摘 要 目的： 研究醫(yī)療侵權(quán)舉證責任如何分配的問題。方法： 運用對比、推理分析，指出新的舉證責任分配規(guī)則的合理與不足處，最后從緩解醫(yī)患矛盾、維護雙方法律地位平等的意義出發(fā)給出建議。結(jié)果與結(jié)論： 目前患方仍處于舉證不力的困境，建議通過對因果關(guān)系實行限定條件下的推定、規(guī)定舉證責任緩和規(guī)則、規(guī)范醫(yī)方診療行為等措施來緩解患方舉證難的問題。

關(guān)鍵詞 舉證責任 醫(yī)療侵權(quán) 歸責原則

中圖分類號：DF713 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533(2011)07-0351-04

Discussion on the reform of allocating the burden of proof of medical tort in the “Tort Liability Act”

ZHANG Yue，SHAO Rong

（Research Center of Pharmaceutical Industry Development，China Pharmaceutical University，Nanjing，211198）

ABSTRACT Objective: To research on the allocation for the burden of proof of medical tort. Methods: The advantages and disadvantages of the rule of the allocation for the burden of proof of medical tort reform were indicated by comparative and reasoning analyses. Finally，some proposals were given to ease the contradiction between doctors and patients and maintain the legal equality of the two sides. Results Conclusions: At present，patients were still in trouble of supplying proof of medical tort，some measures including implementing causation presumption under limited conditions，formulating some rules for easing the burden of proof，regulating the medical clinic behaviors and so on could be taken to alleviate patients’ difficulties.

KEY WORDS the burden of proof；medical tort；doctrine of liability

隨著市場經(jīng)濟制度的不斷完善，公眾的權(quán)利意識、對醫(yī)方的需求及醫(yī)方對利益的追求等諸多因素使得醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛也逐漸成為社會生活中頻繁出現(xiàn)的一類民事訴訟。

醫(yī)患糾紛不僅有損于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護人員在患者心目中的形象，而且有損于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終損害患者的利益。醫(yī)療侵權(quán)作為特殊的侵權(quán)類型，也須由法律做出特別規(guī)定。為此，《侵權(quán)責任法》設(shè)立了“醫(yī)療損害責任”專章，從法律層面明確了醫(yī)療損害賠償?shù)臍w責原則、舉證責任的分配、醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)等。其中，舉證責任的分配尤其重要，關(guān)系著司法審判的公平公正，影響著雙方的權(quán)利與義務(wù)。應(yīng)該說，在醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中，如何在醫(yī)患之間合理分配舉證責任是一大難題，也是至關(guān)重要的問題。

1 民事舉證責任分配的含義

《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）第二條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果?！痹摋l首次明確了舉證責任的雙重含義，即第一款規(guī)定了行為責任，指當事人須對主張的事實提供證據(jù)；第二款規(guī)定了結(jié)果責任，指在案件事實真?zhèn)尾幻鲿r，主張該事實的當事人承擔不利的訴訟后果。

舉證責任分配需解決雙方當事人中應(yīng)由誰對某個事實負舉證責任的問題。目前，民事舉證責任的分配以“誰主張，誰舉證”為原則，以“舉證責任倒置”為例外。舉證責任倒置制度是指基于法律規(guī)定，將通常情形下由提出主張的一方當事人對某事承擔舉證責任改由對方就該事實不存在承擔舉證責任，若對方不能就此證明，則推定原告的事實主張成立的一種舉證責任分配制度。

2 《侵權(quán)責任法》實施前我國醫(yī)療侵權(quán)舉證責任倒置制度的評析

依據(jù)《規(guī)定》第四條第八項“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯承擔舉證責任”，可知在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，舉證責任分配采取過錯和因果關(guān)系舉證責任雙重倒置模式，歸責原則適用過錯推定責任原則。

2.1 舉證責任倒置制度的出臺背景

在《規(guī)定》實施前，醫(yī)療侵權(quán)舉證責任全部由患方來承擔，即患方需證明：1）醫(yī)方的診療行為違法；2）醫(yī)方具有主觀過錯；3）患方遭受損害；4）醫(yī)方的違法行為與患方的損害具有因果關(guān)系。這種“誰主張，誰舉證”的舉證責任分配規(guī)則對患者十分不公平，由于患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，很難搜集到相關(guān)證據(jù)來證明違法行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系以及醫(yī)療機構(gòu)主觀上存在過錯，只能搜集到一些表面證據(jù)，如違法行為和自身的損害結(jié)果。相比之下，醫(yī)療機構(gòu)距證據(jù)較近，又掌握了醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，舉證較容易。雙方作為醫(yī)療服務(wù)合同當事人，法律地位應(yīng)當是平等的，但不合理的舉證責任分配規(guī)則卻使得患方承擔著較大的敗訴風險，使得雙方實質(zhì)上處于不平等的法律地位，違背了民事訴訟中當事人訴訟權(quán)利平等原則。為了減少患方舉證不力的困難，對醫(yī)療侵權(quán)舉證責任分配適用舉證責任倒置制度。

2.2 舉證責任倒置制度的不良影響

舉證責任倒置制度的適用保護了處于弱勢地位的患方，符合法律面前人人平等的價值追求，這是立法的進步。然而，該制度對醫(yī)療行為的雙重性、風險性和復(fù)雜性等特殊性缺乏充分的估計[1]。此外，在某些情況下，損害是由患方不配合診療行為或者不合理用藥導(dǎo)致的，醫(yī)方難以對因果關(guān)系進行舉證。醫(yī)方承擔了過重的舉證責任，這使得醫(yī)患關(guān)系更為緊張，干擾了正常的醫(yī)療秩序。首先，對患方而言，舉證責任得到減輕，訴訟門檻被降低，勝訴的概率增大。此外，維權(quán)意識也隨生活環(huán)境的改善普遍增強，一旦發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)，患方便會采用法律手段來保護自身權(quán)益，使得舉證責任倒置被濫用，醫(yī)患矛盾日益激化。其次，對醫(yī)方而言，為規(guī)避醫(yī)療侵權(quán)訴訟帶來的不良影響，也為避免舉證不力，常采取預(yù)防性、保守性醫(yī)療行為，無故擴大檢查范圍，開大處方，在一定程度上造成醫(yī)療資源的浪費[2]。

3 《侵權(quán)責任法》中關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)責任的歸責原則的規(guī)定

在分析舉證責任分配的變革前，先要把握醫(yī)療侵權(quán)責任的歸責原則，其從根本上影響著雙方的訴訟地位和實體權(quán)利，如舉證責任的分配、免責事由、損害賠償范圍等?！肚謾?quán)責任法》對醫(yī)療侵權(quán)責任的三種歸責原則進行了區(qū)分，不再一律適用過錯推定責任原則。

3.1 過錯責任原則

過錯責任原則是以過錯作為行為人對他人造成的損害是否應(yīng)承擔侵權(quán)責任的判斷標準的歸責原則。依據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十四條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”，可知醫(yī)療侵權(quán)責任歸責原則適用過錯責任原則。正由于醫(yī)療活動不同于其它學(xué)科，法律需要給予醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員較寬松的從業(yè)環(huán)境，在醫(yī)療侵權(quán)責任歸責原則的問題上，不能一律適用無過錯責任或過錯推定責任，也沒有任何國家將這兩項原則作為醫(yī)療侵權(quán)責任的歸責原則。過錯責任原則的適用，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員探索未知醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的積極性，為醫(yī)學(xué)發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

3.2 過錯推定責任原則

過錯推定責任原則本質(zhì)上屬于過錯責任原則的一種特殊形式，是過錯責任原則在實踐中的具體應(yīng)用，只不過是根據(jù)損害事實直接推定行為人有過錯，但行為人只要證明自己無過錯就能免責。依據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：1）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；2）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；3）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”，可見只在這三種情形下，醫(yī)療侵權(quán)責任歸責原則才適用過錯推定責任原則，即先推定醫(yī)方存在過錯，但如果醫(yī)方能夠證明自己無過錯，醫(yī)方就無需承擔侵權(quán)責任。

3.3 無過錯責任原則

無過錯責任是指不考慮行為人是否有過錯的法定責任形式。依據(jù)《侵權(quán)責任法》第五十九條“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償”，可知醫(yī)療機構(gòu)使用不合格產(chǎn)品造成患者損害時，應(yīng)當承擔無過錯責任。筆者認為，醫(yī)療機構(gòu)作為藥品流通環(huán)節(jié)中的重要主體之一，從藥品生產(chǎn)、批發(fā)企業(yè)購進藥品再將其銷售給患者，實現(xiàn)了藥品物權(quán)的轉(zhuǎn)移，扮演著特殊銷售者的角色。當藥品質(zhì)量存在瑕疵時，其與生產(chǎn)者間承擔不真正連帶責任，這有利于促使醫(yī)療機構(gòu)從合法渠道購進藥品，做好藥品購銷記錄，主動索取藥品銷售憑證，規(guī)范臨床合理用藥。

4 《侵權(quán)責任法》中明確的醫(yī)療侵權(quán)舉證責任分配規(guī)則及其合理與不足之處

4.1 醫(yī)療侵權(quán)舉證責任分配規(guī)則

《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療侵權(quán)責任的歸責原則采取過錯責任與過錯推定責任原則相結(jié)合的方式，可見舉證責任由醫(yī)患雙方共同承擔。根據(jù)過錯責任原則，即在一般醫(yī)療侵權(quán)案件中，舉證責任由患者來承擔，不再適用舉證責任倒置。根據(jù)過錯推定責任原則，在法律規(guī)定的三種情形下，對過錯實行舉證責任倒置，即由患者證明醫(yī)療機構(gòu)存在這三種違法行為，患者自身遭受損害，并且醫(yī)方行為與損害結(jié)果間存在因果關(guān)系，則推定醫(yī)方存在過錯，如果醫(yī)方提不出證據(jù)來證明主觀上無過錯，則須承擔賠償責任。所以，在不同的醫(yī)療侵權(quán)案件中，舉證責任的分配規(guī)則不盡相同。

4.2 合理性

4.2.1 適當減輕了醫(yī)方的舉證責任，保護了醫(yī)方合法權(quán)益

因果關(guān)系和過錯的雙重倒置模式明顯加重了醫(yī)方的舉證責任，加大了賠償概率，這勢必會增加醫(yī)療機構(gòu)的成本，而醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員最終會把這種成本轉(zhuǎn)嫁給患者，長此以往對患者不利。此外，因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展具有局限性，諸多復(fù)雜疾病難以治愈，且有些術(shù)后并發(fā)癥也非醫(yī)方能夠控制，所以，全部由醫(yī)方來承擔證明自己無過錯及其行為與患方的損害不存在因果關(guān)系的舉證責任是不公平的。因此，在一般情況下適用“誰主張，誰舉證”的舉證責任分配規(guī)則，在一定程度上減輕了醫(yī)方的舉證責任，保護了醫(yī)方的合法權(quán)益，使得醫(yī)方在訴訟中不再處于被動地位。

4.2.2 特定條件下適用過錯推定責任原則，保護了患方合法權(quán)益

《侵權(quán)責任法》在一定程度上減輕了醫(yī)方的舉證責任，同時也規(guī)定了保護患方利益的過錯推定責任原則，以求達到雙方訴訟權(quán)利的平等，維護司法公正。在三種特定情況下，訴訟中適用過錯推定責任原則，如果醫(yī)方無法提供證據(jù)證明主觀上不存在過錯，則要承擔敗訴的后果。這三種情況實質(zhì)上都屬于醫(yī)療行為形式上的明顯違法，嚴重侵犯了患者的權(quán)益，此時法律免除了患者證明醫(yī)方有主觀過錯的舉證責任，直接推定醫(yī)方有過錯，保護了患方的合法權(quán)益，減輕了患方的舉證責任。

4.2.3 舉證責任的合理分配，有利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

醫(yī)患舉證責任的合理分配為解決醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供了契機。首先，對患方而言，舉證責任倒置不再是對抗醫(yī)方的有力武器，僅可適用過錯倒置，并限于在三種明顯的違法情形下。此外，因案件事實通常由患方來舉證，面臨舉證難的患方會主動避免采取訴訟的維權(quán)手段，轉(zhuǎn)而采取和解、調(diào)解和仲裁等方式來解決醫(yī)患糾紛。其次，對醫(yī)方而言，患者不再是隨時可能使自己處于被告地位的“敵人”，無須想方設(shè)法去規(guī)避訴訟中舉證不力的風險，這有助于遏制過度檢查、治療之風，提高醫(yī)務(wù)人員診治疾病的積極性、創(chuàng)造性，改善醫(yī)療環(huán)境。

4.3 不足之處

4.3.1 完全取消了因果關(guān)系的舉證責任倒置

《侵權(quán)責任法》完全取消了因果關(guān)系的舉證責任倒置，未采納《規(guī)定》中對因果關(guān)系舉證責任倒置的規(guī)定，即因果關(guān)系的舉證責任全部由患方來承擔，這在一定程度上加重了患方的舉證責任，顯然對患方不利，因為一般的患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，難以證明醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為與自身損害具有因果關(guān)系。

4.3.2 未規(guī)定舉證責任緩和規(guī)則

4.3.2.1 舉證責任緩和規(guī)則的含義

醫(yī)患雙方存在嚴重的醫(yī)療信息不對稱，因此各國在處理醫(yī)療侵權(quán)案件時，在堅持過錯責任原則的基礎(chǔ)上，或者實行表面證據(jù)規(guī)則，或者實行過錯大致推定歸責，或者實行事實本身證明規(guī)則，對受害患者實行舉證責任緩和[3]。舉證責任緩和規(guī)則即有條件地進行因果關(guān)系、過錯推定，是在滿足一定條件下的舉證責任倒置。也就是說，在適用舉證責任緩和規(guī)則時，先由患方來證明一定的事實存在，當患方提供的證據(jù)達到表面證據(jù)規(guī)則所要求的標準時，可轉(zhuǎn)由醫(yī)方來承擔舉證責任。

4.3.2.2 《侵權(quán)責任法》中舉證責任緩和規(guī)則的缺失

《侵權(quán)責任法》草案第二次審議稿中第五十九條規(guī)定了因果關(guān)系的舉證責任緩和規(guī)則：“患者的損害有可能是由醫(yī)務(wù)人員的診療行為造成的，除醫(yī)務(wù)人員提供相反證據(jù)外，推定該診療行為與患者人身損害之間存在因果關(guān)系?！比欢谌珖舜蟪Ｎ瘯徸h時，該條被刪除了，形成了因果關(guān)系的舉證責任完全由患方來承擔的局面?？梢?，《侵權(quán)責任法》中沒有規(guī)定舉證責任緩和規(guī)則，舉證責任基本上由患方來承擔，僅在三種情況下，患方被免除證明醫(yī)方存在過錯的舉證責任。

4.3.3 患方仍處于舉證不力的困境

醫(yī)療服務(wù)合同雙方應(yīng)具有平等的法律地位，但由于醫(yī)療行為的特殊性，醫(yī)患在舉證能力上出現(xiàn)懸殊的差距，主要體現(xiàn)在：醫(yī)方占有大部分醫(yī)療信息資源及離證據(jù)較近，舉證便利；患方在向法院申請調(diào)查取證或者咨詢醫(yī)學(xué)專家會使舉證成本增加。從前文的分析中不難發(fā)現(xiàn)，《侵權(quán)責任法》對醫(yī)療侵權(quán)舉證責任分配的規(guī)定仍是站在維護醫(yī)方合法權(quán)益的角度，患方仍將面臨舉證難的問題。

5 建議

5.1 對因果關(guān)系實行限定條件下的推定

鑒于醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的專業(yè)性和特殊性，應(yīng)當區(qū)分具體的情形，對于特定情形下的因果關(guān)系實行推定[4]。筆者認為，對因果關(guān)系實行限定條件下的推定可類似于過錯推定歸責原則的適用。例如，在醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員存在重大明顯違法行為，即違法行為與患方的損害間具有直接的因果關(guān)系時，可以適用因果關(guān)系推定，由醫(yī)療機構(gòu)提供反證據(jù)來證明自身的違法行為與損害結(jié)果之間無因果關(guān)系，以此來減輕處于弱勢地位的患方的舉證責任。

5.2 規(guī)定舉證責任緩和規(guī)則

在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，患方背負著全部的舉證責任，尤其是要證明醫(yī)方存在主觀過錯、證明醫(yī)療行為與患方的損害間存在因果關(guān)系，這在絕大多數(shù)情況下是患方難以完成的。若僅因患方不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識就要承擔舉證不足的敗訴后果，顯然對患方不公平。因此，應(yīng)出臺相應(yīng)的司法解釋對此采取補救措施，尤其要規(guī)定對過錯和因果關(guān)系的舉證責任緩和規(guī)則，降低患方的證明標準。也就是說，患方只需證明醫(yī)方存在過錯或者醫(yī)療行為與患方的損害間存在因果關(guān)系有相當程度的可能性，就視其已完成舉證責任，推定醫(yī)方有過錯或存在因果關(guān)系，如果醫(yī)方不能證明不存在過錯或者不存在因果關(guān)系，則構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

5.3 規(guī)范醫(yī)方診療行為，緩解患方舉證難問題

在醫(yī)療侵權(quán)賠償訴訟中，證據(jù)大多處于醫(yī)方的控制和保管之下。筆者認為，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)當采取一定的措施來緩解患方舉證難的問題，緩解醫(yī)患雙方的矛盾。國家應(yīng)盡快出臺相應(yīng)的司法解釋以及配套的規(guī)范性文件來規(guī)范診療行為、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強醫(yī)療機構(gòu)自身的管理來緩解部分舉證難的問題，如加大病歷資料的透明度、妥善保管并及時向患者提供復(fù)制病歷資料，加大患者對診療信息的知情權(quán)及對診療行為的同意權(quán)。

參考文獻

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（收稿日期：2011-04-08）