李雪蓮，劉 蕾，李 絲，史 源

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶 400042)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)多見于早產(chǎn)兒，主要由于其肺發(fā)育不成熟，產(chǎn)生或釋放表面活性物質(pulmonary surfactant,PS)不足，引起廣泛的肺泡萎陷和肺順應性降低所致，胎齡越小，發(fā)病率越高。PS替代療法聯(lián)合氣管插管機械通氣已被證實可以降低NRDS患兒的病死率。但對于部分NRDS患兒，氣管插管雖然能有效改善呼吸卻也增加了患兒院內(nèi)感染等并發(fā)癥的機會及拔管后再次插管的概率[1]。2011年1～9月，本院采用PS替代療法聯(lián)合經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)治療38例NRDS患兒，取得了滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 NRDS患兒38例，男21例，女17例；胎齡29+1 d～40+2 d周，平均35+4 d周；體質量1.28～3.45 kg，平均(2.89±0.92)kg。所有患兒生后1～6 h出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，伴鼻翼扇動、嘴唇發(fā)紺、三凹征及呻吟。血氣分析提示低氧血癥(PO2<60 mm Hg)和(或)高碳酸血癥(PCO2>50 mm Hg)。X線胸片提示：Ⅰ級為肺野呈細網(wǎng)格狀及顆粒狀陰影(13例)；Ⅱ級為病變有融合成小斑片狀，支氣管充氣征越過心臟邊緣，心緣膈面尚清晰(12例)；Ⅲ級為肺野呈毛玻璃狀，心影邊緣和橫膈面模糊不清(9例)；Ⅳ級表現(xiàn)為“白肺”，肺泡幾乎完全萎縮，實變，肺野一片增白，心緣及膈面邊緣難辨(4例)[2]。

1.2方法

1.2.1治療方法 患兒出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，伴鼻翼扇動、嘴唇發(fā)紺、三凹征及呻吟等癥狀，立即給予NIPPV輔助呼吸。行床旁胸片及血氣分析確診NRDS后立即給予氣管插管經(jīng)氣管內(nèi)滴入PS(珂立蘇70 mg/kg)，用藥后拔除氣管插管繼續(xù)給予NIPPV輔助呼吸，必要時可多次給藥。并在用藥后1、4、8、24 h分別記錄患兒生命體征及血氣分析各項指標。

1.2.2評價方法 治療過程中密切監(jiān)測患兒生命體征，觀察其臨床表現(xiàn)有無改善，并比較治療前后患兒各指標變化。

1.3統(tǒng)計學處理 利用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，各時間點數(shù)據(jù)的比較應用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

20例患兒在應用NIPPV與PS聯(lián)合治療后1～6 h發(fā)紺明顯緩解，呻吟、膚色、三凹征等臨床表現(xiàn)及癥狀明顯改善；4例患兒因病情無明顯緩解再次用PS 1次，均于用藥后24 h內(nèi)病情明顯緩解；4例患兒因病情進行性加重改為氣管插管機械通氣。與治療前比較，患兒心率、呼吸頻率及PaCO2明顯降低，PaO2明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后1、4、8、24 h各個時間點比較，患兒心率、呼吸頻率、PaCO2均呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后4、8、24 h PaO2較治療后1 h明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療后4、8、24 h之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后各時間點比較，pH值呈上升趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 治療前后各指標比較±s)

▲：P<0.05，與治療前比較；★：P<0.05，與治療后1 h比較。

3 討 論

NRDS是導致新生兒尤其是早產(chǎn)兒早期死亡的重要原因，據(jù)報道早產(chǎn)兒發(fā)病率為10%～16%，胎齡小于28周者發(fā)病率高達60%～80%，是早產(chǎn)兒圍生期死亡的重要原因[3]。PS的早期應用是關鍵，必要時可重復應用[4]。機械通氣與PS聯(lián)合應用大大提高了NRDS的救治成功率。PS中卵磷脂具有降低肺泡表面張力,維持肺泡穩(wěn)定性等作用,PS中蛋白質具有抗氧化、 抗感染、 調(diào)節(jié)免疫反應、 促進肺內(nèi)異物顆粒排除及減輕彈性蛋白酶所致的肺損傷作用[5]。給予外源性PS替代 已成為NRDS的常規(guī)治療，已有20余年[6-7]。對于一些病情較重的NRDS患兒，氣管插管后雖然能有效緩解患兒的呼吸，隨之帶來的并發(fā)癥也嚴重威脅患兒的治愈率及愈后。NIPPV是可被廣泛應用的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)的增強，NIPPV也可涵蓋相似或類同的稱謂，包括經(jīng)鼻咽同步間歇指令通氣(NPSIMV)和經(jīng)鼻雙通道正壓通氣(N-BiPAP)[8]。 本結果表明，對于部分可能需要氣管插管的NRDS患兒，NIPPV能明顯改善其心率、呼吸頻率及血氣分析各項指標，及時控制患兒病情，減少了因氣管插管而帶來的嚴重并發(fā)癥以及拔管后再次插管的概率。孫眉月[9]研究結果顯示，NRDS治療中使用PS，不僅可減少NRDS的發(fā)生率，而且可以降低NRDS的病情程度，減少機械通氣的時間，減少肺炎、顱內(nèi)出血、肺出血、支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生。

醫(yī)護的密切配合，掌握好給藥時機，選擇合適的氣管插管和適當?shù)牟骞芪恢?，使藥物在肺部均勻分布，嚴格的操作?guī)范，精心的護理是保證PS治療NRDS成功的關鍵[10]。因此，在用藥過程中嚴格無菌操作、預防感染，保持患兒呼吸道通暢，任何操作都做到小心輕柔，保持NIPPV氣道壓力，密切觀察患兒病情變化，最大的發(fā)揮NIPPV輔助通氣的作用，增強PS療效，使以往需要氣管插管才能救治的患兒在NIPPV輔助通氣情況下得到成功救治，可進一步提高NRDS患兒的存活率。

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