌尾炎及腹膜后闌尾炎。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，只要術(shù)中闌尾根部和系膜顯露清楚，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除手術(shù)難度不比常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術(shù)難度大很多。其禁忌證為闌尾根部壞疽或穿孔、闌尾周圍粘連嚴(yán)重、解剖關(guān)系不清以及闌尾膿腫。我們認(rèn)為在遇到以上情況或手術(shù)操作困難時(shí)為避免嚴(yán)重的副損傷，應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，不能為了追求成功率忽視手術(shù)的安全，避免追求“微創(chuàng)”而導(dǎo)致“巨創(chuàng)”。A組11例患兒嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，均手術(shù)成功，未中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)的腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡闌尾切除術(shù)不需用特殊穿刺裝置及設(shè)備，無需額外費(fèi)用，患兒切口少，創(chuàng)傷小，美容效果好，具有很好的推廣應(yīng)用價(jià)值。我們認(rèn)為，利用普通腹腔鏡器械經(jīng)臍單孔雙套管三器械腹腔鏡手術(shù)是可以安全完成的，但操作較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)困難，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線，有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)生可以在短時(shí)間內(nèi)很好地學(xué)習(xí)掌握該技術(shù)。隨著手術(shù)器械的不斷完善及經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技巧的提高，經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)在小兒外科將有廣闊的應(yīng)用前景。

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