陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院超聲科（榆林719000） 劉曉菲 侯 超

近年來，高分辨率經(jīng)陰道超聲（TVS）的應(yīng)用，使異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率明顯提高，可盡早做出診斷以避免破裂或流產(chǎn)所引起的腹腔內(nèi)出血。本文旨在探討經(jīng)陰道超聲診斷早期異位妊娠的作用。

資料與方法

1．研究對象 收集2010年1月～2011年4月我院門診和住院患者早孕期宮內(nèi)妊娠23例，異位妊娠22例。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間31～47d，平均（38±4）d；血β－HCG水平98～1710mlU／m1；年齡18～44歲，平均（27±5）歲；常規(guī)經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲宮內(nèi)、外未見孕囊或見到孕囊樣回聲，囊內(nèi)未見卵黃囊或原始心管搏動，所有患者均無盆腔手術(shù)史。

2．儀器與方法 采用 ALOKA－α7及 ALOKA－5000彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率5～9 MHz，扇擴角180度。經(jīng)陰道超聲檢查：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，陰道探頭緩慢放入陰道后穹隆部或子宮頸處，取得較好的圖像。清晰顯示宮內(nèi)口至宮底內(nèi)膜的形態(tài)，縱切面測量最厚部分為子宮內(nèi)膜的厚度。將取樣框置于子宮內(nèi)膜處，調(diào)整彩色增益、速度范圍、血流與聲束的夾角等參數(shù)至最佳狀態(tài)，觀察內(nèi)膜內(nèi)的血流情況。應(yīng)用最低的脈沖重復(fù)頻率和壁濾波，取樣容積置于子宮內(nèi)膜內(nèi)血流最明顯處，獲得連續(xù)清晰的脈沖多普勒血流頻譜，分別并記錄螺旋動脈峰值流速、舒張期最小血流速度、阻力指數(shù)（RI）。

3．統(tǒng)計學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進行單因素方差分析及q檢驗，兩組問樣本率的比較用χ2檢驗。采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件進行分析。

結(jié) 果

1 異位妊娠及宮腔內(nèi)妊娠的確定 異位妊娠患者22例經(jīng)手術(shù)證實均為輸卵管妊娠，其中壺腹部12例，峽部7例，間質(zhì)部3例，超聲術(shù)前診斷10例。超聲術(shù)前診斷宮腔內(nèi)妊娠23例經(jīng)超聲隨訪確定。

2 血清β－HCG水平 記錄宮內(nèi)妊娠組、異位妊娠組初診時所測得的血清β－HCG值，分別計算兩組血清β－HCG水平及中位數(shù)。兩組比較統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著性差異（P＞0．05），見表1。

表1 兩血血清β－HCG水平對照

3 子宮內(nèi)膜厚度 分別測量兩組子宮內(nèi)膜厚度，23例宮內(nèi)早孕組平均厚度（1．5±4）cm，22例異位妊娠組子宮內(nèi)膜厚度（0．9±0．4）cm。兩組間有顯著性差異（P＜10．05）。

4 螺旋動脈顯示率

4．1 螺旋動脈彩色多普勒特征：分布在近內(nèi)膜及內(nèi)膜處，呈星點狀、短線狀的彩色血流信號，為低阻力單向或雙向血流波形 。

4．2 彩色多普勒顯示色彩鮮艷、深入內(nèi)膜的動脈血流共17例，其中異位妊娠組1例（占4．5%），阻力指數(shù)0．61；宮內(nèi)妊娠組16例（占69%），平均阻力指數(shù)0．05±0．03；χ2檢驗兩組患者螺旋動脈檢出率有顯著性差異（P＜0．05），見表2。

表2 兩組子宮內(nèi)膜螺旋動脈顯示率

討 論

β－HCG是妊娠的特異生化標(biāo)志。不管是宮內(nèi)還是宮外妊娠，都存在著血清β－HCG和尿液β－HCG水平升高。正常宮內(nèi)妊娠時間其濃度隨孕周的增加而遞增，而異位妊娠的倍增時間延長，可達3～8d［1］。本文中，異位妊娠、宮內(nèi)早孕兩組患者血清β－HCG水平的橫向比較并沒有顯著性差異，提示血清β－HCG水平的測定并不能在早孕階段提示異位妊娠的發(fā)生。由于β－HCG的局限性，同時測量子宮內(nèi)膜厚度，觀察了子宮螺旋動脈顯示情況，發(fā)現(xiàn)其在異位妊娠的診斷和排除診斷有一定價值。

1 早期檢測子宮內(nèi)膜厚度 子宮內(nèi)膜分兩層，下層緊靠子宮肌層，是子宮內(nèi)膜再生的場所，對性激素刺激不敏感，稱為基底層，上層對性激素刺激敏感，其形態(tài)在月經(jīng)周期中發(fā)生有規(guī)律的變化，稱功能層。早期妊娠時子宮內(nèi)膜受激素影響，正處于月經(jīng)周期的分泌期，內(nèi)膜肥厚水腫，此時內(nèi)膜厚度可達6～12mm，而異位妊娠時，子宮受性激素影響，內(nèi)膜呈蛻膜變化，回聲增多，宮腔內(nèi)可見無回聲結(jié)構(gòu)即假孕囊，并位于宮腔中央呈“單環(huán)狀”，而真孕囊位于子宮內(nèi)膜內(nèi)，呈雙層蛻膜回聲的“雙環(huán)狀”。Hubinont等［2］通過放射免疫法證明異位妊娠患者血清β－HCG、雌二醇及孕酮水平明顯低于正常妊娠，后二者甚至常低于正常黃體期的水平，而有限的雌、孕激素作用于子宮內(nèi)膜與宮外孕組織2個不同靶器官，造成宮外孕的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良。本文觀察對象中，異位妊娠組子宮內(nèi)膜厚度均小于1．0cm，而在子宮內(nèi)膜小于0．9cm的病例中沒有1例為正常宮內(nèi)早孕。Levgur等［3］的研究認(rèn)為輸卵管妊娠與正常宮內(nèi)孕內(nèi)膜厚徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但因交叉范圍大，故不能作為單一的診斷指標(biāo)。

2 正常早孕子宮內(nèi)膜血流改變 子宮螺旋動脈是營養(yǎng)子宮內(nèi)膜的主要血管，來自子宮動脈的分支，在內(nèi)膜內(nèi)彎曲走行直至淺層，并隨體內(nèi)雌、孕激素水平的變化而變化，受精卵著床時內(nèi)膜處于分泌期，植入后螺旋動脈血供更加豐富。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲能顯示子宮內(nèi)膜中血流狀況。Wherry KL［4］等將子宮內(nèi)膜內(nèi)阻力指數(shù)小于0．6的動脈血流定義為滋養(yǎng)血流，并認(rèn)為滋養(yǎng)血流的出現(xiàn)支持宮內(nèi)妊娠而降低宮外孕的可能性。本文早孕期兩組子宮內(nèi)膜血流檢查顯示情況與Wherry等的研究結(jié)果一致。因此，當(dāng)內(nèi)膜內(nèi)未探及動脈血流信號時應(yīng)高度懷疑異位妊娠。本文中，宮內(nèi)早孕組有8例沒有探測到局限性血流信號，可能因為妊娠時限較短或者是血流速度過低未能顯示。而異位妊娠由于內(nèi)膜處不在滋養(yǎng)血流，或因為激素水平太低，子宮螺旋動脈痙攣或閉塞，亦無動脈血流顯示。

［1］ Kadar N，Romero R．Further obstervmmns on serial HCG patterns in ectopic pregnancies and spontaneous abortions［J］．Fertil Steril，1998，50 （5）：367－369．

［2］ Hubinont CJ，Thomas C，Schwens JE．luteal function in ectopic pregnancy［J］．Am J Obstet Gynecol，1998，50（5）：367－369．

［3］ Levgur M，Tsai T，Kang K，et al．Endometral strip thickness in tubal and intrauterine pregnancies［F］．Fertil Stenl，2000，74：8891．

［4］ Wherry KL，Dubinsky TJ，Waitches GM，et al．Low－resistance endometrial arterial flow in the exclusion of ectopic pregnancy［J］．Jul－trasound Med，2001，20：335，342．