王特，孫新剛，楊歡，劉運海

連枷臂綜合征的臨床特征分析

王特，孫新剛，楊歡，劉運海

目的探討連枷臂綜合征(FAS)的臨床特征。方法回顧性分析2010－06－01—2011－12－01我院神經(jīng)內(nèi)科收治的8例FAS患者的臨床資料并總結(jié)其臨床特征。結(jié)果8例患者主要臨床特征以上肢近端的肌肉萎縮為主，中老年發(fā)病〔平均發(fā)病年齡(48.2±4.8)歲〕，男性多發(fā)(男女比例為7∶1)。首發(fā)癥狀以雙側(cè)上肢無力居多(62.5%)，可伴有肌束顫動等。肌電圖檢查表現(xiàn)為廣泛的(3個或3個節(jié)段以上)神經(jīng)源性損害。肌肉活檢標(biāo)本8例均可見肌纖維萎縮，7例出現(xiàn)同型肌纖維群組化，3例可見靶纖維。結(jié)論FAS患者病情發(fā)展相對緩慢、生存時間更長，可能是肌萎縮側(cè)索硬化的臨床變異型，其發(fā)病可能與基因異常及種族相關(guān)。

連枷臂綜合征;肌萎縮側(cè)索硬化;運動神經(jīng)元病

在研究肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有一組病例，以對稱性雙上肢近端為主的顯著萎縮和無力為突出表現(xiàn)，而雙下肢、延髓受累輕微。此病首先于1886年由Vulpain報道，1888年Gowers以圖片形式描述，1998年Hu將其命名為連枷臂綜合征(flail arm syndrome，F(xiàn)AS)。FAS一般男性高發(fā)，患者生存期較長。本文通過對我院收治的8例FAS患者臨床資料進行分析及總結(jié)相關(guān)文獻，以進一步探討FAS的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2010－06－01—2011－12－01我院神經(jīng)內(nèi)科收治的8例FAS患者，診斷參照1998年修訂的El－Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，入選病例均有完整的臨床診斷資料和隨訪記錄。并根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室和電生理檢查結(jié)果排除其他疾病。

1.2 方法回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料8例FAS患者中男7例，女1例;年齡為41～68歲，平均(53.7±3.4)歲;發(fā)病年齡為38～67歲，平均(48.2±4.8)歲。

2.2 臨床癥狀和體征8例患者均為慢性隱襲起病，就診時病程最短為3個月，最長為4年，平均病程為2.1年。首發(fā)癥狀以雙側(cè)肌體無力居多，其中以雙側(cè)上肢無力為首發(fā)癥狀的有5例(62.5%)，單側(cè)上肢無力為首發(fā)癥狀的有2例(25.0%)，咀嚼無力起病的有1例(12.5%)。患者均表現(xiàn)為不同程度的肌肉萎縮，以上肢近端的肌肉萎縮為主，由于該類患者三角肌、岡上下肌和小圓肌等明顯萎縮，導(dǎo)致雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢，即肩部下沉、雙上肢松弛垂放于軀干兩側(cè)(見圖1、圖2)，有3例患者還出現(xiàn)舌肌萎縮和顫動。在其他伴隨癥狀或體征中，出現(xiàn)肌束震顫的患者有6例，出現(xiàn)吞咽障礙的有1例。雙上肢腱反射消失有1例，腱反射減低有7例;下肢腱反射亢進有3例，腱反射減低有2例，1例未引出，2例正常;下肢病理征陽性6例，陰性2例。

圖1 患者肩部下沉、雙上肢松弛垂放于軀干的兩側(cè)Figure 1 Patient keeps shoulders down and both upper limbs hang down on both sides of the body loosely

圖2 患者三角肌、岡上下肌等明顯萎縮Figure 2 Patient with obvious atrophy of deltoid muscle，supraspinatus and infraspinatus

2.3 實驗室檢查MRI檢查:顱腦MRI正常3例，腦白質(zhì)深部多發(fā)缺血灶3例，腦萎縮2例;5例患者出現(xiàn)輕度頸椎骨質(zhì)、椎間盤或韌帶異常改變，其中1例硬膜囊輕度受壓，脊髓未見明顯受壓，其余均未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根異常改變。腰椎穿刺腦脊液壓力、常規(guī)、生化檢查正常。肺功能檢查正常。肌電圖檢查:8例患者有廣泛的(3個或3個節(jié)段以上)神經(jīng)源性損害，主要表現(xiàn)為各肌肉組織出現(xiàn)失神經(jīng)電位，輕收縮運動單位動作電位平均時限明顯增寬、波幅增高，重收縮時受檢肌呈單純相或混合相;6例患者在靜息狀態(tài)下可見肌纖維顫動電位和肌束顫動電位;4例患者可見寬大運動單位電位;8例患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查均未見異常;F波潛伏期正常。肌肉活檢:光鏡下8例肌肉活檢標(biāo)本均可見肌纖維萎縮，大部分萎縮肌纖維橫斷面帶尖角或為扁平;均出現(xiàn)簇樣分布小角狀萎縮肌纖維(見圖3)，部分肌纖維肥大，其中1例患者病理切片局部可見肌纖維大群萎縮;肌纖維萎縮的程度群與群之間不相等，甚至每一小肌纖維群中每個肌纖維的萎縮程度也不盡一致，但病程越長，重度萎縮的肌纖維越多;7例出現(xiàn)同型肌纖維群組化，其中4例主要為Ⅱ型群組化(見圖4)，2例主要為Ⅰ型群組化，Ⅰ、Ⅱ型肌纖維同時出現(xiàn)群組化1例。NADH－TR染色3例可見靶纖維，部分萎縮的肌纖維深染(見圖5)。

圖3 光鏡下小群肌萎縮(HE染色，10×20倍)Figure 3 Small group amyotrophia under light microscope(HE stain，10×20 times)

圖4 光鏡下見Ⅱ型肌纖維群組化(ATP染色，10×20倍，pH 4.3)Figure 4 TypeⅡmuscle fiber grouping seen under light microscope(ATP stain，10×20 times，pH 4.3)

圖5 光鏡下可見部分肌纖維酶活性減低(NADH－TR染色，10×20倍)Figure 5 Decrease of activity of some muscle fiber enzymes seen under light microscope(NADH－TR stain，10×20 times)

3 討論

運動神經(jīng)元病(motor neuron disease，MND)是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，選擇性侵犯腦和脊髓上、下運動神經(jīng)元，起病隱襲，呈進行性發(fā)展，多數(shù)患者于起病后3～5年死于呼吸麻痹及其他并發(fā)癥，ALS是其臨床亞型。1998年Hu等［2］發(fā)現(xiàn)在MND患者中有10%的患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的對稱性以雙上肢近端為主的肌無力和肌萎縮，但其他區(qū)域無或僅輕度受累，生存期相對較長。由于該類患者三角肌、岡上下肌、胸鎖乳突肌和小圓肌等明顯萎縮，導(dǎo)致雙側(cè)上肢呈現(xiàn)特征性姿勢，即肩部下沉、雙上肢松弛垂放于軀干的兩側(cè)，而雙下肢活動基本正常，故被稱為FAS［2］，Katz則稱之為“雙上臂肌萎縮癥”［3］。目前FAS的診斷主要依據(jù)其特征性的臨床表現(xiàn)，但是FAS患者的癥狀個體差別較大，有研究顯示，23%的FAS患者僅表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元受損的體征，而77%則呈現(xiàn)上運動神經(jīng)元損害的癥狀與體征［2］，延髓和下肢受累輕微［4］。盡管部分患者僅表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元損害而與進行性脊髓性肌萎縮(progressive muscular atrophy，PMA)有一定的重疊，但是由于其具有相對良性的進程［3，5］和臨床癥狀分布的特殊性，目前的研究者還是傾向于FAS可能是ALS的一種良性的變異類型［2］。

本文8例患者以雙上肢下運動神經(jīng)元受累為突出表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)錐體束征，肌電圖提示神經(jīng)源性損害，根據(jù)Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合ALS診斷。依據(jù)其雙上肢對稱性肌無力和肌萎縮等臨床特征，考慮FAS診斷。FAS的肌肉病理改變與ALS相一致，更進一步印證其為ALS變異型的觀點。而其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實驗室及電生理檢查均可排除頸椎病、雙側(cè)臂叢病變、糖尿病性周圍神經(jīng)病變、肯尼迪病、肌病、平山病等。

一般認為FAS患者有相對于ALS較長的生存期，呼吸功能衰竭多出現(xiàn)在病程晚期，自病程起始到使用呼吸機的平均時間為51個月［6］，而ALS患者最小生存期則為20個月［7］。但是，Kataoka等［8］報道了5例FAS患者在早期出現(xiàn)呼吸衰竭，自病程開始到出現(xiàn)呼吸衰竭的平均時間為14個月，3例患者在出現(xiàn)呼吸衰竭后1個月內(nèi)死亡。另有文獻報道，F(xiàn)AS患者在未出現(xiàn)延髓麻痹的情況下，于病程早期發(fā)生了呼吸肌麻痹［9］。所以，F(xiàn)AS是否有相對于ALS良性的病程，還有待進一步觀察研究。至少不能把FAS看做是ALS良性類型的決定性因素。

目前FAS的病因機制不明。國內(nèi)外的病例報道中基本以男性患者為主，男女比例為9∶1，本文男女比例為7∶1，均明顯高于ALS的1.5∶1，說明該病發(fā)病機制和經(jīng)典的ALS不同。不同種族之間亦存在差異，黑人較白人的預(yù)后差［10］。以上均提示遺傳學(xué)因素在發(fā)病中起著重要作用。這也是今后研究的方向之一。

1 Andersen PM，Borasio GD，Dengler R，et al．Good practice in the management of amyotrophic lateral sclerosis:clinical guidelines．An evidence－based review with good practice points．EALSC Working Group［J］．Amyotroph Lateral Scler，2007，8(4):195－213．

2 Hu MT，Ellis CM，Al－chalabi A，et al．Flail arm syndrome:a distinctive variant of amyotrophic lateral sclerosis［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1998，65(6):950－951．

3 Katz JS，Wolfe GI，Andersson PB，et al．Brachial amyotrophic diplegia:a slowly progressive motor neuron disorder［J］．Neurology，1999，53(5):1071－1076．

4 Couratier P，Truong C，Khalil M，et al．Clinical features of flail arm syndrome［J］．Muscle Nerve，2000，23(4):646－648．

5 Turner MR，Parton MJ，Shaw CE，et al．Prolonged survivial in motor neuron disease:a descriptive study of the king＇s database 1990—2002［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74(7):995－997．

6 Wijesekera LC，Mathers S，Talman P，et al．Natural history and clinical features of the flail arm and flail leg ALS variants［J］．Neurology，2009，72(12):1087－1094．

7 Chiò A，Logroscino G，Hardiman O，et al．Prognostic factors in ALS:a critical review［J］．Amyotroph Lateral Scler，2009，10(5/6):310－323．

8 Kataoka H，Kiriyama T，Kitauti T，et al．Flail arm syndrome with motor neuron disease rapidly progressing to respiratory failure:a case series and clinical analysis［J］．Eur J Neurol，2010，17(9):e90－e91．

9 Ramdass R，Lekwuwa GU，Mitchell D．Diaphragmatic involvement without bulbar dysfunction or features to suggest amyotrophic lateral sclerosis in brachial amyotrophic diplegia［J］．Muscle Nerve，2009，40(6):1066－1067．

10 Tomik B，Nicorta A，Ellis CM，et al．Phenotypic dierences between African and white patients with motor neuron disease:a case－control study［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69(2):251－253．

Clinical Analysis of Flail Arm Syndrome

WANG Te，SUN Xin－gang，YANG Huan，et al．Department of Neurology，Xiangya Hospital of Central－south University，Changsha 410008，China

ObjectiveTo study the clinical features of flail arm syndrome(FAS)．MethodsClinical data of 8 cases of FAS admitted to the department of neurology in our hospital from June 1st 2010 to December 1st 2011 were retrospectively analyzed to summarize its clinical features.ResultsThe 8 cases in the study were mainly characterized by muscle atrophy of proximal upper extremity，mostly in middle－aged people〔(48.2±4.8)years〕and males(the ratio of male to female was 7∶1)．The initial symptoms were mainly weakness of bilateral upper extremities(62.5%)，accompanied by fasciculation．EMG showed extensive neurogenic damage(three or more than three segments)．Muscle biopsy showed 8 cases had muscle fiber atrophy，7 cases had type grouping and 3 cases had target fibers．ConclusionFAS patients have a relatively slow progression of disease and longer survival time．It might be a clinical variant of typical amyotrophic lateral sclerosis and its morbidity might be related to genetic abnormality and race．

Flail arm syndrome;Amyotrophic lateral sclerosis;Motor neuron disease

R 746.4

B

1007－9572(2012)11－3776－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.068

410008湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

劉運海，410008湖南省長沙市，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;E－mail:wangteson@hotmail.com

2012－05－13;

2012－10－09)

(本文編輯:張小龍)