摘 要 目的：分析6月齡以下嬰兒川崎病的臨床發(fā)病特點(diǎn)。方法：對(duì)2005年5月-2008年5月南京兒童醫(yī)院收治的47例6月齡以下的川崎病患兒進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：6月齡以下嬰兒川崎病男女比例為1.35：1，以典型病例多見，約有15%為不完全型病例，主要癥狀中口唇充血皸裂、手足硬腫和淋巴結(jié)腫大的發(fā)生比例明顯較低，而指趾端脫屑的發(fā)生比例較高（P＜0.05）。不完全型組臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)少，炎性指標(biāo)WBC、CRP、ESR明顯增高，與典型組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈病變發(fā)生比例兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠脈擴(kuò)張共39例（83%），有11例形成動(dòng)脈瘤（23%）。不完全型組的平均確診時(shí)間較典型組長(zhǎng)（P＜0.05）。結(jié)論：嬰兒川崎病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，對(duì)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、抗感染治療無(wú)效嬰兒應(yīng)提高警惕，對(duì)疑似病例及早行超聲心電圖檢查，了解冠脈情況，檢查ESR、CRP，動(dòng)態(tài)觀察PLT變化，有助于早期診斷。

關(guān)鍵詞 川崎病 嬰兒 臨床特點(diǎn) 冠脈監(jiān)測(cè)

中圖分類號(hào)：R543 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2011)07-0340-05

Clinical analysis of Kawasaki disease in infants under 6 months: A report of 47 cases

HUANG Li1，QIAN Xiao-qing2

（1. Department of Pediatrics，the first People’ s Hospital of ChangzhouCity，Changzhou，213003；

2. Children Hospital of Nangjing City，Nangjing，210008）

ABSTRACT Objective: To analyze the clinical feature of infants aged＜6 months suffering from Kawasaki disease（KD）. Methods: The data of 47 cases with infant KD admitted from May of 2005 to May of 2008 were analyzed retrospectively. Results: Male-female ratio of infant KD was 1.35：1. The incidence of the typical Kawasaki disease was higher，while the incomplete Kawasaki diseases accounted for about 15%. In the principal clinical features the incidence of erythema and cracking of lips，erythema and edema of the extremities and cervical lymphadenopathy decreased significantly，but the rate of membranous desquamation of fingertips increased（P＜0.05）. The clinical manifestation of the incomplete group performed lowly in acute stage. The number of white blood cell，C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate was statistically higher，but there was no significant difference in the inflammatory findings between classic and incomplete KD（P＞0.05）. The rate of coronary artery lesion of incomplete cases appeared to be similar to that of classic cases（P＞0.05）. Coronary artery abnormalities were seen in 39/47（83%），which occurred in 3-16 days of fever onset. The prevalence of coronary artery aneurysms with KD was 23%. The average final diagnosis time of incomplete Kawasaki disease was longer than that of the typical one（P＜0.05）. Conclusion: Attention should be aroused to the infants with fever lasting longer than 5 days if treatment shows no effect. Therefore，they are helpful for early diagnosis such as in time examine of coronary artery abnormalities，ESR and CRP，especially platelet change.

KEY WORDS Kawasaki disease；infant；clinical feature；coronary artery monitoring

川崎?。↘awasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，主要發(fā)生于5歲以下嬰幼兒，是一種原因未明的全身血管炎性疾病[1]。KD所致的冠狀動(dòng)脈病變（coronary artery lesion，CAL）已取代風(fēng)濕熱成為小兒最常見的后天性心臟病，且可能成為成年后缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素之一[2]。近年來(lái)，嬰兒KD由于表現(xiàn)不典型，不完全型KD發(fā)病率較高，易誤診、漏診，日益受到重視?，F(xiàn)收集南京兒童醫(yī)院近3年住院的6月齡以下KD患兒臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)嬰兒KD的認(rèn)識(shí)和早期診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集南京市兒童醫(yī)院 2005年5月-2008年5月收治的6月齡以下嬰兒KD 47例。其中，0～2月 2例，2～3月 4例，3～4月13例，4～5月17例，5～6月 11例，最小發(fā)病年齡為39 d。男 27例、女20 例，男：女= 1.35：1 。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

典型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱5 d以上、伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中至少4項(xiàng)者在排除其它疾病后即可診斷為典型KD。1）四肢變化：急性期掌跖紅斑；手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。2）多形性皮疹。3）雙側(cè)眼球結(jié)膜充血。4）口唇充血皸裂；口腔黏膜彌漫充血；草莓舌。5）頸部淋巴結(jié)腫大。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)心血管學(xué)組和免疫學(xué)組專家的意見[3]，若具備除發(fā)熱以外3項(xiàng)表現(xiàn)且超聲心電圖或血管造影發(fā)現(xiàn)有冠狀動(dòng)脈病變者也診斷為典型KD。不完全型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：除發(fā)熱外臨床達(dá)不到典型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)、但疾病的發(fā)展經(jīng)過(guò)符合KD的特點(diǎn)且已排除其它疾病或者具有典型心血管并發(fā)癥者稱之為不完全型KD。冠脈病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[5， 6]：1）超聲心電圖（UCG）示冠脈內(nèi)膜回聲增強(qiáng)；2）冠脈擴(kuò)張（～3 歲冠脈≥2.5 mm，～9 歲冠脈≥3.0 mm，～14 歲≥3.5 mm）；3）冠脈瘤（CAA，不同形狀的冠脈擴(kuò)張冠脈內(nèi)徑為4～7 mm）；4）巨大冠脈瘤（GCAA，冠脈內(nèi)徑≥8 mm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，分別用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷

將47例患兒分為典型組（40例）及不完全型組（7例），小日齡組（＜90 d）不完全型病例數(shù)占14.8%。根據(jù)KD診斷標(biāo)準(zhǔn)，在整個(gè)病程中滿足6項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)者6例，5項(xiàng)者21例，4項(xiàng)者13例，3項(xiàng)者1例，2項(xiàng)者4例，1項(xiàng)者2例；而在急性期（發(fā)熱期）滿足6項(xiàng)者4例，5項(xiàng)者16例，4項(xiàng)者17例，3項(xiàng)者4例，2項(xiàng)者2例，1項(xiàng)者4例，達(dá)不到典型KD診斷標(biāo)準(zhǔn)者為10例，占21%。

2.2 臨床表現(xiàn)

47例6月齡以下嬰兒KD臨床表現(xiàn)典型組及不完全型組間比較見表1。

其它系統(tǒng)癥狀：咳嗽36例（18例胸片異常），腹瀉9例，精神癥狀3例。冠脈擴(kuò)張者29例為雙側(cè)擴(kuò)張，10例為左側(cè)擴(kuò)張，其中瘤樣擴(kuò)張11例（典型組8例、不完全型組3例，日齡均＞90 d，7例為男性）。由表1可見，不完全型組和典型組發(fā)熱、指端脫屑、淋巴結(jié)腫大、卡疤紅斑、肛周潮紅伴脫皮和冠脈擴(kuò)張的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不完全型組球結(jié)膜充血、口唇充血皸裂、皮疹、手足硬腫的發(fā)生率低于典型組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

6月齡以下嬰兒KD不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)的例次統(tǒng)計(jì)見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

表3為兩組6月齡以下嬰兒KD實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的差異。由表3可見，兩組間WBC、PLT、Hb、ALB、ALT、CRP、ESR的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組6月齡以下嬰兒KD實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的例數(shù)比較見表4。

47例患兒炎性指標(biāo)明顯增高數(shù)見表5。

2.4 確診時(shí)間

病程10 d之內(nèi)的KD病例確診率為89%（表6）。

平均確診時(shí)間:典型組為（7.30±2.23）d，不完全型組為（9.29±2.81）d，雙側(cè)t檢驗(yàn)P= 0.042，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 治療

KD 確診后給予丙種球蛋白（IVIG ）+阿司匹林治療。

IVIG 2 g /（k g·次）靜脈滴注，第1次或第2次靜脈滴注后36 h內(nèi)熱退視為有效，否則為無(wú)效。使用2 g/（kg·次）1次者42例，其中有效39例，無(wú)效1例，熱退后使用2例；使用2 g/（kg·次）2次者2例，有效2例。因確診時(shí)體溫已正常，未使用IVIG者3例。IVIG總有效率93%。所有患兒確診后均用阿司匹林30~50 mg/（kg ·d），根據(jù)ESR、CRP等恢復(fù)情況減為3~5 mg/（kg ·d）維持。

3 討論

KD是一種相對(duì)常見且具有潛在生命威脅的小兒全身血管炎性疾病。KD的發(fā)病高峰為1～2歲，1歲以下特別是6個(gè)月以下發(fā)病較少，但不完全型KD病發(fā)生率較高，CAL發(fā)生率較高[7]。國(guó)內(nèi)對(duì)6月齡以下KD總結(jié)性報(bào)道較少。本組6月齡以下KD 47例，日齡越小發(fā)病例數(shù)越少。新生兒期發(fā)病數(shù)為0，說(shuō)明新生兒病例較罕見。日本研究者報(bào)告的一組105 755病例中，有6例患者小于30 d[8]。多項(xiàng)調(diào)查研究不完全型KD發(fā)生率在10%～36%之間[4]。Joffe等[9]研究發(fā)現(xiàn)，不完全型KD在嬰兒期發(fā)生率較高，達(dá)45%，而本組研究中不完全型病例約占15%，且未發(fā)現(xiàn)日齡越小、不完全型病例發(fā)生明顯增多的現(xiàn)象，與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同及樣本量小有關(guān)。男孩發(fā)病多，男：女=1.35：1，國(guó)外報(bào)道男：女=（1.3～1.7）：1[10]。

本組6月齡以下KD主要癥狀發(fā)生比例依次為發(fā)熱、球結(jié)膜充血、皮疹、指趾端脫屑、口唇充血皸裂、手足硬腫及淋巴結(jié)腫大。本文資料與國(guó)內(nèi)一份942例大樣本KD（所有年齡組）研究資料[11]對(duì)比，口唇充血皸裂、手足硬腫和淋巴結(jié)腫大在6月齡以下患兒中的發(fā)生比例明顯較低，原因可能有嬰兒黏膜免疫功能不完善、母體傳遞的抗體中和了抗原、免疫反應(yīng)不充分、嬰兒皮下脂肪厚、肢端硬腫難以被發(fā)現(xiàn)，而指趾端脫屑發(fā)生率高，該體征雖然出現(xiàn)時(shí)間晚，但較具特征性，有助于不完全型KD的診斷。

嬰兒KD的各臨床表現(xiàn)不是在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)，大部分體征高發(fā)期是在病程第3～7 d。此時(shí)球結(jié)膜充血、口唇充血皸裂和皮疹發(fā)生率最高，其次是手足硬腫和淋巴結(jié)腫大。病程第8～21 d是指趾端脫屑和冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的高發(fā)期，與國(guó)外報(bào)道第2～3周為高發(fā)期[2]一致。另外，某些不完全型病例的典型體征也可在病程第2周發(fā)生，提示在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意亞急性期和恢復(fù)期的癥狀、特別是疑診為不完全型KD的患者，有助于明確診斷。

近年，KD典型臨床表現(xiàn)以外的常見癥狀、體征越來(lái)越為臨床醫(yī)生所重視。嬰幼兒卡疤再現(xiàn)紅斑、硬結(jié)為KD的一項(xiàng)較特異的體征，并且在發(fā)熱不久后就出現(xiàn)。本組26%的病例在發(fā)熱3～5 d出現(xiàn)該體征。其機(jī)制為分枝桿菌的熱休克蛋白65（HSP65）與人的HSP63之間存在交叉免疫[6～12]?？ń槊缭谖覈?guó)廣泛接種，因此卡疤再現(xiàn)紅斑、硬結(jié)可以作為嬰兒KD早期診斷的一項(xiàng)重要參考依據(jù)。本組肛周潮紅、脫皮發(fā)生率在25%以上，出現(xiàn)早于指趾端脫屑，其中92%在10 d內(nèi)出現(xiàn)，對(duì)嬰兒KD早期診斷亦有參考意義。此外，肛周潮紅、脫皮、卡疤紅腫較少見于其它發(fā)熱性疾病，在鑒別診斷中也有助于對(duì)嬰兒KD的診斷。

KD以全身血管炎為基本病變，可涉及全身各個(gè)器官， 6月齡以下患兒臨床表現(xiàn)不典型，部分患兒以心血管外其它系統(tǒng)癥狀為先期表現(xiàn)，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)癥狀[13]。本組病例36例（77%）有咳嗽，18例（38%）胸片有異常，9例（19%）有腹瀉，3例（6%）有精神癥狀。臨床醫(yī)生應(yīng)避免誤診。

日本流行病學(xué)調(diào)查顯示：6月齡以下KD患兒冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率達(dá)79%，冠狀動(dòng)脈瘤為37%[14]。國(guó)內(nèi)報(bào)道冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率為20%～30%[15]。本組冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生率為83%，其中冠狀動(dòng)脈瘤為23%，且均為3月齡以上患兒，男孩多發(fā)，與文獻(xiàn)[15] 報(bào)道一致。本研究組中有2例在發(fā)病第3 d即出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，約有77%冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張發(fā)生在病程10 d內(nèi)，提示對(duì)嬰兒病例應(yīng)盡早行UCG檢查，有助于及時(shí)診斷和治療。而最晚1例出現(xiàn)在病程第16 d，故對(duì)于不完全型KD患兒，應(yīng)在病程2～6周內(nèi)反復(fù)進(jìn)行UCG檢查，以提高確診率[16]。

實(shí)驗(yàn)室檢查常見WBC、CRP、ESR異常。不完全型KD組與典型KD組表現(xiàn)基本一致。因此，實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)明顯增高有助于嬰兒不完全型KD的診斷。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）制定的KD診療指南更多地考慮了實(shí)驗(yàn)室檢查意義[2]：＜6月的嬰兒即使缺乏典型的臨床表現(xiàn)，如持續(xù)發(fā)熱7 d并有炎性反應(yīng)的依據(jù)，就應(yīng)該行UCG檢查。如UCG有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，則可考慮KD的診斷。我們的資料亦顯示，所有患兒均有1~3項(xiàng)炎性指標(biāo)增高，其中95%以上有明顯增高，部分患兒ESR和CRP僅在病初檢查時(shí)正常，后未再?gòu)?fù)查，不能排除后期有上升的可能。AHA認(rèn)為，對(duì)于CRP≥30 mg/L 和（或）ESR≥40 mm/h且滿足以下6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查中的3項(xiàng)，即可給予IVGG治療并進(jìn)一步行UCG，少于3項(xiàng)者若UCG陽(yáng)性也給予IVIG：1）ALB≤30 g/L；2）貧血；3）WBC≥15×109/L；4）PLT 在發(fā)病7 d后≥450×109/L；5）ALT 增高；6）尿白細(xì)胞≥10/HP。若CRP＜30 mg/L、ESR＜40 mm/h、UCG檢查無(wú)異常，但仍持續(xù)發(fā)熱，應(yīng)在2 d后復(fù)查CRP和ESR。本組病例急性期CRP≥30 mg/L 或ESR≥40 mm/h者均在50%以上，貧血（70%）、WBC明顯增高（74 %）故認(rèn)為上述指標(biāo)可輔助KD的早期診斷。本組病例ALB降低、ALT增高發(fā)生率較低，可能與大部分患兒僅在住院初時(shí)進(jìn)行檢查，正常者未予監(jiān)測(cè)有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，6月齡以下KD患兒典型組與不完全型組平均確診時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與不完全型KD臨床表現(xiàn)不典型有關(guān)。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，病程10 d內(nèi)靜脈使用大劑量丙種球蛋白（2 g/kg）以及聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林可顯著降低KD冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率[17]。本文兩組病例在病程10 d內(nèi)的確診率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明嬰兒不完全型KD早期診斷困難，易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，可能增加冠脈損害的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，嬰兒KD主要臨床表現(xiàn)早期出現(xiàn)率低，表現(xiàn)可不典型，對(duì)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、抗感染治療無(wú)效的嬰兒應(yīng)注意觀察詢問(wèn)KD的主要癥狀及常見體征，對(duì)疑似病例盡早做超聲心電圖檢查，了解冠脈情況，檢測(cè)WBC、ESR和CRP，動(dòng)態(tài)觀察PLT變化，有助于及時(shí)診斷和治療，減少或避免CAL的發(fā)生。

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（收稿日期：2011-03-28）