谷云云

（黑龍江省伊春市烏伊嶺職工醫(yī)院，黑龍江 伊春 153000）

隨著醫(yī)院管理的迅猛發(fā)展，對(duì)病案管理工作重要性的認(rèn)識(shí)已經(jīng)提升到了新的高度，對(duì)病案管理人員的素質(zhì)要求也相應(yīng)提高。由此可見,搞好病案管理是醫(yī)院管理工作的重要一環(huán)。

1 充分認(rèn)識(shí)病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)。隨著國(guó)家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作以引起各級(jí)各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營(yíng)型、社會(huì)服務(wù)型轉(zhuǎn)變。

1.1 病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫(kù)。病歷檔案是記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，同時(shí)它也記錄著醫(yī)院的發(fā)展過程;記錄著臨床醫(yī)學(xué)是隨著先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，不斷解決臨床醫(yī)學(xué)中的各種疑難病癥;又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術(shù)操作情況等;使真實(shí)而完整的病案資料中蘊(yùn)藏著豐富的知識(shí)與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，同時(shí)，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一。

1.2 病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對(duì)病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對(duì)病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。因?yàn)椴“感畔①Y料是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病進(jìn)行正確診斷和治療效果的全部總結(jié)。所以病案除了用作病案的診斷治療參考，教學(xué)示范科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學(xué)論文撰寫的參考資料。尤其是病案信息的完整性和準(zhǔn)確性為醫(yī)務(wù)人員撰寫文章提供了大量的科學(xué)數(shù)據(jù)。從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。

1.3 病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息。是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面。它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。

2 強(qiáng)化病案的管理力度

2.1 增強(qiáng)法律意識(shí)

2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進(jìn)行民事訴訟活動(dòng)中最重要的證據(jù)之 。提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案管理的法律意識(shí)，隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，病案中記錄的原始信息，如患者的既往史、現(xiàn)病史、診斷、各種檢查報(bào)告單，用藥情況等等，這些內(nèi)容都將成為保險(xiǎn)公司核保，理賠，公、檢、法判明法律，傷殘鑒定、事故、肇事、醫(yī)療糾紛及計(jì)劃生育等方面的原始證明，提高病案管理工作的質(zhì)量，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、適應(yīng)法律法規(guī)的要求，避免醫(yī)療糾紛，開發(fā)利用信息資源，積極醫(yī)院臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，是擺在醫(yī)院管理者、信息科研人員、醫(yī)護(hù)人員面前應(yīng)該重視的問題之一。現(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實(shí)記載患者診治疾病過程的及時(shí)性、完整性、科學(xué)性和邏輯性，只有按照病案書寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時(shí)，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提高對(duì)預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的警覺性和責(zé)任感。

2.2 加強(qiáng)病案管理

病歷資料浩繁復(fù)雜，既有一般的診治記錄、檢驗(yàn)報(bào)告，也有手術(shù)治療過程中的記錄，病案資料能不能及時(shí)的收集、整理、歸檔，直接影響病案管理的正常運(yùn)行，所以檔案管理人員要采取主動(dòng)的方法，采取多種形式收集病歷檔案，確保病歷檔案的完整性；要認(rèn)真鑒定整理檔案資料，區(qū)分不同情況，編排案卷，做到分類清楚，組卷合理，條目規(guī)范，確保檔案資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；加強(qiáng)病案信息環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，直接影響病案信息質(zhì)量和信息的利用效果，要進(jìn)一步發(fā)揮職能作用，加大經(jīng)常性的檢查力度，提高病歷書寫質(zhì)量，確保病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確，以便病案信息的有效利用。要建立檔案利用管理制度，包括登記制度、閱覽制度、外借制度等，應(yīng)根據(jù)不同的借閱利用對(duì)象，實(shí)行不同的利用制度。建立完善的病案管理人員工作職責(zé)，用制度規(guī)范行為，加強(qiáng)病案管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保病案管理工作的正常運(yùn)行。

2.3 強(qiáng)化病案管理者的培訓(xùn)，提高病案管理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)院管理工作的進(jìn)一步完善，作為病案的管理者，人員的素質(zhì)高低直接影響著病案管理工作的提高和發(fā)展，為了能使我國(guó)病案管理有質(zhì)的飛躍，就必須大力發(fā)展病案管理者的正規(guī)教育及繼續(xù)教育。要積極參加病案管理學(xué)習(xí)班，不斷接受在職教育增長(zhǎng)新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和自身修養(yǎng)，開展疑難病歷編碼的討論，不斷提高病案管理水平。要采取多種形式，不斷提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，才能使病案科學(xué)化合規(guī)范化。病案管理人員只有與時(shí)俱進(jìn)，不斷完善自己，才能更好的為社會(huì)服務(wù)，體現(xiàn)其不可替代的價(jià)值。衛(wèi)生行政部門及各級(jí)醫(yī)療單位充分重視病案管理，完善醫(yī)院管理制度。給從業(yè)人員更好的工作環(huán)境和發(fā)展空間。充分調(diào)動(dòng)病案管理者的積極性，才能更好地為臨床科研工作服務(wù)。

2.4 更新管理人員的知識(shí)是提高病案管理質(zhì)量的關(guān)鍵

病案管理是一門涉及學(xué)科的邊緣學(xué)科，而不是簡(jiǎn)單的保管、裝訂，它必須采取一系列的科學(xué)方法對(duì)病案的各種醫(yī)療信息資料進(jìn)行處理，如收集、整理、質(zhì)控、分類、登記，進(jìn)行ICD編碼、索引、輸入、歸檔，編制病案索引，可使病案的利用更加方便，索引是以各方面檢出的目的不同而異。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手術(shù)索引》。為了方便利用病案者在短時(shí)間內(nèi)檢索病案，只有從各個(gè)角度編制多種索引，才能更好地發(fā)揮病案的作用，避免使病案成為一堆廢紙。才能保證滿足醫(yī)療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)和檔案管理知識(shí)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，病案管理人員必須通過各種形式培訓(xùn)等途徑，不斷提高本專業(yè)管理水平和工作能力，只有這樣才能更好地做好本職工作。

3 加強(qiáng)病案借閱制度管理

首先要建立一套完整的病案借閱制度。對(duì)于院外人員，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。醫(yī)教科核準(zhǔn)、申請(qǐng)人按照要求提供有關(guān)證明材料，簽字后由病案室人員核對(duì)，登記后予以辦理。復(fù)印或者復(fù)制病案資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無誤后，醫(yī)教科加蓋公章。對(duì)于院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員，病案室要嚴(yán)格管理出院病歷，采取各種措施杜絕任何人涂改、偽造、隱藏、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。因教學(xué)、科研需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后方可查閱、閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。本院醫(yī)師借閱病案，經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對(duì)借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得更改病案上的所有內(nèi)容，否則，應(yīng)給予行政處理或負(fù)法律責(zé)任。強(qiáng)調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生不得借閱病歷以免病歷流失，造成不必要的麻煩。