5名受捐者、47名醫(yī)護(hù)人員面臨感染艾滋病病毒風(fēng)險(xiǎn)，這是世界范圍內(nèi)器官移植史上的重大災(zāi)難。災(zāi)難源于“non-reactive”（陰性）和“reactive”（陽(yáng)性）兩個(gè)英文單詞的誤判。
　　8月23日，臺(tái)灣一名邱姓男子在家中墜樓被判定腦死，24日，其家屬同意捐贈(zèng)器官。同日，在新竹南門醫(yī)院摘取器官，臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（下稱臺(tái)大醫(yī)院）器官移植小組取走肝、肺、腎等4項(xiàng)主要器官，臺(tái)灣成功大學(xué)附屬醫(yī)院（下稱成大醫(yī)院）獲得心臟，之后隨即分別送往臺(tái)大醫(yī)院及成大醫(yī)院給五名患者進(jìn)行移植手術(shù)。25日，臺(tái)大醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，有關(guān)器官的檢驗(yàn)結(jié)果書面報(bào)告顯示，艾滋病病毒測(cè)試反應(yīng)為陽(yáng)性。院方在與死者家屬溝通后才獲悉，死者生前為男同性戀者。
　　事后初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臺(tái)大醫(yī)院查驗(yàn)死者的血液樣本報(bào)告中，艾滋病病毒感染檢驗(yàn)結(jié)果為“reactive”。但在電話報(bào)告中，由于檢驗(yàn)師在敘述時(shí)語(yǔ)氣平緩，加之non-reactive與reactive英文讀音類似，協(xié)調(diào)師一時(shí)意會(huì)將之當(dāng)做“non-reactive”，認(rèn)為捐獻(xiàn)者各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果都正常，隨后將之通知給移植團(tuán)隊(duì)，最終導(dǎo)致此災(zāi)難。
　　臺(tái)灣衛(wèi)生署在8月30日接到臺(tái)大醫(yī)院和成大醫(yī)院提交的調(diào)查報(bào)告后，決定對(duì)其各開出臺(tái)幣15萬(wàn)元的罰單，該專案小組還將繼續(xù)調(diào)查此案，一個(gè)月內(nèi)公布調(diào)查報(bào)告。
　　不過(guò)，在臺(tái)大醫(yī)院送交衛(wèi)生署的報(bào)告中，臺(tái)大認(rèn)為這次出錯(cuò)的協(xié)調(diào)師屬于衛(wèi)生署器官勸募網(wǎng)絡(luò)的外聘人員，而非臺(tái)大醫(yī)院?jiǎn)T工，所以臺(tái)大醫(yī)院認(rèn)為出錯(cuò)的是衛(wèi)生署人員，衛(wèi)生署亦應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
　　因此次事故，被疑聽錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果的協(xié)調(diào)師壓力很大，很多臺(tái)灣民眾開始在網(wǎng)絡(luò)上支援她。臺(tái)灣《蘋果日?qǐng)?bào)》引用該協(xié)調(diào)師朋友的說(shuō)法報(bào)導(dǎo)，這名協(xié)調(diào)師堅(jiān)持沒聽錯(cuò)，其他協(xié)調(diào)師也對(duì)媒體強(qiáng)調(diào)，在電話聽取檢驗(yàn)報(bào)告過(guò)程時(shí)，協(xié)調(diào)師必須重復(fù)念出檢驗(yàn)師所報(bào)告的結(jié)果，所以檢驗(yàn)師是否報(bào)錯(cuò)，將可能變成未來(lái)調(diào)查的重點(diǎn)。
　　臺(tái)灣移植醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)、成大醫(yī)院教授李伯璋對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者表示，通常誤植艾滋器官發(fā)生錯(cuò)誤幾率很小，此次實(shí)屬意外。然而細(xì)究其原委，事故并非僅僅一詞之差那般簡(jiǎn)單，臺(tái)灣器官捐獻(xiàn)與移植體系中的設(shè)防重重失守才是根源。
　　
　　四重失守
　　臺(tái)灣衛(wèi)生署醫(yī)事處處長(zhǎng)石崇良對(duì)媒體介紹說(shuō)，捐獻(xiàn)者的血液檢驗(yàn)，包括有B型肝炎抗體與抗原、C型肝炎抗體、艾滋病病毒、梅毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、弓漿蟲等七類八項(xiàng)。其中，若呈艾滋病病毒陽(yáng)性反應(yīng)者，就意味著完全不能捐贈(zèng)器官，其他項(xiàng)目檢驗(yàn)呈陽(yáng)性則有條件捐贈(zèng)。艾滋病毒是人類免疫缺乏病毒(HIV)的俗稱。
　　此次事故中，上述檢驗(yàn)結(jié)果用英文書寫，只有HIV的定性檢測(cè)結(jié)果是reactive、non-reactive，其他均是positive（陽(yáng)性）以及 negative（陰性），可以理解的是，如若檢驗(yàn)師口述如此多英文單詞發(fā)生口誤或是聽錯(cuò)，則有可能將HIV陽(yáng)性當(dāng)做陰性。
　　臺(tái)灣每個(gè)器官移植醫(yī)院都有約一至兩名協(xié)調(diào)師，協(xié)調(diào)師的工作通常是在醫(yī)院接到器官捐贈(zèng)消