摘 要：醫(yī)療誠(chéng)信問題在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展中日益彰顯重要，已有的文獻(xiàn)關(guān)于誠(chéng)信的研究從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度較多，從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的有限理性理論、預(yù)期理論、認(rèn)知偏差和條件依賴?yán)碚撘暯牵饰隽酥袊?guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的原因，并有針對(duì)性地提出了治理誠(chéng)信缺失的對(duì)策是一種有益的探索。

關(guān)鍵詞：行為經(jīng)濟(jì)學(xué)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；誠(chéng)信缺失；治理

中圖分類號(hào)：C93 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2011）31-0214-02

誠(chéng)信在現(xiàn)代企事業(yè)管理中具有核心作用，誠(chéng)信問題已經(jīng)影響到國(guó)家經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效率和市場(chǎng)秩序，關(guān)系到和諧社會(huì)建設(shè)的成敗。因而，探尋醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失根源，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信管理，建立和完善誠(chéng)信制度顯得尤為迫切。本文從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)視角深入剖析醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的原理。

一、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)是作為實(shí)用的經(jīng)濟(jì)學(xué)，它將行為分析理論與經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律、心理學(xué)與經(jīng)濟(jì)科學(xué)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今經(jīng)濟(jì)學(xué)模型中的錯(cuò)誤或遺漏，進(jìn)而修正主流經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于人的理性、自利、完全信息、效用最大化及偏好一致基本假設(shè)的不足。其核心觀點(diǎn)是：對(duì)經(jīng)濟(jì)行為和經(jīng)濟(jì)行為的研究必須建立在現(xiàn)實(shí)的心理特征基礎(chǔ)上，而不能建立在抽象的行為假設(shè)基礎(chǔ)上；從心理特征看，當(dāng)事人是有限理性的，依靠心理賬戶、啟發(fā)式代表性程序進(jìn)行決策，關(guān)心相對(duì)損益，常常帶有框架效應(yīng)等；當(dāng)事人在決策時(shí)偏好不是外生給定的，而是內(nèi)生于當(dāng)事人的決策過程中，不僅可能出現(xiàn)偏好逆轉(zhuǎn)，而且會(huì)出現(xiàn)時(shí)間不一致等；當(dāng)事人這些決策模式和行為特征通過經(jīng)濟(jì)變量反映出來(lái)，結(jié)果市場(chǎng)有效性不再成立，各種經(jīng)濟(jì)政策重新考慮。

行為經(jīng)濟(jì)學(xué)主要理論：（1）預(yù)期理論。預(yù)期理論是研究人們?cè)诓淮_定條件下如何作出決策的理論，主要用于解釋傳統(tǒng)理論中的理性選擇和現(xiàn)實(shí)情況相背離的現(xiàn)象。這一理論的核心概念來(lái)自于認(rèn)知心理學(xué)的“損失厭惡”，即人們對(duì)于自身利益的減少比增加更加敏感。（2）分離效應(yīng)。人們?cè)谧罱K決策時(shí)依賴于信息顯示，盡管這些信息對(duì)決策并非真正有用。由于人們對(duì)信息處理的方法是多樣化的這可能導(dǎo)致其偏好與選擇的不一致，即產(chǎn)生所謂的分離效應(yīng)。（3）認(rèn)知偏差與條件依賴。認(rèn)知偏差指的是當(dāng)人們?cè)瓉?lái)的信念被事實(shí)證明是不正確的時(shí)候在心理上產(chǎn)生的矛盾，換句話說，認(rèn)知偏差也是一種“后悔”的感受—— 一種對(duì)錯(cuò)誤信念的后悔。因此，認(rèn)知偏差理論認(rèn)為人們有避免這種偏差的傾向，從而在決策中采取并非完全理性的行動(dòng)。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)解釋

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信缺失通常是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在從事醫(yī)療服務(wù)的過程中存在欺騙、過度夸大病情、大處方、過度醫(yī)療等行為，產(chǎn)生誠(chéng)信缺失的主要因素可以歸納為主觀因素和客觀因素的結(jié)果。主觀因素是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中人員的道德滑坡和動(dòng)機(jī)不良；客觀因素是衛(wèi)生保障制度的不健全、法治的不完善、醫(yī)患溝通不暢和社會(huì)環(huán)境等。但根據(jù)辯證法觀點(diǎn)，雖然客觀因素會(huì)組長(zhǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的發(fā)生，主觀因素起決定性的因素，沒有醫(yī)療服務(wù)人員的貪欲、道德敗壞就沒有醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的滋生，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的機(jī)理是主觀因素起主導(dǎo)作用，客觀因素通過主觀因素起作用而發(fā)生結(jié)果的過程，可以用行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理加以闡釋。

1.有限理性與醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失的發(fā)生。傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)中，人類行為的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)濟(jì)模型有三個(gè)不現(xiàn)實(shí)的特征:無(wú)限理性、無(wú)限控制力和無(wú)限自私自利。然而來(lái)自赫伯特·西蒙的有限理性說認(rèn)為，“經(jīng)濟(jì)人”最大化行為的假設(shè)是以完全理性為條件的，而現(xiàn)實(shí)的情況是，由于環(huán)境的不確定性和復(fù)雜性，信息的不完全性以及人類認(rèn)識(shí)能力的有限性，人們的理性認(rèn)識(shí)能力畢竟受到心理和生理上思維能力的客觀限制，因而，人的行為理性是有限的而決非完全理性，人們決策的標(biāo)準(zhǔn)是尋求令人滿意的決策而非最優(yōu)決策。新古典經(jīng)濟(jì)學(xué)為了保證個(gè)人選擇的理性行為，提出完全性、傳遞性和反身性等“公理”。而現(xiàn)實(shí)實(shí)踐中，人的選擇行為并不符合這些“公理”，而且是經(jīng)常地違背這些“公理”。在行為經(jīng)濟(jì)學(xué)有限理性假設(shè)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體可能是利己的，也有可能是利他的，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)者出于某種需要如追求效益最大化、提升社會(huì)形象等，會(huì)通過夸大治療效果、大開處方、虛高藥價(jià)等手段來(lái)失信于患者，使其誠(chéng)信度下降。醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者在利益大于誠(chéng)信缺失所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)損失，或者在經(jīng)營(yíng)過程中盲目追求短期利益最大化就會(huì)采取隱瞞實(shí)情、夸大療效手段來(lái)夸大或縮小成本和利潤(rùn)導(dǎo)致誠(chéng)信缺失的產(chǎn)生。

2.預(yù)期理論與誠(chéng)信缺失合謀。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，人們?cè)诿鎸?duì)任何不確定性的決定是多數(shù)時(shí)候是不理性的，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失合謀行為來(lái)說當(dāng)經(jīng)營(yíng)者有了失信的需要和動(dòng)機(jī)后會(huì)暗中授意或要求醫(yī)療工作者開展失信活動(dòng)，按照預(yù)期理論，醫(yī)療工作者就面臨著失信被發(fā)現(xiàn)以及受到處罰的風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)這種風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療工作者是選擇風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避還是風(fēng)險(xiǎn)喜好，主要取決于醫(yī)療工作者面臨的是獲得還是損失。如果醫(yī)療工作者面臨獲得，他將規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)不做失信于患者的事情；如果醫(yī)療工作者面臨損失，他將冒險(xiǎn)做失信于患者。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者向醫(yī)療工作者傳達(dá)了打開處方或過度醫(yī)療的意圖后，如果醫(yī)療工作者沒有感受到壓力，做不做失信于患者的事情既不影響升職又不影響加薪，他面臨著獲得，不會(huì)做有損患者利益的事情；如果醫(yī)療工作者感受到壓力，誠(chéng)信工作將面臨著減薪、降職甚至被“炒魷魚”的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，便會(huì)開展一系列有違職業(yè)道德的醫(yī)療活動(dòng)。

3.認(rèn)知偏差和條件依賴與誠(chéng)信缺失慣性。由于認(rèn)知偏差的存在，醫(yī)療工作者會(huì)對(duì)連續(xù)性事件發(fā)生的概率高估， 對(duì)獨(dú)立性事件發(fā)生的概率低估，即如果連續(xù)幾次大開處方?jīng)]有被發(fā)現(xiàn)， 他就會(huì)認(rèn)為大開處方被發(fā)現(xiàn)的可能性極小，在這種心理驅(qū)使下，醫(yī)療工作者的膽量就會(huì)越來(lái)越大，如果沒有相應(yīng)的處罰，最后達(dá)到無(wú)所顧忌。認(rèn)知偏差會(huì)導(dǎo)致條件依賴，當(dāng)錯(cuò)誤的行為重復(fù)發(fā)生時(shí)就會(huì)演化成慣性行為。從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，這種慣性行為進(jìn)而可以演化成從眾行為，即人們?cè)谟邢蘩硇缘那闆r下做出的誠(chéng)信缺失行為往往受到身邊因素的影響。如果有一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)的過程中通過失信帶來(lái)的收益大于守信帶來(lái)的收益，那么這家機(jī)構(gòu)則會(huì)選擇失信，在經(jīng)營(yíng)中就會(huì)產(chǎn)生失信慣性，而其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在經(jīng)營(yíng)中會(huì)受到第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響選擇失信經(jīng)營(yíng)。失信者認(rèn)為他人選擇失信行為而獲得了利益，并且看到失信后被懲處的代價(jià)低于失信所獲得的收益，即使被懲處，大多只是被要求彌補(bǔ)對(duì)方成本或罰點(diǎn)款了事，個(gè)人受到制裁甚少，這樣，無(wú)形中誘發(fā)和刺激了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者們產(chǎn)生法不責(zé)眾、跟風(fēng)無(wú)過的心理。這種由失信慣性導(dǎo)致的從眾行為不是其他失信者的簡(jiǎn)單復(fù)制和添加，而是不斷總結(jié)和提高失信的技巧，最后成為醫(yī)療行業(yè)誠(chéng)信缺失的源頭。這也是近年來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張的根本原因之一。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失治理對(duì)策

醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失問題已經(jīng)對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)產(chǎn)生了很大的威脅，誠(chéng)信缺失的治理刻不容緩，根據(jù)對(duì)誠(chéng)信缺失的行為經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，筆者從以下幾個(gè)方面提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信缺失問題治理對(duì)策。

1.構(gòu)建簡(jiǎn)明、易操作的誠(chéng)信體系。根據(jù)預(yù)期理論明確守信和失信的風(fēng)險(xiǎn)和收益，把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為規(guī)范在自覺守信的層面，提高醫(yī)務(wù)工作者獲得的概率，為使獲得概率提高可從三個(gè)方面著手：一是建立社會(huì)征信機(jī)制，使患者易于獲得整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的行為主體的信用信息，降低單一行為主體之間的信用信息獲取成本;二是在操作上，盡量使社會(huì)征信機(jī)制和信用交換機(jī)制在規(guī)范的基礎(chǔ)上簡(jiǎn)單明了，易于操作;三是引導(dǎo)盡量多的患者在就診過程中，盡量通過正式規(guī)范信用體系渠道獲取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用信息，減少通過非正式渠道獲取信用信息，如通過虛假?gòu)V告、醫(yī)托或道聽途說等。

2.完善法制、加大懲罰力度。法律是防范和治理誠(chéng)信缺失強(qiáng)有力的手段，提高失信行為的法律成本，首先要從立法開始，建立健全法律體系。參照發(fā)達(dá)國(guó)家的失信懲罰機(jī)制，如國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在行醫(yī)過程中如果發(fā)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員當(dāng)醫(yī)托，把病人介紹到私人醫(yī)院就診，從中收取回扣，這一現(xiàn)象一經(jīng)發(fā)現(xiàn)在西方國(guó)家則是被吊銷醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格而永不能從事醫(yī)療職業(yè)，其失信成本遠(yuǎn)大于收益;但在中國(guó)則是通過一番教育或罰款懲處后，仍繼續(xù)原醫(yī)療職業(yè)，并有機(jī)會(huì)在以后的繼續(xù)失信中彌補(bǔ)失信成本，其失信成本小于收益。因而對(duì)于在中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中出現(xiàn)的誠(chéng)信缺失的現(xiàn)象，應(yīng)采取強(qiáng)有力的懲罰，使失信者威懾于法律的嚴(yán)懲而又失信行為轉(zhuǎn)化為守信行為。在非理性的情況下人們面對(duì)獲得傾向于風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，故懲罰比獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)人的影響更大。讓失信者明白為失信付出的代價(jià)是沉重的。另外加強(qiáng)執(zhí)法隊(duì)伍的執(zhí)法力度顯得尤為迫切，對(duì)于違反法律的誠(chéng)信缺失行為要給予嚴(yán)肅處理，決不能一味姑息遷就。

3.構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，提高失信交易成本。信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是當(dāng)代經(jīng)濟(jì)和社會(huì)正常運(yùn)行的重要窗口，如果信息不對(duì)稱、不透明就會(huì)給失信者有機(jī)可乘，信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)構(gòu)建，是推進(jìn)誠(chéng)信制度建設(shè)的重要途徑。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺(tái)，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的信用信息發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)讓社會(huì)公眾能快捷準(zhǔn)確地獲得他們的誠(chéng)信信息，一旦有違反誠(chéng)信的行為就可以通過信息交換平臺(tái)和擴(kuò)散機(jī)制散播出去，這樣他們單一的失信行為就會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槿鐣?huì)的失信行為，失信者不僅會(huì)失去與其他交易主體交易的機(jī)會(huì)同時(shí)也大大提高了失信的交易成本，這種代價(jià)將在較長(zhǎng)一段時(shí)間伴隨著他甚至是一生。

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[責(zé)任編輯 安世友]