馬宏杰 楊志敏 周海

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)是嚴(yán)重的致盲性眼病之一,鞏膜扣帶術(shù)是目前治療非復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離的主要方法,手術(shù)成功的關(guān)鍵是裂孔封閉,使視網(wǎng)膜復(fù)位。目前研究顯示,視網(wǎng)膜脫離手術(shù)后的解剖復(fù)位率可達(dá)90%以上[1,2],但術(shù)后視功能恢復(fù)仍不理想,如何更有效地提高其視功能,仍然是目前臨床治療的難題之一。因此我們采用具有補(bǔ)肝腎,健脾利水,清肝明目功效的杞菊地黃丸,應(yīng)用前瞻、隨機(jī)和對(duì)照的方法對(duì)杞菊地黃丸干預(yù)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后視網(wǎng)膜功能和形態(tài)的影響進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2008年9月至2011年9月在我院確診的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者曾行單純鞏膜扣帶術(shù)一次成功的病例共60例60眼,其中男34眼,女26眼;年齡15～69歲,平均37.5歲;近視21眼,高度近視22眼,正視17眼;伴有白內(nèi)障者12眼,對(duì)側(cè)眼有視網(wǎng)膜脫離手術(shù)史者3例。視網(wǎng)膜脫離范圍1～4個(gè)象限,均波及黃斑區(qū),視網(wǎng)膜裂孔數(shù)1～4個(gè)不等,病程2天至3個(gè)月。兩組患者的年齡(t=0.166,P=0.681)、病程間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.415,P=0.253)。

1.2分組

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表選出60個(gè)數(shù)字作為隨機(jī)數(shù),單數(shù)為用藥組,雙數(shù)為對(duì)照組,每組均為30例30眼;用藥在術(shù)后第1天開始,連續(xù)服用杞菊地黃丸(河南宛西制藥廠,由枸杞子、白菊花、熟地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮組成)2個(gè)月,3次/日,每次10粒;同時(shí)服用銀杏葉片40 mg,3次/日。對(duì)照組只在術(shù)后服用銀杏葉片40 mg,3次/日。

1.3手術(shù)方法

所有RRD患者均采用鞏膜扣帶術(shù),間接眼底鏡下冷凝封閉視網(wǎng)膜裂孔,冷凝強(qiáng)度至視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜變灰白為止。所有患者于術(shù)前、術(shù)后1周內(nèi)每天檢查視網(wǎng)膜下液吸收情況,并分別在術(shù)后1、2、4、8周進(jìn)行常規(guī)視力、裂隙燈眼前段及眼底檢查。用視網(wǎng)膜電圖檢查(ERG)記錄b波振幅,光相干斷層掃描檢查(OCT)測(cè)定黃斑厚度。

1.4觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1視力(最佳矯正)檢查 顯效:視力提高3行及其以上(按對(duì)數(shù)視力表計(jì),視力在0.1以下者,每增進(jìn)0.02算l行);有效:視力提高2行；無效:視力提高l行或無提高或下降。

1.4.2視覺電生理檢查 眼電生理檢查儀器應(yīng)用重慶康華科技有限公司生產(chǎn)的ASP2000A全自動(dòng)視覺電生理檢查儀,按照視覺生理國際標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行記錄視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram,ERG)b波振幅,以b波振幅的改變作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4.3光學(xué)相干斷層掃描檢查(OCT) OCT應(yīng)用德國Zeiss-Humphrey生產(chǎn)的OCT-2000型成像儀行視網(wǎng)膜光學(xué)相干斷層掃描(opticcoherence tomography,OCT),掃描方式:十字掃描法(cross-hair),掃描寬度:按機(jī)內(nèi)設(shè)定寬度即5.6mm,定期追蹤觀察的病例采用重復(fù)掃描法,即和前次掃描條件(部位、掃描長度、角度)完全相同。檢查者可通過監(jiān)視屏觀察患者的注視情況。2.5秒內(nèi)掃描視網(wǎng)膜所形成的圖象可顯示于顯示器上,選擇典型圖象存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī),結(jié)果用彩色噴墨打印機(jī)打印。

1.5統(tǒng)計(jì)方法

所有實(shí)驗(yàn)結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理,統(tǒng)計(jì)方法為χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后治療組和對(duì)照組最佳矯正視力(見表1)

2.2術(shù)后治療組和對(duì)照組OCT改變(見表2)

治療組術(shù)后第4周,黃斑部視網(wǎng)膜的厚度與術(shù)后第1周比較明顯變薄,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;至術(shù)后第8周,黃斑部視網(wǎng)膜的厚度接近正常。而對(duì)照組至術(shù)后第8周黃斑部視網(wǎng)膜的厚度才出現(xiàn)明顯恢復(fù),與術(shù)后第1周比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 杞菊地黃丸對(duì)視網(wǎng)膜脫離術(shù)后最佳矯正視力的影響

表2 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間黃斑部視網(wǎng)膜厚度改變

對(duì)照組與治療組:*P>0.05,**P<0.05

2.3術(shù)后治療組和對(duì)照組ERG b波的振幅改變(見表3)

與術(shù)后第1周比較,治療組術(shù)后第2周ERG b波振幅明顯升高(P<0.05),且隨著時(shí)間延長繼續(xù)升高,而對(duì)照組至術(shù)后第8周才出現(xiàn)明顯升高(P<0.05)。

表3 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間ERG b波振幅的改變

對(duì)照組與治療組:**P<0.05

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離的治療目前以手術(shù)為主,手術(shù)的目的是封閉裂孔,使視網(wǎng)膜復(fù)位。視網(wǎng)膜脫離的修復(fù)包括形態(tài)學(xué)修復(fù)和功能修復(fù)。但在臨床上,視網(wǎng)膜脫離復(fù)位成功的患者,OCT的研究[3,4]表明黃斑部出現(xiàn)一些異常的形態(tài)改變,包括視網(wǎng)膜水腫、滲出、漿液性神經(jīng)上皮脫離及玻璃體混濁等,嚴(yán)重影響患者的視功能。因此,尋求能改善RD術(shù)后患者眼底混濁、水腫減輕或消退、提高視功能的治療方法和手段,是臨床上亟待解決的難題之一。

中醫(yī)對(duì)于視網(wǎng)膜脫離的認(rèn)識(shí),因其癥狀歸屬于祖國醫(yī)學(xué)“暴盲”及“視衣脫離”范疇[5]。RD術(shù)后視功能恢復(fù)不佳的病因病機(jī)較復(fù)雜,但基本病機(jī)都存在以下幾方面:1.手術(shù)損傷眼部脈絡(luò),致氣血不暢;2.久病及手術(shù)勞傷,致肝腎不足,陰血虧虛,精血不能循經(jīng)上承于目,目失所養(yǎng),神光不能發(fā)越;3.“外傷引動(dòng)肝熱[6]”,手術(shù)損傷易引起肝經(jīng)熱邪循經(jīng)上犯,影響神光發(fā)越。因此,針對(duì)以上病因病機(jī),治法當(dāng)以補(bǔ)益肝腎,健脾益氣,利水滲濕,涼血化瘀,清肝明目為主。

杞菊地黃丸為傳統(tǒng)經(jīng)典成藥,主要由枸杞子、白菊花、熟地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮藥物組成,枸杞子、熟地黃、淮山藥、山茱萸相配伍具有滋補(bǔ)肝腎、填精補(bǔ)髓之效,丹皮配伍白菊花,具有清肝涼血化瘀之功,而茯苓、澤瀉配伍又有益氣健脾、利水消腫功能,諸藥配伍具有滋補(bǔ)肝腎,健脾益氣,利水滲濕,涼血化瘀,清肝明目的功效。文獻(xiàn)報(bào)道,滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、利水滲濕類中藥具有提高視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)后視功能的作用[7,8]。因此我們選擇該藥以減輕視網(wǎng)膜水腫、促進(jìn)混濁水腫消退,提高RD復(fù)位術(shù)后視功能,臨床觀察結(jié)果也顯示,治療組在臨床用藥4周及8周,術(shù)眼黃斑視網(wǎng)膜厚度及功能改善、視功能恢復(fù)作用優(yōu)于對(duì)照組,提示中成藥杞菊地黃丸可能在一定程度上減輕RD術(shù)后視網(wǎng)膜水腫、促進(jìn)混濁水腫滲出消退,從而改善RD術(shù)后黃斑區(qū)的形態(tài),促進(jìn)視功能的恢復(fù),并抑制脈絡(luò)膜的術(shù)后炎癥反應(yīng)。

綜上所述,臨床上RD術(shù)后應(yīng)用杞菊地黃丸可有效地改善視網(wǎng)膜功能,促進(jìn)玻璃體混濁、視網(wǎng)膜水腫等的吸收,進(jìn)一步改善視功能,但其具體機(jī)理有待進(jìn)一步深入研究。

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