李東平

(重慶三峽醫(yī)藥?？茖W校第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科，重慶萬州 404000)

慢性肥厚性鼻炎是常見的鼻部疾病，藥物治療效果較差，尤其是伴有骨質(zhì)增生者常需手術治療。2004年3月至2007年5月本科采用鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨切除術治療伴有骨質(zhì)增生的慢性肥厚性鼻炎41例，并以下鼻甲部分切除術治療35例作對照。隨訪觀察3年，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2004年3月至2007年5月本科收治的慢性肥厚性鼻炎患者76例。全部病例以雙側(cè)鼻塞為主要癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查下鼻甲呈結(jié)節(jié)狀或桑椹狀，應用減充血劑收縮不明顯。按照下鼻甲肥大分度標準(Ⅰ度：輕度肥大，沒有明顯鼻阻塞癥狀；Ⅲ度：鼻腔完全阻塞，癥狀嚴重；Ⅱ度：界于二者之間)[1]，本組病例均為Ⅲ度肥大。CT檢查顯示下鼻甲骨質(zhì)增生肥大或伴黏膜肥厚。排除鼻息肉、明顯的鼻中隔偏曲、鼻腔腫瘤及合并嚴重鼻竇炎患者。全部病例(按住院號奇偶數(shù))分為兩組，鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨切除術組(觀察組) 41例，男25例，女16例；年齡23～54歲，平均(36.63±14.97) 歲；病程7～42年，平均(14.26±7.21)年。下鼻甲部分切除術組(對照組)35例，男20例，女15例；年齡23～61歲，平均(37.01±17.17)歲；病程7～38年，平均(12.89±7.91)年。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者取半臥位，鼻內(nèi)鏡下用1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，然后在下鼻甲黏膜下注射2%利多卡因行浸潤麻醉。(1)觀察組：在鼻內(nèi)鏡直視下，以小圓刀在下鼻甲前緣做一向后的長約2 cm的“∟”形切口，切口深達下鼻甲骨面，然后用鼻中隔吸引剝離子沿下鼻甲骨的內(nèi)側(cè)面從前向后分離鼻甲組織，分離寬度與鼻甲骨相同，長度應超過下鼻甲骨后端，但應注意不要分穿下鼻甲后端；同樣方法分離下鼻甲骨外側(cè)面組織，使下鼻甲骨與周圍軟組織完全分離；用下鼻甲剪自切口伸入，剪除增生肥厚的部分下鼻甲骨(適當保留下鼻甲根部骨質(zhì)以支持下鼻甲軟組織)，并將其取出。復位下鼻甲組織，觀察鼻道寬度及患者通氣改善情況，如果下鼻甲軟組織體積較大,下鼻甲距鼻中隔及鼻底仍小于3 mm，則將殘余下鼻甲骨骨折外移至適當位置或于切口伸入吸切器切除部分增生肥厚的下鼻甲黏膜下組織。下鼻甲前緣切口較長者縫合1～2針。術后用凡士林紗條填塞于下鼻甲周圍止血固定，使下鼻甲內(nèi)外兩層黏-骨膜軟組織緊密貼合壓緊。術后24～48 h取出凡士林紗條后，基本無出血。每日1%麻黃堿滴鼻2～3次，丙酸氟替卡松噴鼻1次。術后5 d拆除下鼻甲縫線。(2)對照組：在鼻內(nèi)鏡直視下，用長直血管鉗鉗夾擬切除的下鼻甲部分3 min，下鼻甲剪沿血管鉗鉗夾壓痕剪除鼻甲肥厚部分，凡士林紗條填塞止血固定。術后48 h取出凡士林紗條后，患者出血約5～10 mL，經(jīng)麻黃堿棉片收縮后出血停止，有少數(shù)患者出血較多，其中6例出血約30 mL，反復用麻黃堿棉片收縮后出血逐漸停止，有3例患者經(jīng)明膠海棉填塞出血方止。每日1%麻黃堿滴鼻2～3次，丙酸氟替卡松噴鼻1次。以減輕組織水腫，防止鼻腔粘連。

1.2.2術后隨訪 術后1個月內(nèi)每2周復查1次；術后1～6個月每1～2個月復查1次；6個月以上每6個月復查1次；分別于術后6個月、3年進行療效評價。

1.2.3觀察內(nèi)容 每次復查均在鼻內(nèi)鏡下觀察鼻腔及下鼻甲黏膜恢復和通氣情況、下鼻甲形態(tài)和位置以及有無局部粘連、鼻腔干燥及萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2.4療效評定標準[2]顯效：鼻腔通氣良好，停用減充血劑后下鼻甲大小、黏膜色澤恢復正常，下鼻甲與鼻中隔、鼻底間距大于3 mm，中鼻甲可見；好轉(zhuǎn)：鼻通氣較術前明顯好轉(zhuǎn)，偶用減充血劑，下鼻甲與鼻底、鼻中隔間距小于3 mm，黏膜表面不甚光滑，色澤暗紅；無效：鼻腔通氣無任何改善，體征無變化。顯效和好轉(zhuǎn)合計為有效。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組7 d左右下鼻甲前端切口愈合，水腫消失，患者呼吸通暢；對照組3周內(nèi)下鼻甲水腫逐漸消退，患者呼吸通暢。術后1個月復查，觀察組下鼻甲前端瘢痕呈線狀，無鼻腔粘連、干燥及下鼻甲萎縮。對照組下鼻甲內(nèi)下緣可見明顯瘢痕，有7例出現(xiàn)鼻腔干燥，但無鼻腔粘連、結(jié)痂。兩組患者術后6個月治療效果比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.254 1，P>0.05)見表1。隨訪3年時，觀察組失訪3例，對照組失訪2例，失訪者均計入無效。兩組患者術后3年治療效果比較，顯效率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.879 2，P<0.05)，有效率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.372 4，P>0.05)，見表2。

表1 76例慢性肥厚性鼻炎術后6個月治療結(jié)果[n(%)]

表2 76例慢性肥厚性鼻炎術后3年治療結(jié)果[n(%)]

3 討 論

治療慢性肥厚性鼻炎的理想術式，是既能減輕鼻塞等痛苦，又保留了下鼻甲的功能。進行下鼻甲手術時，應盡量保留下鼻甲的功能，既要保持一定的鼻阻力，又要保留足夠多的黏膜、纖毛、腺體[3]。傳統(tǒng)的治療方法如燒灼法、射頻法、冷凍法和激光照射法等，能將肥厚黏膜凝固、氣化，破壞下鼻甲血竇，減少下鼻甲容積，改善鼻腔通氣。但對下鼻甲黏膜破壞嚴重，纖毛功能受損明顯[4]，存在著出血、結(jié)痂、粘連及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的可能。低溫等離子黏膜下減容術，是利用雙極射頻技術產(chǎn)生的能量加速電場中的離子，靠離子能量打開分子鍵對組織產(chǎn)生消融作用。其組織作用溫度為40～70 ℃，對周圍組織的熱損傷較小，對黏膜結(jié)構無明顯影響[5]。是治療慢性肥厚性鼻炎的理想方式[6-8]。但低溫等離子黏膜下減容術對下鼻甲增生骨質(zhì)無消融作用，不適合下鼻甲骨質(zhì)增生明顯的患者。

下鼻甲部分切除術是將下鼻甲骨質(zhì)及肥厚的黏膜一并切除，手術操作簡單，是臨床上治療慢性肥厚性鼻炎常用的手術方式。其主要缺點是對下鼻甲黏膜損傷范圍大，術后下鼻甲創(chuàng)面瘢痕愈合，破壞了下鼻甲黏膜表面正常纖毛結(jié)構，影響下鼻甲正常生理功能[9]，不符合微創(chuàng)手術原則[2]。其次是術后愈合較慢，易發(fā)生出血、鼻腔干燥、結(jié)痂、感染等并發(fā)癥[10]，甚至引起萎縮性鼻炎。Moore等[11]對242例萎縮性鼻炎患者進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)157例萎縮性鼻炎患者接受過下鼻甲手術，認為下鼻甲切除術可致空鼻綜合征。在本組資料中，接受下鼻甲部分切除術的35例患者，于術后48 h取出填塞紗條后，出血量明顯多于黏膜下切除組，其中有6例患者出血量在30 mL以上，這與手術創(chuàng)傷較大有明顯關系。7例出現(xiàn)不同程度的鼻腔干燥，檢查見下鼻甲黏膜干燥、瘢痕明顯，與下鼻甲黏膜破壞嚴重有直接的關系。

黏膜下下鼻甲骨部分切除術，是通過切除增生的下鼻甲骨質(zhì)及部分增生肥厚的黏膜下組織達到縮小下鼻甲體積的一種手術方式。以往手術盲目操作，切除程度不好掌握，尤其是下鼻甲后端切除不徹底，易出現(xiàn)黏膜撕脫，造成出血等并發(fā)癥。本文采用在鼻內(nèi)鏡下行黏膜下下鼻甲骨部分切除術，由于整個手術在直視下進行，光線良好,視野清楚，操作方便、準確，能完整切除下鼻甲骨質(zhì)增生部分，尤其是能更好地處理下鼻甲后端的病變。能最大限度地避免黏膜損傷，保護下鼻甲黏膜的生理功能[3,6,12]。所以鼻內(nèi)鏡的應用是合理進行下鼻甲手術的重要條件。據(jù)觀察，黏膜下下鼻甲骨部分切除術后，下鼻甲黏膜上皮完整連續(xù)，纖毛柱狀細胞增多;纖毛大部分存在，排列方向統(tǒng)一，粗細均勻，整體觀察顯示纖毛覆蓋面積基本完整[7]。本組病例均為下鼻甲骨質(zhì)增生的重度慢性肥厚性鼻炎患者，鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除術的近期(6個月)治療效果(顯效率87.80%)，與下鼻甲部分切除術(顯效率91.43%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.254 1，P>0.05)。但遠期(3年)顯效率(80.49%)與下鼻甲部分切除術(57.14%)差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.879 2，P<0.05)，說明鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除術的遠期(3年)效果好，并且術中術后出血少，無并發(fā)癥發(fā)生，安全可靠，是治療骨質(zhì)增生型慢性肥厚性鼻炎的理想術式。但本術式在開展過程中應注意：(1)術前常規(guī)行鼻部CT檢查，判斷下鼻甲骨的形態(tài)及增生情況；(2)手術在鼻內(nèi)鏡直視下進行，是保證療效，避免黏膜損傷，保護下鼻甲黏膜生理功能的重要條件；(3)分離下鼻甲黏骨膜要充分，尤其下鼻甲內(nèi)側(cè)面、游離緣以及后端，以免撕裂黏膜導致術后出血和瘢痕形成[13]；(4)切除下鼻甲骨時，以切除下鼻甲骨質(zhì)增生部分為限，不要將下鼻甲骨全部切除，否則下鼻甲軟組織失去支撐，可出現(xiàn)鼻腔過分寬大；(5)取出下鼻甲骨，若遇阻力，表示黏骨膜未完全分離，不可強拉，以免撕破黏膜，須再次仔細分離后取出；(6)術后填塞松緊適當，填塞過緊易引起下鼻甲黏膜壞死，填塞過松可發(fā)生下鼻甲黏膜下積血、機化，影響療效。

綜上所述，治療慢性肥厚性鼻炎，應常規(guī)CT檢查。對于骨質(zhì)增生明顯的患者，首選鼻內(nèi)鏡黏膜下下鼻甲骨部分切除術治療。對于單純下鼻甲黏膜增生肥厚者，可考慮予以低溫等離子消融術。盡量避免下鼻甲部分切除術以及微波、激光等對下鼻甲黏膜損傷較大的治療方法。

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