王福軍

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首 416000)

一種可能與惡性心律失常有關(guān)的心電學(xué)新指標(biāo):心電圖aVR征

王福軍

(湘西土家族苗族自治州人民醫(yī)院心內(nèi)科，吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南吉首 416000)

心律失常;aVR征;心電圖

1 心電圖特征

正常心電圖上aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群絕大多數(shù)呈QS型，亦可呈rS、rSr或QR型，但R波高度通常不超過(guò)0.3 mV。在兒童和右室肥大、左前分支傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支阻滯患者，aVR導(dǎo)聯(lián)的R波振幅則可＞0.3 mV。aVR征的心電圖特征:成人在無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及右室肥大的情況下，aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR形態(tài)，R波振幅＞0.3 mV或R/q＞0.7 (圖1)。

圖1 具有aVR征圖形的21歲男性猝死幸存者心電圖

2 發(fā)生機(jī)制

目前，aVR征病理機(jī)制尚未明確。aVR導(dǎo)聯(lián)主要反映心臟右上部如右心室流出道與室間隔基底部的電活動(dòng)，當(dāng)aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR形態(tài)，R波振幅＞0.3 mV或R/q＞0.7時(shí)，表明心室流出道與室間隔基底部的電激動(dòng)延遲，左右心室之間的電活動(dòng)離散性增加，導(dǎo)致2相折返，從而發(fā)生惡性心律失常。

3 臨床意義

aVR征很可能是一種與不明原因暈厥，尤其是惡性心律失常相關(guān)的新的心電學(xué)預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前主要在下列疾病中進(jìn)行了研究。

3.1 在Brugada綜合征中的預(yù)測(cè)價(jià)值

Badai Bigi等［1］對(duì)24例自發(fā)或經(jīng)普魯卡因胺誘發(fā)出至少兩個(gè)右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ⅰ型Brugada波的患者(其中10例有暈厥病史，3例為猝死幸存者)，進(jìn)行了50個(gè)月隨訪，觀察aVR征在預(yù)測(cè)其發(fā)生致命性心律失常中的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪過(guò)程中發(fā)生致命性心律失?；颊叩腶VR導(dǎo)聯(lián)R波振幅(0.35 mV)和R/q比值(1.2)明顯大于未發(fā)生者(0.1 mV，P=0.01;0.2，P=0.02);aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅≥0.3 mV預(yù)測(cè)致命性心律失常的靈敏度和特異性分別為82.7%和85.3%，aVR導(dǎo)聯(lián)R/q比值≥0.75預(yù)測(cè)致命性心律失常的靈敏度和特異性分別為80.9%和83.7%;87%的aVR征陽(yáng)性患者發(fā)生致命性心律失常，而aVR征陰性者僅27%發(fā)生致命性心律失常。Lizotte等［2］亦發(fā)現(xiàn)，易發(fā)生致命性心律失常的SCN5A突變的Brugada綜合征H558R為AA者的aVR征顯著高于不易發(fā)生致命性心律失常的SCN5A突變的Brugada綜合征(H558R為GG者)患者。但也有持反對(duì)意見(jiàn)者，Janttila等［3］對(duì)200例Brugada綜合征進(jìn)行病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)有癥狀者的aVR征并不比無(wú)癥狀患者高。

3.2 在特發(fā)性室顫中的預(yù)測(cè)價(jià)值

國(guó)內(nèi)學(xué)者在法國(guó)完成的一項(xiàng)病例對(duì)照研究表明，aVR征可能與特發(fā)性室顫有關(guān)。該研究入選133例特發(fā)性室顫患者，對(duì)照組為214例年齡、性別和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度均與之相匹配的身體健康的醫(yī)務(wù)人員。結(jié)果顯示，aVR征在前者的檢出率為9.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者(0.85%，P＜0.01)。

3.3 在肥厚性心肌病中的預(yù)測(cè)價(jià)值

Watson等［4］對(duì)18例具有高危因素的肥厚性心肌病患者進(jìn)行程序電刺激，其中8例患者可由多形室速蛻變?yōu)槭翌?A組)，10例未誘發(fā)致命性心律失常(B組)。通過(guò)心電圖比較發(fā)現(xiàn)，A組患者aVR導(dǎo)聯(lián)振幅高于B組(P＜0.01)，推測(cè)aVR征可能是預(yù)測(cè)肥厚性心肌病患者發(fā)生致命性心律失常的指標(biāo)。

3.4 在抗精神病藥物過(guò)量中的預(yù)測(cè)價(jià)值

目前已知抗精神病藥物，尤其是三環(huán)類抗抑郁藥物服用過(guò)量可致暈厥，甚至猝死。其機(jī)制是致命性心律失常的發(fā)生。Liebelt等［5］觀察到79例24小時(shí)內(nèi)服用三環(huán)類抗抑郁藥物中毒的患者中發(fā)生癲癇或致命性心律失常者的心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅(0.44 mV)和R/q比值(1.4)顯著大于未發(fā)生者(0.18 mV，P＜0.001;0.5，P＜0.001)，其預(yù)測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為92%和46%。因此，他們認(rèn)為aVR征是唯一一個(gè)心電圖中能夠預(yù)測(cè)三環(huán)類抗抑郁藥物中毒患者發(fā)生癲癇或致命性心律失常的指標(biāo)。

aVR征與致命性心律失常的關(guān)系已引起學(xué)術(shù)界的關(guān)注，但其確切發(fā)生機(jī)制、人群檢出率和遠(yuǎn)期預(yù)后等問(wèn)題尚未明確，有待進(jìn)一步研究。

［1］Babai Bigi MA，Aslani A，Shahyzad S.aVR sign as a risk factor for life－threateatening arrhythmic events in patients with Brugada syndrome［J］.Heart Rhythm，2007，4(8): 1009－1012.

［2］Lizotte E，Junttila MJ，Dube MP，et al.Genetic modulation of brugada syndrome by a common polymorphism［J］.J Carbiovasc Electrophysiol，2009，23(10):1137－1141.

［3］Junttila MJ，Brugada P，Hong K，et al.Differences in 12－lead electrocardiogram between symptomatic and asymptomatic Brugada syndrome patients［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19(4):380－383.

［4］Watson RM，Schwartz JL，Maron BJ，et al.Inducible polymorphic ventricular tachycardia and ventricular fibrillation in a subgroup of patients with hypertrophic cardiomyopthy at high risk for sudden death［J］.J Am Coll Cardiol，1987，10(4):761－774.

［5］Liebelt EL，F(xiàn)rancis PD，Woolf AD.ECG lead aVR versus QRS interval in predicting seizures and arrhythmias in acute tricyclic antidepressant toxicity［J］.Ann Emerg Med，1995，26(2):195－201.

［6］劉興鵬.aVR征與不明原因暈厥［N］.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2010－10－04.

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1008－0740(2012)02-0102-02