張曉城，陳茂盛，李嘉文

(愛爾眼科醫(yī)院集團(tuán)-重慶愛爾眼科醫(yī)院白內(nèi)障科 400020)

目前，白內(nèi)障的手術(shù)治療已經(jīng)從復(fù)明手術(shù)發(fā)展到屈光手術(shù)階段，散光嚴(yán)重影響術(shù)后患者的視覺質(zhì)量，是目前臨床要解決的主要問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，白內(nèi)障患者中，角膜散光大于1.5 D的占15%～29%[1]。矯正角膜散光的主要手段有角膜陡峭軸松解切口和準(zhǔn)分子激光切削術(shù)等，但有預(yù)測(cè)性差、損傷角膜、視力回退、手術(shù)費(fèi)用高、患者多不能接受多次手術(shù)等問題。植入Toric人工晶狀體(intraocular lens，IOL)，在解決白內(nèi)障的同時(shí)，又矯正了角膜散光，成為矯正角膜散光的新選擇。對(duì)于合并規(guī)則角膜散光的白內(nèi)障患者植入復(fù)曲面Toric IOL矯正角膜散光的臨床效果已經(jīng)得到肯定[2]，研究顯示24.8%的白內(nèi)障患者術(shù)前存在角膜散光，而近視與角膜散光為正相關(guān)[3]。因此，本研究旨在觀察高度近視并發(fā)白內(nèi)障合并角膜散光患者植入Toric IOL術(shù)后的人工晶體旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及視功能狀態(tài)，為高度近視并發(fā)白內(nèi)障合并角膜散光患者選擇IOL提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1實(shí)驗(yàn)組 收集本院白內(nèi)障中心自2009年6月至2011年8月期間，行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并植入Acrysof Toric IOL的高度近視患者40例(43眼)，其中男25例(26眼)，女15例(17眼)。年齡46～78歲，平均(68.44±5.27)歲。驗(yàn)光球鏡(-5.50～-10.25)D，平均(-6.25±-0.25)D，柱鏡(-1.25～4.25)D，平均(-3.25±-0.25)D。其中2例為過(guò)熟期，1例植入SN60T5+10.00D,一例植入SN60T4+13.50D。入選標(biāo)準(zhǔn)：角膜散光≥1.0 D，角膜地形圖檢查為規(guī)則性散光，植入IOL度數(shù)≤15 D；所有病例經(jīng)過(guò)在線計(jì)算器Acrysof Toric IOL Calculator軟件(www．Acrysoftoriccalculator．com)運(yùn)算建議Toric IOL植入。排除標(biāo)準(zhǔn)：除高度近視眼豹紋狀眼底外，其它高度近視眼底病變均排除；除外角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者。手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時(shí)間3個(gè)月。

1.1.2對(duì)照組 另收集同期手術(shù)的39例(40)眼，年齡50～80歲，平均(65.32±5.18)歲，其中男23例24眼，女16例16眼。驗(yàn)光球鏡(-0.25～-1.25)D，平均(-0.75±-0.25)D，柱鏡(-1.50～4.25)D，平均(-2.50±-0.25)D。對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：角膜散光≥1.0 D，角膜地形圖檢查為規(guī)則性散光，眼軸長(zhǎng)度22～24 mm。同樣除外角膜疾病、青光眼、葡萄膜炎等眼部疾病者。其他條件與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.1.3術(shù)前檢查 術(shù)前患者進(jìn)行全面的眼部檢查，裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、裂隙燈檢查、散瞳后的眼底檢查、眼壓、角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度測(cè)量及角膜地形圖檢查。其中角膜曲率的測(cè)量由同一位技術(shù)熟練的技師使用IOL Master(蔡司，德國(guó))測(cè)量，并與自動(dòng)角膜曲率計(jì)(Nidek，日本)測(cè)量結(jié)果比較，用角膜地形圖校驗(yàn)。

1.2方法

1.2.1Acrysof Toric IOL確定 術(shù)眼采用IOL Master行生物測(cè)量，常規(guī)應(yīng)用SRK/T公式先計(jì)算出IOL球鏡度數(shù)，如前房深度≥3.5 mm則應(yīng)用Haigis公式選擇IOL球鏡度數(shù)。設(shè)計(jì)晶狀體植入后矯正目標(biāo)為正視狀態(tài)。手術(shù)切口原則是通過(guò)登陸網(wǎng)站(www.acrysoftoriccalculator.com)，輸入患者的角膜曲率、切口位置及術(shù)者的術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)獲得Toric IOL的型號(hào)及軸位。手術(shù)切口盡量選擇使預(yù)期剩余散光(anticipated residual astigmatism)最小的徑線上，SIA按經(jīng)驗(yàn)值-0.5 D計(jì)算。

1.2.2手術(shù)前軸位標(biāo)記 采用裂隙燈標(biāo)記法[4]，實(shí)驗(yàn)組術(shù)前表面麻醉，裂隙燈顯微鏡下，用注射針頭及染色標(biāo)記筆劃痕標(biāo)記切口位置及IOL植入軸位。對(duì)照組同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.3手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一位熟練的醫(yī)師完成。采用透明角膜緣切口，行2.75 mm兩階梯角膜緣切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，5．5 mm連續(xù)環(huán)形居中撕囊，使用Alcon infiniti超聲乳化手術(shù)系統(tǒng)的OZIL-IP模式常規(guī)超聲乳化、注吸皮質(zhì)后，囊袋內(nèi)注入黏彈劑，使用MonarchⅡ推注器植入SN60TT TORIC IOL(美國(guó)ALCON公司生產(chǎn))，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)至距預(yù)定軸位20°左右，清除IOL后方的黏彈劑，再將IOL調(diào)整至最終軸位，輕壓IOL光學(xué)部使其與后囊貼附，清除前房黏彈劑。對(duì)照組同實(shí)驗(yàn)組。

1.2.4術(shù)后觀察項(xiàng)目 分別于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢查術(shù)眼裸眼視力及最佳矯正視力、眼壓、驗(yàn)光等。另外尚需散大瞳孔，行裂隙燈顯微鏡照相(后照法采集照片)。用Adobe Photoshop分析圖片，以圖片的水平軸位正方向?yàn)?°，連接IOL軸位標(biāo)記點(diǎn)所得直線與水平軸位正方向所成夾角即為其軸位。以術(shù)前測(cè)得的IOL軸位為參考點(diǎn)，以術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月所在軸位分別減去術(shù)后1 d軸位即為其1周、1個(gè)月和3個(gè)月的旋轉(zhuǎn)度數(shù)，順時(shí)針記為正值，逆時(shí)針記為負(fù)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 同組間視力比較采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)前后散光比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，使用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者在隨訪期間均未發(fā)生眼內(nèi)感染、眼壓升高、瞳孔變形、黃斑水腫、后發(fā)障等并發(fā)癥。雖然，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月常規(guī)檢查，但考慮術(shù)后3個(gè)月，患者手術(shù)切口愈合，SIA相對(duì)穩(wěn)定，IOL位置日趨穩(wěn)定，故僅討論3個(gè)月時(shí)檢查結(jié)果。

2.1術(shù)后視力 術(shù)后3個(gè)月，兩組術(shù)后UCVA均顯著高于術(shù)前BCVA，UCVA≥0.5的眼數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.06，P>0.05)，見表1。

表1 術(shù)后視力(n)

2.2屈光狀態(tài) 本研究術(shù)前平均角膜散光為(2.11±0．83)D，術(shù)后3個(gè)月殘留散光,實(shí)驗(yàn)組為(0.56±0.33)D，對(duì)照組為(0．54±0.32)D，兩組與術(shù)前預(yù)期殘留散光比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 屈光狀態(tài)

2.3TORIC IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性 術(shù)后3個(gè)月IOL旋轉(zhuǎn)度數(shù)，實(shí)驗(yàn)組為3.79°±2.33°，旋轉(zhuǎn)范圍是(-6.25°，+7.78°)；對(duì)照組為2.75°±1.38°，旋轉(zhuǎn)范圍是(-4.62°，+6.15°)，兩組旋轉(zhuǎn)度數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后3個(gè)月兩組旋轉(zhuǎn)度數(shù)小于5°的例數(shù)，實(shí)驗(yàn)組40例(93%)，對(duì)照組38例(95%)。3個(gè)月兩組旋轉(zhuǎn)度數(shù)大于5°的例數(shù)，實(shí)驗(yàn)組3例(7%)，其中1例7°，1例9°，1例11°。對(duì)照組2例(5%),其中1例7°，1例10°。組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均沒有旋轉(zhuǎn)度數(shù)超過(guò)12°的病例。術(shù)后3個(gè)月旋轉(zhuǎn)方向比較，實(shí)驗(yàn)組11例(55%)，對(duì)照組14例(60.87%)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，組間比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

白內(nèi)障手術(shù)在不斷發(fā)展和實(shí)踐中出現(xiàn)了許多矯正角膜散光的方法。臨床常用的有在屈光力強(qiáng)的角膜子午線上做切口，或同時(shí)在切口對(duì)側(cè)做松解切口，但通過(guò)切口來(lái)矯正角膜散光的幅度是有限的，Lever和Dahan[5]報(bào)道了33例術(shù)前角膜散光為1.0～3.0 D的白內(nèi)障患者，術(shù)中采用在角膜陡峭的子午線上做切口加對(duì)側(cè)角膜的松解切口，術(shù)后殘余散光<1．75 D。Sun等[6]對(duì)51例術(shù)前散光(2．58±0．89)D的白內(nèi)障患者采用同樣的手術(shù)方法，術(shù)后殘余散光為1．49 D。此外，在對(duì)側(cè)角膜松解切口降低了角膜的安全性，且存在視力回退的問題，更不符合微創(chuàng)手術(shù)大趨勢(shì)的要求。

1994年Shimizu等[7]發(fā)明了Toric IOL并應(yīng)用于臨床，使得白內(nèi)障摘除與矯正角膜散光同時(shí)完成，可預(yù)測(cè)性強(qiáng)，手術(shù)效果穩(wěn)定，是目前公認(rèn)的有效可行的手術(shù)方法。

本兩組病例術(shù)后3個(gè)月全眼散光明顯降低，說(shuō)明Toric IOL具有矯正角膜散光的作用。術(shù)后殘余散光與預(yù)期殘余散光無(wú)明顯差異，說(shuō)明該Totic IOL預(yù)測(cè)性強(qiáng)，與Mendicute等[8]及Zuberbuhler等[9]研究結(jié)果相似。Acrysof Toric IOL Calculator在線計(jì)算器充分考慮了切口位置，SIA對(duì)術(shù)后散光的影響，為Toric IOL的精確計(jì)算和良好的可預(yù)測(cè)性提供了保證。

Toric IOL矯正散光的效果與其柱鏡軸位準(zhǔn)確性密切相關(guān)。研究證明，Toric IOL的軸位在預(yù)定的位置，則角膜的散光度能按預(yù)期效果得到矯正，術(shù)后IOL偏離目標(biāo)位置旋轉(zhuǎn)1°，其矯正散光的作用就會(huì)減少3.3%，旋轉(zhuǎn)30°，矯正散光作用將完全消失，超過(guò)30°反而增加原有的散光度數(shù)，并且出現(xiàn)復(fù)視、眩光等癥狀[10]。因此，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性成為評(píng)價(jià)Toric IOL的一個(gè)主要指標(biāo)。影響IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性因素很多，包括IOL材料、襻的設(shè)計(jì)、撕囊口的大小及居中性等。亦有研究提出IOL的初始位置因其重力作用可能影響早期旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[11]。在本研究結(jié)果中，對(duì)照組旋轉(zhuǎn)度數(shù)低于實(shí)驗(yàn)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于IOL在眼內(nèi)受引力、囊袋對(duì)IOL的摩擦力和支撐力作用。而高度近視眼晶狀體囊袋較大，其懸韌帶通常松弛，因此IOL襻受壓力不平衡，更容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)。但在結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)，雖然高度近視并發(fā)白內(nèi)障植入Toric IOL較單純散光白內(nèi)障易發(fā)生旋轉(zhuǎn)，但實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后視力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因：(1)本研究例數(shù)尚少；(2)Toric IOL軸向偏轉(zhuǎn)超過(guò)10°時(shí)才影響視力，而僅實(shí)驗(yàn)組有1例,差異不大，所以術(shù)后視力無(wú)顯著差異。

為了減少術(shù)后IOL的旋轉(zhuǎn)，要注意到以下幾個(gè)方面：(1)坐位標(biāo)記手術(shù)切口和散光軸，避免術(shù)中體位改變導(dǎo)致的眼球旋轉(zhuǎn)。(2)術(shù)中對(duì)稱居中的連續(xù)環(huán)形撕囊可以減少術(shù)后囊袋的不平衡收縮。(3)術(shù)中盡量拋光后囊膜及清除IOL后方黏彈劑，輕壓IOL光學(xué)部，使之與后囊膜緊貼。Alcon公司的Acrysof Toric IOL應(yīng)用了Stableforce襻的設(shè)計(jì)能順應(yīng)囊袋的大小并保持良好的居中，Acrysof疏水性材質(zhì)具有較高的黏附性，能與后囊膜緊密相貼，減少了IOL的自然旋轉(zhuǎn)。

本研究術(shù)后隨訪3個(gè)月，結(jié)果顯示Acrysof Toric IOL旋轉(zhuǎn)平均在(5.395±1.227)°，并且93%的病例旋轉(zhuǎn)在5°以內(nèi)，說(shuō)明該IOL在囊袋內(nèi)有良好的穩(wěn)定性。Weinand等[12]的相關(guān)研究也提示Acrysof Toric IOL具有良好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

總之，Acrysof Toric IOL矯正散光效果確切，術(shù)后裸眼視力明顯提高，旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性良好，遠(yuǎn)期效果穩(wěn)定，尚未發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的并發(fā)癥，是一種有效矯正高度近視并發(fā)白內(nèi)障合并角膜散光的治療方法。但是本研究的時(shí)間尚短，病例數(shù)較少，需要更長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后觀察，并對(duì)更多的病例進(jìn)行分析。

[1]Grabow HB．Intraoeular correction of refractive elTors．//Kershner RM．ed．Refractive keratotomy for cataract SUrgery and tlIe correction of astigmatism[M]．Thorofare：Slake，1994：79-115.

[2]Merdicate J,Iriqoven C,Ruiz M,et al.Toric intraocular lens versus opposite clear corneal incision to correct astigmatism in eyes having cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg，2009，35:451-458.

[3]Heidary G,Ying GS,Maguire MG,et al.The association of astigmatism and spherical refractive error in a high myopia cohort[J].Optom Vis Sci，2005，82(4):244-247.

[4]Lane S.The Acrysof Toric IOL′s FDA Trial results.a look at the clinical datacataral and refractive[J].Surgry Today,2006,131:66-68.

[5]Lever J，Dahan E．Opposite clear corneal incisions to correct pre-existing astigmatism in cataract surgery[J]．J Cataract Refract Surg，2000，26(6)：803-805.

[6]Sun XY，Vicary D，Montgomery P,et al．Toric intraocular lenses for correcting astigmatism in 130 eyes[J]．Ophthalmology，2000，107：1776-1781.

[7]Shimizu K，Misawa A，Suzuki Y．Tofie intraocular lenses：correcting astigmatism while controlling axis shift[J]．J Cataract Refract Surg,1994，20：523-526.

[8]Mendicute J，Lfigoyen C，Aramberri J，et al．Foldable torie intraocularlens for astigmatism correction in cataract patients[J]．J Cataract Refract Surg，2008，34：601-607.

[9]Zuberbuhler B，Signer T,Gale R，et al．Botalional stability of the Acrysof SA60TT toric intraoeular lenses：a cohort study[J]．BMC Ophthalmol，2008，8：1-13.

[10]Patel CK,Ormonde S,Rosen PH，et al．Postoperative intraocularlens rotation：a randomized comparison of plate and loop haptic implants[J]．Ophthalmology，1999，106：2190-2195.

[11]Rubswurm I,Scholz U,Zehemayer M,et al.Astigmatism correction with a foldable toric intraocular lens in cataract patients[J].J Cataract Refract Surg，2000，26:1022-1029.

[12]Weinand F,Jung A,Stein A,et al．Rotational stability of a single-piece hydrophobie Acrylic intraocular lens：new method for high-precision rotation control[J]．J Cataract Refract Surg，2007，33：800-803.