摘 要：護理服務(wù)是一項具有較強專業(yè)性、技術(shù)性，需要高度責任心的服務(wù)活動。護理服務(wù)價格是護理服務(wù)的一種貨幣表現(xiàn)，也是護理服務(wù)價值的體現(xiàn)。通過對護理服務(wù)成本與價格的差距以及由此所帶來的負面影響進行分析，從而提出調(diào)整護理服務(wù)價格的建議。

關(guān)鍵詞：護理成本；收費價格；對策

中圖分類號： R47 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2011）32-0131-02

護理學(xué)作為一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，具有本學(xué)科獨特的學(xué)術(shù)領(lǐng)域和理論體系。護理服務(wù)是一項具有較強的專業(yè)性、技術(shù)性，需要高度責任心的服務(wù)活動，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)成果廣泛應(yīng)用于?？谱o理工作領(lǐng)域，其護理的科學(xué)技術(shù)含量越來越重[1] 。護理服務(wù)價格作為護理服務(wù)的貨幣表現(xiàn)，必須反映社會物化勞動和活勞動的消耗。

一、 護理服務(wù)成本的概念

護理服務(wù)成本指醫(yī)院為患者提供護理服務(wù)所消耗的全部費用，或指在給患者提供診療、監(jiān)護、防治、基礎(chǔ)護理技術(shù)及服務(wù)過程物質(zhì)資料的消耗以及腦力和體力勞動的消耗。護理成本可分為直接成本和間接成本。直接成本指人力成本、消耗材料、設(shè)備的折舊及維修費，間接成本指分攤的業(yè)務(wù)費、管理費及教育研究費。

二、 護理服務(wù)價格現(xiàn)狀

1.護理服務(wù)價格普遍較低，與實際成本差距較大

在現(xiàn)行的全國醫(yī)療服務(wù)項目價格制定過程中，普遍存在“重有形成本，輕技術(shù)成本”的問題，特別反映在護理費的價格制定方面。護理項目收費標準低于成本，護理服務(wù)背離價值。如《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（試行）》中一級護理的服務(wù)價格每日10元，而對護士的要求是： 15—30分鐘巡視觀察一次，觀察病情變化，根據(jù)病情測量生命體征，進行護理評估及一般性生活護理，做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)。若做到護理到位，每位重癥患者至少要配備2 名護士才能基本完成患者的病情觀察、治療以及生活護理，其人力成本遠遠大于護理收費標準。

據(jù)統(tǒng)計，陜西省某三級甲等醫(yī)院2010年出院患者護理收入1 000萬元，出院患者占用總床日數(shù)822 367日，平均每床日護理收入12.16元。

目前，按照綜合性醫(yī)院床位與護士1：0.4的配置和每床日護理平均收費12.16元計算，陜西省城市醫(yī)院每個護士每月平均收入僅為924.7元。而在社會上雇傭一個不需任何專業(yè)技術(shù)、僅能照顧患者生活的陪護工人，每人每天需付100—150 元。

2.與護理工作相關(guān)的收費項目較少

近年來，護理服務(wù)內(nèi)容不斷拓展和深化，但收費仍以醫(yī)囑內(nèi)容為主，輔以護理活動中的耗材，護理過程中的活勞動成本常被忽略 [2]。在《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》中與護理服務(wù)相關(guān)的收費項目只有60 余項，許多項目如測量生命體征、測血壓、翻身、健康教育、心理護理、病情觀察、護理記錄、更換床單、預(yù)防褥瘡護理等沒有列入，導(dǎo)致患者總費用中治療費特別是護理服務(wù)費用過低。

3.護理價值得不到充分體現(xiàn)

隨著生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，整體護理觀念已成為當今護理的基本模式。整體護理要求對病人進行生理、心理、社會及精神等方面的護理，不再是單純對疾病的護理，更不僅僅是打針發(fā)藥 [3]。我國目前護理服務(wù)價格過多的考慮護理材料成本和小部分的人力成本，對護理管理、護理教育、護理科研等間接成本涉及較少，預(yù)防護理、觀察護理、心理護理的經(jīng)濟價值均未得到體現(xiàn) [4]。護理是以提高和改善人的健康素質(zhì)為目的，其投入是勞動力再生產(chǎn)，根據(jù)消費需求理論，護理的投入與產(chǎn)出之間存在經(jīng)濟關(guān)系，應(yīng)該從經(jīng)濟角度研究護理價值。

三、 負面影響

1.在一定程度上影響護理人員的工作積極性和主動性，也造成護理質(zhì)量的下降

由于護理服務(wù)價格不盡合理，使其所創(chuàng)造的經(jīng)濟價值未得到應(yīng)有的體現(xiàn)，從而在一定程度上挫傷了臨床護士的積極性和主動性，加上超負荷工作，由此產(chǎn)生護理質(zhì)量滑坡現(xiàn)象。主要表現(xiàn)在[5]: 不能按分級護理制度巡視病人、觀察病情；簡化了各項護理操作程序；部分工作由護工替代；不收費項目的護理服務(wù)，如健康教育、心理護理等，護士有時間就做，工作忙時就省略不做；配藥用注射器不能按實際消耗收費，為節(jié)約開支，勢必造成重復(fù)使用，容易造成感染。

2.影響護理學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展

從醫(yī)療機構(gòu)實際情況來看，由于護理工作不能給醫(yī)院創(chuàng)造較大的經(jīng)濟效益，各醫(yī)院對護理工作的重視程度都不高。許多醫(yī)院采取各種方式來降低成本。

由于護理不被重視、護士地位低、護理工作辛苦且責任重大、夜班較多，加之近幾年在市場經(jīng)濟沖擊下較活躍的人事政策，使各年齡段的護士，通過各種方式和途徑改行離開了護理隊伍，造成護士嚴重流失，護理人才難以培養(yǎng)[6]，也影響著護理學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

3.導(dǎo)致衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)不合理

醫(yī)院為了生存，競相購置大型高檔的儀器、設(shè)備，通過開檢查單、化驗單，開大處方等增加收入，造成檢查費、藥費過高，而技術(shù)服務(wù)收費過低的現(xiàn)狀。

4.影響了護患關(guān)系

隨著人們生活條件的改善以及經(jīng)濟水平的提高，患者的護理需求已發(fā)生很大變化，而目前許多項目沒有收費，投入沒有產(chǎn)出，不同程度影響了護理供給；同時，一些與護理工作密切相關(guān)的材料也不能收費，如中單等，患者需要時必須外出購買，既不方便患者使用，又不能真正減輕患者的負擔，患者怨言多，護士必須耐心解釋，增加了護士工作量，也因此影響了護患關(guān)系。

5.增加了護士工作量

國家物價管理文件規(guī)定，所有的收費項目必須要有病歷記錄，無病歷記錄不能收費，對一些已成為常規(guī)的操作以及護士執(zhí)行的操作也需醫(yī)生開醫(yī)囑。如血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)測、裂隙燈檢查、普通視力檢查等，這對規(guī)范醫(yī)療護理行為有促進作用，但卻占用了護士大量工作時間，去進行記錄或者督促醫(yī)生來開立醫(yī)囑。

四、對策

1.健全成本補償機制

護理收費標準低于實際發(fā)生的成本，必然導(dǎo)致醫(yī)院以提供超過保本工作量的各種附加服務(wù)所獲取的盈利部分來彌補產(chǎn)生的虧損，造成衛(wèi)生資源的浪費和患者疾病經(jīng)濟負擔加重。因此，國家應(yīng)當健全成本補償機制。

2.建立健全靈活的醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整機制

近幾年，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，物價上漲幅度較大。陜西省目前的收費價格是2002年7月制定的，期間經(jīng)過調(diào)整，但主要是對檢驗檢查項目價格的調(diào)整，項目較少而且多數(shù)是調(diào)低收費標準，對于護理收費項目變動很少。因此，政府價格及衛(wèi)生主管部門應(yīng)盡快完善新增及調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格的流程，應(yīng)就調(diào)價的方式、時間和依據(jù)進行規(guī)定，保證醫(yī)療服務(wù)項目的價格及時合理地調(diào)整，縮小醫(yī)療服務(wù)項目收費標準和成本之間的差距，既有利于加強醫(yī)療服務(wù)價格管理工作，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)收費行為，也漸少了醫(yī)患矛盾。

3.護理專家參與定價[7]

對于醫(yī)療服務(wù)項目價格的新增及調(diào)整，陜西省物價及衛(wèi)生主管部門近年來也改進了一些方式。如對于一些檢查檢驗項目的調(diào)整，需先經(jīng)過專業(yè)委員會專家們進行論證后才進行的。但對于護理服務(wù)項目的變動，尚無專業(yè)護理人員直接參與討論。因此，建議政府部門在制定護理服務(wù)價格時，應(yīng)該聘請護理專家參加，認真分析項目技術(shù)難度、勞動強度和所消耗的時間數(shù)量，使護理成本得到合理的體現(xiàn)，以促進護理服務(wù)質(zhì)量的提高，提高護理經(jīng)濟效益，達到合理分配護理資源的目的，促進護理事業(yè)的發(fā)展。

4.收費標準應(yīng)適當拉開距離

不同級別的醫(yī)療機構(gòu)收費標準要適當拉大距離，以引導(dǎo)患者合理分流，避免衛(wèi)生資源閑置浪費；不同護理級別的護理收費標準也應(yīng)適當拉開距離，如衛(wèi)生部規(guī)定一級護理患者15—30分鐘巡回一次，這部分患者大多生活不能夠自理或僅能部分自理，需做大量的生活護理和護理記錄；二級護理患者大多生活能夠自理，按規(guī)定1—2小時巡回一次，護士投入的工作時間相對較少，一級護理收費標準10元/日，二級護理收費標準8元/日，二者收費標準差距太小。因而應(yīng)提高技術(shù)勞務(wù)收費標準，重視無形的護理服務(wù)，充分體現(xiàn)活勞動的價值。

5.增加特需護理收費

特需護理服務(wù)是隨著社會生產(chǎn)力發(fā)展和個人支付能力提高而發(fā)展的較高層次的服務(wù)。隨著患者對特需護理服務(wù)消費需求的逐年增加，合理放開特需護理收費，建立起適應(yīng)社會物價變動的護理服務(wù)價格調(diào)整機制和有效地管理監(jiān)督機制，不僅可以豐富醫(yī)療機構(gòu)的補償渠道，而且可以進一步挖掘護理勞務(wù)的價值，是對護理勞務(wù)價值的一種高層次體現(xiàn)。

6.加強護理人員的成本意識，使消耗降到最低限度

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視成本核算管理，提高護理人員經(jīng)濟意識，科學(xué)管理，降低醫(yī)療護理成本，減少患者的經(jīng)濟負擔，提高護理經(jīng)濟效益。結(jié)合工作中成本管理的漏洞、缺陷，制訂出相應(yīng)的措施，控制浪費和耗損過度，實現(xiàn)高效、低耗。

7.加強護理隊伍自身建設(shè)

加快護理經(jīng)濟理論和實踐的研究，獨立的護理學(xué)科、垂直的護理管理、自主的護理服務(wù)，需要實力做基礎(chǔ)，護理人員要按照護理服務(wù)質(zhì)量標準，進行人力、時間調(diào)研，充分收集數(shù)據(jù)，提供依據(jù)，積極參與，協(xié)同物價等部門制定合理的護理服務(wù)價格。有合理的價格，才有合理的收費，廣大醫(yī)護人員的積極性才能得到提高，病人才能真正受益。

總之，醫(yī)療服務(wù)價格改革是一個長期的、動態(tài)的過程。醫(yī)院與病人對收費價格的調(diào)整無疑會有不同的感受。如何平衡兩方利益，尤其是如何取得病人的理解，還有待于物價管理部門和醫(yī)務(wù)人員不斷地去思考、總結(jié)，努力創(chuàng)建一個醫(yī)患雙贏的和諧局面。作為護理人員只有不斷提高自身的知識水平和技能，在勞動中展示自己的知識價值，才能贏得社會的承認和尊重，才能在競爭中立于不敗之地。

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[責任編輯 李 可]