宿星杰,齊艷秀,劉開濱,朱 巖

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科,黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯公安局法醫(yī)鑒定中心,黑龍江佳木斯154002)

OCT觀察白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生與臨床分析

宿星杰1,齊艷秀1,劉開濱2,朱 巖1

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科,黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯公安局法醫(yī)鑒定中心,黑龍江佳木斯154002)

目的:用OCT觀察成功白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生并分析其影響因素。方法:前瞻性分析58例(75只眼)行白內(nèi)障手術(shù)患者,術(shù)前及術(shù)后1、4周行眼科檢查及OCT檢查。手術(shù)方式為白內(nèi)障超聲乳化或小切口囊外摘除。根據(jù)有無全身病史分成A 組:53只眼(無糖尿病及高血壓),B組:16只眼(僅有高血壓),C組:6只眼(既有糖尿病又有高血壓);根據(jù)手術(shù)方式分成Ⅰ組:53只眼(超聲乳化),Ⅱ組:22只眼(囊外摘除)。得出各組白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生率及術(shù)前、術(shù)后中心凹厚度及變化。結(jié)果:白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率為4.00%,臨床明顯可見的黃斑水腫為1.33%。超聲乳化組有2例黃斑水腫(3.77%),囊外摘除組有1例(4.55%);高血壓組有1例(6.25%),無合并癥組有2例(3.77%);各組黃斑水腫的發(fā)生率無顯著性差異 (P＞0.05)。此3例出現(xiàn)黃斑水腫的患者均在一個(gè)月內(nèi)行雙眼白內(nèi)障手術(shù)。合并高血壓的患者術(shù)后黃斑中心凹厚度比術(shù)前變薄,差異有顯著性 (P＜0.05),其余各組黃斑中心凹厚度術(shù)后比術(shù)前無顯著性差異 (P＞0.05)。結(jié)論:現(xiàn)代的白內(nèi)障手術(shù)使術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率明顯降低,但近期行雙眼手術(shù)為其高危因素。OCT對于黃斑水腫的發(fā)現(xiàn)具有高度的敏感性和準(zhǔn)確性,亦可用于視網(wǎng)膜厚度的測量,但受屈光間質(zhì)及其他因素的影響。

黃斑水腫;黃斑囊樣水腫;白內(nèi)障手術(shù);囊外摘除;超聲乳化;人工晶體;中心凹厚度

黃斑水腫(macular edema,ME)指黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)層內(nèi)的細(xì)胞間隙的液體積存;液體最易存儲于外叢狀層中,尤其在厚而疏松的中心凹周圍的Henle纖維,當(dāng)液體量多時(shí),則將纖維束推開,形成一個(gè)個(gè)囊腔,臨床上稱為黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema,CME)。CME是眼科疾病中一個(gè)常見的特異性體征,可見于多種眼病,也是眼部手術(shù)后導(dǎo)致視力喪失的一種主要并發(fā)癥。迄今發(fā)現(xiàn)許多內(nèi)眼手術(shù)可導(dǎo)致CME,如白內(nèi)障手術(shù)、穿透性角膜移植手和濾過手術(shù)等。

白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫首先由 Irvine[1]于1953年發(fā)現(xiàn),此后Gass等對其進(jìn)行了詳盡研究,稱為 Irvine-Gass綜合征。CME分為血管造影下(angiographic)和臨床明顯可見的(clinically significant)兩類;前者FFA表現(xiàn)為黃斑部水腫,患者常無臨床癥狀或視力改變;后者檢眼鏡下即可見黃斑部改變,伴不同程度的視力下降。手術(shù)后ME的治療目的是減輕水腫,盡快恢復(fù)視力,避免黃斑部形成囊腔和板層裂孔。但迄今尚無統(tǒng)一治療方案[2],主要有糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎劑(NSA IDs)、碳酸苷酶抑制劑(CAIs)、免疫調(diào)節(jié)劑,高壓氧療,激光光凝,玻璃體切割手術(shù)等。預(yù)后較好,病程不超過6個(gè)月,僅少數(shù)患者可造成永久性視力損害。迄今為止,對于手術(shù)后ME的發(fā)生率、發(fā)生機(jī)制及影響因素尚無定論,OCT的出現(xiàn)為對其進(jìn)一步研究提供了一種良好的手段。故本研究借助OCT對行白內(nèi)障手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后檢查及隨訪,從而進(jìn)一步了解白內(nèi)障術(shù)后ME的發(fā)生率并探討其發(fā)生機(jī)制及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011—09～2012—03于我院行白內(nèi)障超聲乳化(Phaco)或小切口(6mm)囊外摘除(ECCE)加人工晶體植入術(shù)的白內(nèi)障患者58例75只眼,其中男30例37只眼,占49.33%,女28例38只眼,占50.67%;年齡48～ 90歲,平均(71.63±9.06)歲。其中無合并癥者53例,占70.67%,僅合并高血壓者16例,占21.33%,合并高血壓和糖尿病者6只眼,占8.00%;Phaco組53例,占70.67%;ECCE組22例,占29.33%。各組性別及年齡構(gòu)成比均相匹配,見表1。

表1 各組性別及年齡分布比較

A為無合并癥組,B為高血壓組,C為高血壓合并糖尿病組;Ⅰ為Phaco組,Ⅱ?yàn)镋CCE組;各組性別無顯著性差異(P＞0.05),各組具有可比性。全部病例術(shù)前術(shù)后常規(guī)作裂隙燈及眼底鏡檢查,記錄包括性別、年齡、既往病史、視力、矯正視力、前節(jié)、晶體混濁程度、眼底情況,并行OCT檢查黃斑區(qū)有無病變及測量中心凹厚度。

入選標(biāo)準(zhǔn):①老年性白內(nèi)障患者;②無明確眼前節(jié)活動性病變(如虹睫炎、青光眼用藥物控制、角膜混濁等);③眼底無明顯病變;④成功完成白內(nèi)障超聲乳化或小切口囊外摘除加人工晶體植入手術(shù);⑤全身狀況良好能配合檢查及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①全身狀況差無法配合檢查及隨訪;②手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;③近期用藥物控制的色素膜炎、青光眼等;④屈光間質(zhì)極度混濁至眼底觀察不滿意;⑤眼底有黃斑水腫、黃斑前膜、網(wǎng)脫、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變等異常;⑥全身或局部應(yīng)用激素及非甾體抗炎藥。

1.2 方法

所有患者均行白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)檢查,包括視力、最佳矯正視力、眼壓、白內(nèi)障混濁程度、眼前節(jié)情況及眼底情況,并記錄患者性別、年齡、既往病史、手術(shù)時(shí)間、方式、手術(shù)情況、復(fù)查時(shí)間,術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目同術(shù)前。術(shù)前均經(jīng)充分散瞳,保持坐位,應(yīng)用ZE ISS公司(Humphrev 2000-1200)的OCT掃描儀對黃斑部放射狀線性掃描,共6條線,每條線之間的夾角為30°,每只眼共得出6幅圖像,運(yùn)用計(jì)算機(jī)內(nèi)設(shè)定的程序?qū)S斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的厚度進(jìn)行測定,直接計(jì)算出黃斑中心凹的厚度并觀察其形態(tài)有無異常;術(shù)后1、4周分別重復(fù)該檢查。

本試驗(yàn)定義白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn):中心凹變平,厚度與術(shù)前相比≥3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(通過計(jì)算本樣本術(shù)前均值得出的,伴或不伴視力下降。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,采用單因素方差分析、配對t檢驗(yàn)、相關(guān)分析及回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 本組病例白內(nèi)障術(shù)后一月視力平均提高近5行(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表),其中視力提高≥2行的占93.7%,≥5行的占61.1%。單眼手術(shù)與雙眼手術(shù)后的平均視力提高見表2,單眼手術(shù)與雙眼手術(shù)、雙眼手術(shù)的第一只眼與第二只眼的視力提高基本相同,各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞ 0.05)。

2.2 白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率:75只眼共出現(xiàn)3例,則本研究得出白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率為4.00%,其中臨床明顯可見的為1.33%。超聲乳化組有2例(3.77%),囊外摘除組有1例(4.55%);高血壓組有1例(6.25%),無合并癥組有2例(3.77%);各組間無顯著性差異。

表2 單眼手術(shù)與雙眼手術(shù)后的平均視力提高行數(shù)(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)

2.3 白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫發(fā)生的相關(guān)因素(見表3),運(yùn)用Logistic回歸統(tǒng)計(jì)分析,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05),從而得出結(jié)論:年齡、性別、有無全身合并癥及手術(shù)方式與白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生均無相關(guān)性,只有在近期(1個(gè)月內(nèi))行雙眼白內(nèi)障手術(shù)者與其發(fā)生有相關(guān)性。

表3 白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫發(fā)生的相關(guān)因素分析

2.4 術(shù)后平均兩次復(fù)查時(shí)間為(10.78±5.03)d,(38.15±8.75)d。發(fā)生白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的病例,其中2例無臨床癥狀的ME發(fā)現(xiàn)時(shí)間分別為術(shù)后49、30d,平均為39.5d,約1個(gè)月后自行恢復(fù)正常;1例有明顯臨床癥狀的ME出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后10d,恢復(fù)時(shí)間較長,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)中心凹厚度為245μm,仍未恢復(fù)至正常。

2.5 黃斑中心凹厚度的相關(guān)因素分析:性別、年齡、有無全身合并癥與中心凹厚度均無相關(guān)性見表4,運(yùn)用一元線性相關(guān)分析,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05)。

表4 黃斑中心凹厚度的相關(guān)因素分析

3 討論

黃斑水腫(ME)是眼底的一種常見病理改變,它不是一種獨(dú)立的特發(fā)性疾病,而是很多眼底疾病在黃斑區(qū)的表現(xiàn)。由于黃斑區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu),黃斑區(qū)的水腫多形成囊樣改變,即為黃斑囊樣水腫(CME)。成功的白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)后的患者經(jīng)眼底熒光素血管造影大約50%～70%的患者均發(fā)現(xiàn)黃斑周圍的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管有滲漏,但這些患者大多數(shù)癥狀輕微或沒有癥狀,90%以上可查不出有眼底改變。Gass指出大約只有5%～15%的患者發(fā)生視力障礙。近年來,隨著手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)技巧的進(jìn)步,白內(nèi)障囊外摘除合并后房型人工晶體植入者發(fā)病率約為1.3%,而超聲乳化合并后房型人工晶體植入者發(fā)病率則為0.5%[3]。絕大多數(shù)白內(nèi)障手術(shù)后的黃斑囊樣水腫癥狀均不很明顯,視力損害比較輕微,大多數(shù)患者均可耐受,通常在手術(shù)后3個(gè)月可以自行消退。

過去血管熒光造影(FFA)被認(rèn)為是CME的主要診斷方法,但近年來OCT出現(xiàn)以后,立刻顯示出它對CME診斷的優(yōu)越性,可以極為清晰的顯示后極部視網(wǎng)膜黃斑區(qū)囊樣水腫的外觀,是診斷黃斑囊樣水腫的最好的方法[4]。

本組小樣本資料得出白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫的發(fā)生率為4.00%,其中臨床明顯可見的為1.33%。超聲乳化術(shù)后CME為3.92%,囊外摘除術(shù)后CME為4.00%,各組無顯著性差異。該結(jié)果與國內(nèi)外的基本一致。

對本組資料白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊樣水腫發(fā)生的相關(guān)因素分析,得出:年齡、性別、有無合并癥及手術(shù)方式與其均無相關(guān)性,只有在近期(1個(gè)月內(nèi))行雙眼白內(nèi)障手術(shù)者與其有相關(guān)性。有學(xué)者認(rèn)為[5]高血壓、年齡等均可能使血-房水、血-視網(wǎng)膜屏障功能減退,從而增加CME的發(fā)生,但尚無大樣本調(diào)查研究證實(shí),而本試驗(yàn)由于樣本數(shù)目有限,認(rèn)為年齡及有無全身合并癥與CME的發(fā)生無關(guān)也缺乏一定的說服力。至于手術(shù)方式(Phaco與ECCE)對CME的影響,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有差異[6],但差異不明顯。

本研究得出影響術(shù)后CME發(fā)生的主要因素為近期行雙眼白內(nèi)障手術(shù)者,3名出現(xiàn)CME患者的雙眼手術(shù)時(shí)間間隔均＜10d,且都是第二只眼發(fā)生。目前國內(nèi)外尚無對此進(jìn)行研究者,國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者提出兩眼間隔手術(shù)的最佳時(shí)間為3～6個(gè)月,而國內(nèi)許多學(xué)者認(rèn)為雙眼手術(shù)間隔時(shí)間的長短與手術(shù)效果無必然聯(lián)系,術(shù)后并發(fā)癥及視力恢復(fù)無明顯差異,可以根據(jù)病人具體情況決定第二只眼手術(shù)時(shí)間。

手術(shù)后CME的預(yù)后要好于由葡萄膜炎或糖尿病引起的,僅少數(shù)患者可造成永久性視力損害,病程不超過6個(gè)月者,視力預(yù)后較好。治療目的是減輕水腫、盡快恢復(fù)視力、避免黃斑部形成囊腔和板層裂孔。黃斑水腫是引起視力下降的疾病之一,而其發(fā)生的隱匿性、過程性常造成臨床中的誤診和漏診,從而貽誤了治療的時(shí)機(jī)。OCT的引入開辟了新局面,非侵犯性、無刺激性、高敏感性的優(yōu)點(diǎn)使其倍受患者和醫(yī)生的青睞,10μm的軸向高分辨率對于極輕微的CME也不會遺漏,可為診斷和隨訪提供寶貴的資料;清晰的顯示視網(wǎng)膜內(nèi)部結(jié)構(gòu)對于病理研究同樣意義重大。對于白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫,其發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步探討,其治療方案仍需進(jìn)行隨機(jī)化臨床試驗(yàn)觀察證實(shí)。

本試驗(yàn)尚存在一些不足之處:樣本量不夠大,應(yīng)擴(kuò)大樣本量,尤其是各對照組,才能得出對ME發(fā)生的明確影響因素;隨訪時(shí)間較短,至少應(yīng)隨訪6個(gè)月以上,以便進(jìn)行進(jìn)一步觀察及治療,并且可以對比不同治療方法的療效;操作者不能保證完全統(tǒng)一,可能影響結(jié)果等。白內(nèi)障術(shù)后黃斑水腫的發(fā)生率、黃斑中心凹厚度的正常范圍及變化都需要大樣本的流行病學(xué)調(diào)查,而OCT為我們提供了一種簡便易行、準(zhǔn)確可靠的檢查手段。

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R774.5

B

1008-0104(2012)04-0045-02

2012-03-20)

佳木斯大學(xué)科研項(xiàng)目,編號:S2010-85。

宿星杰(1973～)女,黑龍江佳木斯人,學(xué)士,副主任醫(yī)師。

齊艷秀(1974～)女,黑龍江佳木斯人,博士,副主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:mengqi99@sina.com。