李 斌

（中南大學 社會學系，湖南 長沙 410083）

村醫(yī)行為、農合制度與中國經(jīng)驗

李 斌

（中南大學 社會學系，湖南 長沙 410083）

集體經(jīng)濟時期，赤腳醫(yī)生是農村合作醫(yī)療制度的核心，他們以盡可能低的成本保障所在村農民的基本健康，他們歸屬感強烈，這一社會事實表達了村醫(yī)個體與組織集體之間的一致性；集體經(jīng)濟解體后，村醫(yī)自負盈虧自我發(fā)展，他們利用“結構洞”優(yōu)勢追求個人經(jīng)濟利益，其行動邏輯與國家市場改革導向一致；新農合實施后，除定點衛(wèi)生室以外的農村絕大部分村醫(yī)的醫(yī)療服務被排斥在制度設計范圍之外，村醫(yī)的功能被重新定位，他們被要求只提供衛(wèi)生服務。不同時期的農合制度改變村醫(yī)行為的事實豐富了中國經(jīng)驗。

村醫(yī)；農合制度；合法性機制；效率機制；網(wǎng)絡機制

一、問題的提出及研究對象的限定

農村衛(wèi)生人員在文化大革命前稱“半醫(yī)半農”，1968年9月10日，《紅旗》雜志第3期的調查報告《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學教育革命的方向》第一次把農村半醫(yī)半農的衛(wèi)生員正式稱作“赤腳醫(yī)生”。到1977年底全國赤腳醫(yī)生數(shù)量已經(jīng)達到150多萬名，生產(chǎn)隊的衛(wèi)生員、接生員達到390多萬人。就全國而言，大約每500農村人口配備有1名赤腳醫(yī)生，每個生產(chǎn)大隊有1～3名赤腳醫(yī)生。赤腳醫(yī)生與合作醫(yī)療制度、農村保健站一起成為解決我國農村缺醫(yī)少藥問題的“三件法寶”［1］。隨著醫(yī)療改革的推進和醫(yī)療技術水平的整體提升，赤腳醫(yī)生已經(jīng)不太適合于20世紀80年代后的中國農村，1985年，衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生名稱，規(guī)定所有村級衛(wèi)生人員一律進行考試，凡通過考試者，授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，考試不合格及未參加考試者統(tǒng)稱為衛(wèi)生人員。經(jīng)過考試以及技術轉換，1999年底，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生有100多萬人，分布在全國72.8萬個村衛(wèi)生室。到2009年，全國鄉(xiāng)村醫(yī)生維持在104.2萬人，農村衛(wèi)生員為20.9萬人，分布在63.3萬個村衛(wèi)生室［2］。鑒于鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍技術水平偏低的狀況，衛(wèi)生部要求2010年9月底前，完成農村衛(wèi)生人員培訓工作［3］。

面對如此大規(guī)模的社會制度變遷，鄉(xiāng)村醫(yī)生如何改變自己的行為邏輯便成為一個特別有意義的議題。我們發(fā)現(xiàn)組織社會學的三大核心機制——效率機制、合法性機制和社會網(wǎng)絡機制對研究村醫(yī)的行為有很好的解說力。本研究試圖以這三個機制所形成的理論框架為指導，研究村醫(yī)行為對制度變遷的適應性。重點以村醫(yī)的生存空間的維系和拓展為核心，探究村醫(yī)行為邏輯。

本研究實證資料來源于對三個村鎮(zhèn)村醫(yī)的問卷及訪談調查。第一個村鎮(zhèn)是山東省C縣Q鎮(zhèn)。Q鎮(zhèn)位于C縣中部，面積98.8平方公里，轄79個行政村，人口4.7萬，有Q鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以及B鄉(xiāng)醫(yī)院。Q鎮(zhèn)交通方便，農民可以方便地到達鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院。Q鎮(zhèn)按照人口密度、村莊大小等標準在79個行政村中設置了16個醫(yī)療定點衛(wèi)生室，村民到定點衛(wèi)生室看病買藥給予同到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同等比例的報銷。第二個村鎮(zhèn)是四川省Y縣F鎮(zhèn)。Y縣位于四川盆地東部，省二級公路穿境而過，交通十分便利，是Y縣的產(chǎn)糧大鄉(xiāng)。F鎮(zhèn)面積45.6平方公里，總戶數(shù)為10175戶，截止2009年底人口為3.98萬人。F鎮(zhèn)有街道居民委員會1個，有27個村。F鎮(zhèn)有一個鎮(zhèn)醫(yī)院，沒有設置定點衛(wèi)生室。第三個村鎮(zhèn)為湖南省的Y縣T鎮(zhèn)。T鎮(zhèn)地處湘贛邊陲，106國道和醴茶鐵路縱貫全境。T鎮(zhèn)轄50個村、4個居委會，6.8萬人口，1.9萬多戶；土地總面積為243平方公里。T鎮(zhèn)有一個鎮(zhèn)醫(yī)院，兩個鎮(zhèn)分醫(yī)院（合并前的鄉(xiāng)醫(yī)院），T鎮(zhèn)沒有設置定點衛(wèi)生室。

二、制度變遷規(guī)制村醫(yī)行為

效率機制追求成本最小化及產(chǎn)出最大化；合法性機制的基本思想則是：法律制度、文化期待、思想觀念成為人們廣泛接受的社會事實，規(guī)范著人們的行為。它誘使或迫使行動者采納具有合法性的組織結構和行為，幫助組織提高社會地位，獲得社會承認；社會網(wǎng)絡機制則是從社會結構或網(wǎng)絡結構來討論、研究社會行為［4］（P31-38）。依據(jù)上述三個機制，舊農合時期，集體經(jīng)濟解體后個體醫(yī)生時期以及“新農合”時期，村醫(yī)行為會存在相當大的差異性。這些差異性的存在往往是村醫(yī)生存空間的體現(xiàn)，或者是村醫(yī)適應農村醫(yī)療制度變遷的結果。

表1 效率機制、合法性機制和社會網(wǎng)絡機制的分析視角

1.集體性：舊農合時期的赤腳醫(yī)生

1950年、1952年兩屆全國衛(wèi)生工作會議先后確定了“面向工農兵、預防為主、團結中西醫(yī)和衛(wèi)生工作與群眾運動相結合”四項原則來指導全國衛(wèi)生工作。過渡時期總路線實行后，國家的醫(yī)療衛(wèi)生工作被納入到社會主義改造過程中，個體醫(yī)生被組織起來，成立了聯(lián)合診所或農業(yè)社保健站［5］（P366）。盡管如此，農村缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象仍然非常突出。對此，毛澤東于1965年6月26日發(fā)表了著名的“六二六”指示，隨后，全國范圍內掀起了規(guī)模宏大的赤腳醫(yī)生運動。全國各地依托集體經(jīng)濟建立了農村合作醫(yī)療制度，赤腳醫(yī)生數(shù)量激增，相應的衛(wèi)生組織機構逐步完善，最終在全國農村形成了三級醫(yī)療保健網(wǎng)絡。

湖南省T鎮(zhèn)老村醫(yī)G回憶：“我是1968年到縣衛(wèi)生局接受了半個月的培訓后就開始做醫(yī)生的，當時我的一個重要任務就是宣傳衛(wèi)生知識，動員村民種疫苗。當時人們不接受這些新東西，我是每天宣傳發(fā)動，走家串戶，有些村民需要多次上門，反復宣講才能使他們接受疫苗種植。我當時與其他村的赤腳醫(yī)生一樣，人年輕，不怕苦，堅持100%完成上級交給的種植疫苗任務”。集體主義意識指導著赤腳醫(yī)生的行為。“我們當時考慮的主要是如何完成任務，讓村民生活健康，然后可以為集體出工出力，快速建設社會主義中國。”衛(wèi)生系統(tǒng)則定期評定赤腳醫(yī)生?！坝捎谖邑撠煹拇箨牥l(fā)病率低，且治愈率高，我連續(xù)多年被縣衛(wèi)生局評為先進，1974年還參加了省里衛(wèi)生系統(tǒng)的表彰大會?！?/p>

可以看出，集體經(jīng)濟時期的“赤腳醫(yī)生”所遵循的效率機制，不同于經(jīng)濟學家眼中的成本與收益。他們盡量利用土辦法，到山上采，或者自己種植，來降低醫(yī)療成本。他們追求的產(chǎn)出是提升醫(yī)療水平，治愈疾病，減少發(fā)病率，所有社員能夠參加集體勞動；他們獲得工分，獲得大隊干部和村民的肯定和滿意，以及上級衛(wèi)生系統(tǒng)的獎勵。此時，赤腳醫(yī)生是集體力量的象征，同時也是國家力量的表征。赤腳醫(yī)生個體和村集體以及國家處于統(tǒng)一體中，體現(xiàn)了相當高程度的同一性，是集體機制設置的體現(xiàn)。就合法性機制來說，赤腳醫(yī)生具有鮮明的階級身份標志。他們來源于貧下中農階層，舊時的個體醫(yī)生必須經(jīng)過改造才能行醫(yī)。由于大多數(shù)赤腳醫(yī)生出身貧賤，他們的心靈充滿了道德拯救感，具有強烈的愛憎和感情傾向［5］（P381）。因此，約束赤腳醫(yī)生行動的主要是當時與集體相融合的，體現(xiàn)國家意志的對農村老百姓關懷的政治文化，這種政治文化激勵赤腳醫(yī)生努力工作，完成上級下達的各項衛(wèi)生任務?！盀閯趧尤嗣穹帐亲畲蟮墓鈽s”是廣大赤腳醫(yī)生普遍接受的合法性話語。因此，赤腳醫(yī)生個人趨同于集體組織，集體組織趨同于國家政治環(huán)境，赤腳醫(yī)生的行為體現(xiàn)了特別強烈的合法性。網(wǎng)絡機制強調網(wǎng)絡結構、組織和個人在網(wǎng)絡中的位置及網(wǎng)絡所具有的限制性。我們訪談發(fā)現(xiàn)，赤腳醫(yī)生在其大隊基本處于“結構洞”核心位置，赤腳醫(yī)生擁有鄉(xiāng)村社會秩序中權威角色，他們在村中受人尊崇。赤腳醫(yī)生大多將網(wǎng)絡結構優(yōu)勢置于便宜于服務百姓的工作中，他們最害怕的就是“交藥箱”［5］（P389）。衛(wèi)生垂直網(wǎng)絡提升他們的醫(yī)療水平和提供精神獎勵，如衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者榮譽稱號以及受大隊百姓愛戴和大隊干部的表揚等。可以說，集體經(jīng)濟時期赤腳醫(yī)生行為張揚了強烈的集體主義意識。

2.個體性：市場轉型期的村醫(yī)

依托集體經(jīng)濟建立起來的大隊衛(wèi)生室、合作醫(yī)療制度在市場改革以后相繼解體。1985年，赤腳醫(yī)生正式改稱為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。存在了30年之久的中國農村合作醫(yī)療制度面臨著“網(wǎng)破、線斷、人散”的局面［6］。全國繼續(xù)堅持合作醫(yī)療的行政村，1985年降至5%，1989年降到4.8%。大隊衛(wèi)生室在經(jīng)歷了保本收費、承包經(jīng)營的變革后，演變?yōu)閮蓹嗪弦坏乃饺诵l(wèi)生室，不少地方又叫村衛(wèi)生室。

具體就我們研究的三個村鎮(zhèn)，市場改革前，根據(jù)一村建一衛(wèi)生室的原則，Q鎮(zhèn)共有35個大隊衛(wèi)生室，F(xiàn)鎮(zhèn)有27個大隊衛(wèi)生室，T鎮(zhèn)則有50個大隊衛(wèi)生室。集體經(jīng)濟解體時，村集體把原大隊衛(wèi)生室承包給當時的赤腳醫(yī)生，即后來的村醫(yī)。在承包過程中，如果一個村有兩個或者是多個赤腳醫(yī)生，村領導就把大隊衛(wèi)生室的醫(yī)療器械和相關物品平均分配給赤腳醫(yī)生。據(jù)當時任Q鎮(zhèn)的赤腳醫(yī)生的G回憶，他當時分得的物品有“大小托盤2個，針盒一個、注射器、針頭、剪刀各一把、算盤一個，還有各類的少數(shù)藥品，折合成當時的人民幣總計不超過13元錢”。如果村醫(yī)想繼續(xù)從醫(yī)就需要添置更多醫(yī)療設備，至于藥品類，如G村醫(yī)就只備最常用的藥。當某種疾病需要某些特殊的藥時，G往往是臨時去縣城采購。

市場改革以后，村醫(yī)所遵循的效率機制迅速轉變?yōu)槔麧欉壿嫛Ｋ麄円环矫娌皇褂貌菟?，也盡量不使用中藥，因為草藥和中藥的利潤太低；另一方面，盡其所能降低藥品的進貨成本，有些村醫(yī)甚至使用低價的過期藥品。銷售給患者的藥品被村醫(yī)以“良心”為基準加價，以獲得他們希望的收益。再次，原來的免費出診也變成了根據(jù)路途的遠近加收5至10元不等的路費。湖南T鎮(zhèn)L村W村醫(yī)說，“我們一次出診的預期收入大致是30～40元，包括出診的路費、藥品加價費和診斷費。盡管上面沒有明確規(guī)定我們給患者的處方藥的利潤率是多少，但是考慮到大家都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親的，我們的加價均在村民們可以理解，村醫(yī)可以接受的范圍內，不像鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院那么離譜”。在談到有關傳統(tǒng)土方治病時W說，“我們自己不再種植中草藥，一方面種植中草藥需要大量人工最終沒有利潤可賺，更為重要的是中草藥在治療的過程中操作起來相當麻煩，同時治療上的風險也較大，并且還難以得到有關部門的認證。我們只有在某種疾病只有土方法有效時才使用”。

說到20世紀90年代村醫(yī)的組織性問題，四川F鎮(zhèn)紅村L村醫(yī)說，“那個時候由于剛剛承包衛(wèi)生室，村委對我們不理不睬，只是定期向我們收管理費；我們村醫(yī)之間由于爭奪病人，也互不往來，大家都在暗中較勁”。湖南T鎮(zhèn)也與此類似。因此，這一時期村醫(yī)的組織性很弱，張揚的是村醫(yī)的個體差異。經(jīng)過一段時間的競爭，有些村醫(yī)退出了鄉(xiāng)村醫(yī)療領域，有些村醫(yī)則在當?shù)貥淞⒘似沸泻吐曂?，成為村醫(yī)中的佼佼者（見表2）。

表2 三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)的退出與進入變動表

效率機制、合法性機制和社會網(wǎng)絡機制似乎都張揚了村醫(yī)的個體性。首先，村醫(yī)在醫(yī)療服務上更多考慮自身收益，疏遠了其與村民的鄉(xiāng)情關系；其次，村醫(yī)之間的競爭體現(xiàn)了優(yōu)勝劣汰的市場原則，疏遠了村醫(yī)之間的網(wǎng)絡聯(lián)結；再次村醫(yī)與政府衛(wèi)生組織以及村鎮(zhèn)相關組織的疏遠，也增強了村醫(yī)的個體行為特征。

3.變通性：新農合時期的村醫(yī)

與其他改革制度相類似，新農合制度的實施在全國各地也很不一樣。山東省Q鎮(zhèn)所隸屬的C縣從2003年開始啟動，2004年被列為全市試點，2005年列為省級試點，2006年實行縣級統(tǒng)籌，參合率達到98.2%。C縣參合農民在縣域內任一合作醫(yī)療定點醫(yī)院就醫(yī)均能得到相應等比例的報銷①。2010年，湖南T鎮(zhèn)的參合率是95%，四川F鎮(zhèn)的參合率是93.3%②。

令人驚異的是各地新農合制度幾乎忽略了村醫(yī)這一底層醫(yī)療機構的存在，新農合制度規(guī)定村民只有在鎮(zhèn)及以上醫(yī)院看病住院才能得到一定比例的報銷，而在非定點衛(wèi)生室的村醫(yī)處看病得不到報銷。因此，新農合制度的實施對村醫(yī)的生存和發(fā)展極為不利。那么，針對這一減少村醫(yī)收入，排擠村醫(yī)醫(yī)療服務的制度，村醫(yī)們是如何適應和調整的呢？

其實，國家農村醫(yī)療衛(wèi)生制度主要希望重新定位村醫(yī)的服務，即希望村醫(yī)從新農合前的醫(yī)療服務改變?yōu)槿蘸蟮男l(wèi)生服務，承擔村級層面的公共衛(wèi)生服務功能。我們所調查的三個鎮(zhèn)都有這樣的政策規(guī)定：村衛(wèi)生室的村醫(yī)必須承擔所在農村社區(qū)的諸如防疫、種植疫苗以及健康體檢等公共衛(wèi)生任務，這就意味著村衛(wèi)生室要成為村級層面的公共衛(wèi)生機構。不過鑒于各地的地理位置和既有傳統(tǒng)，少數(shù)村醫(yī)還是被納入到了新農合體系中。如山東省Q鎮(zhèn)，就在其鎮(zhèn)醫(yī)院之外設置有16個定點村醫(yī)院，而四川省的F鎮(zhèn)和湖南省的T鎮(zhèn)則沒有設置定點村衛(wèi)生室。

根據(jù)山東省C縣衛(wèi)生局負責人介紹，為讓參合農民就近享受到優(yōu)質醫(yī)療服務，降低看病支出，C縣推行了鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。村民可以在定點衛(wèi)生室就診，醫(yī)療費用先由村醫(yī)墊付，然后村醫(yī)再去鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合辦公室報銷。研究者對村醫(yī)W的衛(wèi)生室進行了一天現(xiàn)場觀察，發(fā)現(xiàn)有4位村民使用了家庭賬戶，他們的醫(yī)療費用大致在100元左右。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)定定點衛(wèi)生室的村醫(yī)必須一天結一次帳，月底到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行現(xiàn)金結算。但村醫(yī)們覺得每日清帳太麻煩，他們一般都是在月底鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人下來督促時，才去整理報銷的單據(jù)和數(shù)目。村醫(yī)并不希望村民使用家庭帳戶，因為家庭賬戶在報銷時增加了村醫(yī)的工作量，同時村醫(yī)得不到任何好處。

作為定點醫(yī)療機構的村衛(wèi)生室還負有轉診的職責。對于無力診治的病人，村醫(yī)有責任根據(jù)病人的病情將其轉入更高級別的醫(yī)院，這給村醫(yī)帶來一些潛在利益。因為村醫(yī)在轉診上有兩個選擇：鎮(zhèn)醫(yī)院或縣醫(yī)院。于是，村醫(yī)成為各醫(yī)療機構爭取的對象。據(jù)W介紹，C縣縣級醫(yī)院有兩家，一是C縣人民醫(yī)院，一家是C縣中醫(yī)院；鎮(zhèn)級醫(yī)院只有一家。這三家醫(yī)院都明白，爭取鄉(xiāng)村病人，首先要爭取村醫(yī)。C縣人民醫(yī)院就向W贈送過出診箱、醫(yī)學雜志等，而C縣中醫(yī)院則采用經(jīng)濟手段，承諾村醫(yī)每向其介紹一位病人，就給予100元獎勵。L村村醫(yī)W就曾經(jīng)從C縣中醫(yī)院獲得500元獎勵。

與山東Q鎮(zhèn)不同，四川F鎮(zhèn)與湖南T鎮(zhèn)沒有在村醫(yī)層面設置定點衛(wèi)生室。那么，這些村醫(yī)的收入較之以前是否有變化呢？我們在F鎮(zhèn)的調查發(fā)現(xiàn)，32.6%的村醫(yī)認為新農合對他們的收入不產(chǎn)生影響，而67.4%的村醫(yī)認為新農合導致他們的收入發(fā)生變化。這67.4%的村醫(yī)中，41.9%的村醫(yī)因為新農合他們的收入有了增加，58.1%的村醫(yī)的收入在新農合后減少了。

新農合制度實施后村醫(yī)收入增加或者減少的原因主要是國家在實施新農合的同時又實施了農村公共衛(wèi)生計劃，國家給每個農民每年15元作為公共衛(wèi)生經(jīng)費，這些經(jīng)費最終以每位農民每年3元的標準下?lián)芙o村醫(yī)，要求村醫(yī)負責所在村農民的衛(wèi)生預防保健和常規(guī)體檢。因此，有些村醫(yī)在新農合前如果病人較多，新農合使一些病人分流到鎮(zhèn)醫(yī)院了，他們的收入就會有所減少；而有些村醫(yī)新農合前本來病人不多，收入就不高，而下?lián)芙o他們的每個村民的3元錢的農村公共衛(wèi)生經(jīng)費反而使他們的最終收入提升了。F鎮(zhèn)的Z村醫(yī)告訴研究者，“既然國家將我們村醫(yī)定位在保健預防上，我們還是樂意接受的，不過國家要保證我們村醫(yī)的基本收入不降低，如果降低的話我們只好在保健預防之余附帶給村民瞧病，以填補損失”。

我們在T鎮(zhèn)調查時碰巧遇到H村醫(yī)在給該村十幾位婦女和老人量血壓，他們當中有的已經(jīng)是第三次量血壓了。H村醫(yī)告訴研究者，當剛剛發(fā)現(xiàn)村民血壓偏高時，他們往往會建議村民在飲食上做些調整，一段時間后再來復查。如果血壓很高則開點藥給他們吃，他的藥箱內帶有常備藥。我們見到他在量血壓時給其中2位村民治了病，并賣了藥。H說，“盡管他們都參加了新農合，可以報銷一定比例的藥費，但是他們有的嫌新農合的報銷程序過于繁瑣；有的認為鎮(zhèn)醫(yī)院的藥太貴，只有50%的報銷比例，最終村民自己實際付費的部分與從我這里購買的藥沒有區(qū)別。因此，他們樂意在我這里買，他們信任我?！盨村的Y村醫(yī)告訴研究者，“公共衛(wèi)生費原本說好是每年每個村民3元，實際上今年我們村醫(yī)只得到0.8元每人。我去年一年的工資收入只有2450元，今年國家規(guī)定的衛(wèi)生方面的事情更多，而今年的撥款到底多少我們更沒有譜。國家政策規(guī)定每個醫(yī)生配備一臺電腦，但實際上衛(wèi)生局要求我們自己掏錢買這臺電腦。上次縣里培訓會議說要配備13項器械，實際上只落實了4項。說到底，上面的政策相當好，但是到了底下就不行了，就走樣了，村醫(yī)的利益無法保證?！?/p>

山東省Q鎮(zhèn)T村的G村醫(yī)是七八十年代的赤腳醫(yī)生，在大隊衛(wèi)生室解體時，G村醫(yī)承包了村里的衛(wèi)生室，而且一干就是35年，這當中G村醫(yī)還自費去省城醫(yī)院進修了有關糖尿病、冠心病、心肌梗塞等慢性病的預防與治療，而且還自學了針灸、理療等，他治療了很多病人，在周圍幾個村子當中很有聲望。平常來找他看病的不僅有本村村民，外村慕名而來的病人也很多。但是由于2006年他與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的某位領導鬧了矛盾，在規(guī)劃定點衛(wèi)生室時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬把定點衛(wèi)生室的名額給了該村的另一村醫(yī)——S，于是G村醫(yī)就不能合法給村民看病了。與此同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還派人下來沒收了G村醫(yī)的藥物以及醫(yī)療設施。G村醫(yī)說，“幸虧當時藥差不多都藏在親戚家里了，所以被沒收的藥不是很多，損失也不是很大”。此后，G醫(yī)生就只能“偷偷摸摸”地給病人看病，藥品買來就放到親戚家里，平?？床∫捕际遣∪穗娫掝A約后再由G到病人家中看病。類似G醫(yī)生的“偷偷摸摸”的行為，在Q鎮(zhèn)很普遍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領導也知道不讓個體診所行醫(yī)是不可能的：一是因為村民已經(jīng)熟悉了那種小病不出村的做法；二是他們的存在一定程度上可以激勵定點衛(wèi)生室，使其行為更加規(guī)范。因此私人診所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與定點衛(wèi)生室的“聯(lián)合夾擊”下，仍然艱難生存。

新農合制度實施以后，村醫(yī)與所處環(huán)境之間的交易模式發(fā)生了很大變化。首先從制度合法性上分析，所有的村醫(yī)在新農合以前行醫(yī)是合法的，而新農合以后定點衛(wèi)生室以外的大部分村醫(yī)被定義為預防、保健角色，村醫(yī)行醫(yī)具有一定程度的“非法性”，這使得不少村醫(yī)“偷偷摸摸”為村民治病。另外還存在報銷制度上的約束，新農合規(guī)定在村醫(yī)處治病不能納入報銷范圍，這就將村醫(yī)所在村的病人分流到鎮(zhèn)、縣醫(yī)院，給村醫(yī)的經(jīng)濟收入造成影響。為了留住病人，村醫(yī)所銷售的藥品價格必須等于或者小于鎮(zhèn)醫(yī)院藥品價格減去村民相應報銷款后的差值，藥品價格限制了村醫(yī)的利潤空間。村醫(yī)所面臨的利益關系也就更為復雜：新農合前村醫(yī)處理的利益關系主要是藥品市場、稅務部門和村民，新農合后縣衛(wèi)生部門重新管理村醫(yī)，村醫(yī)需要參加業(yè)務培訓，其業(yè)務范圍被限定，需要更多的技巧和智慧才能既吸引村民重新納入村醫(yī)的治療體系，同時又能應付主管部門檢查。因此，新農合后衛(wèi)生部門和村醫(yī)個人之間存在較大的利益糾紛。表面上，村醫(yī)服從新農合后的制度環(huán)境，表現(xiàn)出積極認同新農合制度的樣子，實際上他們仍然設法從事既有的行醫(yī)活動，與新農合的相關規(guī)定向左。面對新農合制度上的不利環(huán)境，村醫(yī)們的確在靈活地應對和適應新的制度環(huán)境，以期獲得自身的生存和發(fā)展。

三、討 論

適應能力是指個人、組織或者制度面對環(huán)境變化等因素造成的種種不確定性時，發(fā)現(xiàn)和糾正既有缺陷，接受新信息，學習新知識，嘗試新方法，應對新挑戰(zhàn)，改進制度運作的能力［7］（P352-387）。適應能力對任何組織和個人都特別重要，因為人類社會必須應對種種復雜局面、未知環(huán)境、不確定性、價值和利益沖突；而所有人，包括決策者、政策研究者和專家都只具備有限理性；他們無力預見一切可能出現(xiàn)的局面以及自己行為的可能后果，因而也無力作出最佳抉擇。中國農村基層醫(yī)生相繼被稱呼為赤腳醫(yī)生、個體醫(yī)生和村醫(yī)，不同的稱呼象征著不一樣的時代和組織特征，也表達了不一樣的效率機制、合法性機制和社會網(wǎng)絡機制。

本研究發(fā)現(xiàn)中國農村村醫(yī)群體有良好的適應性。舊農合時期的赤腳醫(yī)生為了降低醫(yī)療成本盡可能種植或者上山尋找藥材并以土方法治病，保障所在區(qū)域農民的健康，他們以極其高昂的政治熱情同化于當?shù)剞r民，生產(chǎn)大隊和縣衛(wèi)生系統(tǒng)使他們有歸屬感；其次，他們是當?shù)剞r村社區(qū)的核心人物，處于“結構洞”位置。但是他們并不利用結構優(yōu)勢謀取個人私利，他們的行為表現(xiàn)了很強的集體主義精神。集體經(jīng)濟解體后，村醫(yī)利用自己的醫(yī)療服務與藥品的加價以及自身的網(wǎng)絡優(yōu)勢追求經(jīng)濟利益。其求利行為與國家的市場改革意識形態(tài)相一致，具有很大程度的合法性。不過村醫(yī)的求利行為增加了村民的醫(yī)療負擔，與村民利益不一致；2003年后開展的新農合制度將村醫(yī)的醫(yī)療服務排斥在報銷范圍之外，村醫(yī)們遭到新農合制度的整體性排斥。但是，村醫(yī)并沒有整體性抗爭以求被納入新農合，而是進一步適應農村醫(yī)療制度的變遷，不過這次他們一方面利用國家對他們功能的重新定位，成為衛(wèi)生服務的提供者，另一方面則是在新農合制度約束下利用自己在網(wǎng)絡結構中所處的優(yōu)勢追求自己的最大利益，“偷偷摸摸”地為村民提供醫(yī)療服務，彰顯組織和個人之間的差異性。

注 釋：

① 數(shù)據(jù)來源于對C縣衛(wèi)生局領導的訪談以及工作總結。

② 數(shù)據(jù)來源于調查時主管村農合的縣級領導的介紹和相關工作總結。

［1］曹 普.1949-1989：中國農村合作醫(yī)療制度的演變與評析［J］.云南省委黨校學報，2006，（5）：41-45.

［2］衛(wèi)生部.2009年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.http：//database.ce.cn/main/bgpt/201004/12/t20100412_2 1260948.shtml，2010-12-15.

［3］佚 名.衛(wèi)生部要求做好鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書有效期滿再注冊工作［EB/OL］.2010.http：//www.med66.com/new/3 22a1289a2010/2010222zhangf113418.shtml，2011-01-02.

［4］周雪光.組織社會學十講［M］.北京：社會科學文獻出版社，2003.

［5］楊念群.再造“病人”——中西醫(yī)沖突下的空間政治（1832-1985）［M］.北京：中國人民大學出版社，2006.

［6］王紹光.中國公共衛(wèi)生的危機與轉機［EB/OL］.http：//unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/APCITY/UNPAN011980.pdf，2011-04-05.

［7］Carl Folke，Johan Colding and Fikret Berkes.Synthesis：Building Resilience and Adaptive Capacity in Social-ecological Systems［A］.in Fikret Berkes，Johan Colding and Carl Folke，eds.Navigating Social ecological Systems：Building Resilience for Complexity and Change［C］.CambridgeUniversity Press，Cambridge：2003.

Village Doctors’Behavior，Rural Cooperative Medical System and the Chinese Experience

LI Bin
（Department of Sociology，Central South University，Changsha，Hunan 410083，China）

the author made a study on the relationships between the village doctors and the rural medical institutions based on three major mechanisms from Organization Sociology，which are the systems of efficiency，validity and social network.This thesis found that（1） when communism ideology and collectivism economy took the prime time on the institutions environments in collective economy of 1950s to the early 1980s，the bare village doctors were the key persons during the former rural cooperative medical system，they tried their best to keep the villagers healthy at very low cost for no profits，and they held the membership of the Production Brigade and the county sanitation systems.These social facts revealed some kind of consistence among the individual and the organizations.（2） Villager Doctors were forced to assume sole responsibility for profit and loss and to develop themselves after the market economy reforms，they took the chances of the social network structure to pursue profits，and this behavior logic was consistence to the reform ideology.（3） The medical service of villager doctors are being excluded to the Reimbursement scope which designed by the Chinese Government except the selected village clinics after the New Rural Cooperative Medical System.And this time the village doctors are still taking profits from their network and structural advantages，it tells the difference between the individual and the organizational values.The behavior of Village Doctors has been transferred systematically.

village doctors；rural cooperative medical system；legitimacy mechanism；efficiency mechanism；network machanism

C912.82

A

1000-2529（2011）05-0024-05

2011-04-18

國家社會科學基金項目“鞏固和發(fā)展新型農村合作醫(yī)療制度研究”（09BSH062）

李 斌（1963-），男，湖南武岡人，中南大學社會學系教授。

（責任編校：文 泉）