白東曉 李保中 管建云 劉國華 劉志強(qiáng)

作者單位：455000 河南省安陽市腫瘤醫(yī)院

通訊作者：白東曉

【摘要】 目的 探討肝臟手術(shù)血流阻斷技術(shù)，以減少術(shù)中出血，預(yù)防術(shù)后肝功能不全的發(fā)生。方法 對14例行右半肝切除患者采用繞肝提拉技術(shù)及半肝阻斷。結(jié)果 術(shù)中出血量少，術(shù)后肝功能恢復(fù)快，全部病例均未出現(xiàn)肝功能不全，無手術(shù)死亡。結(jié)論 繞肝提拉技術(shù)及半肝阻斷在右半肝切除術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用，是減少術(shù)中出血、防止術(shù)后肝功能衰竭的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】 繞肝提拉技術(shù)； 半肝血流阻斷； 聯(lián)合應(yīng)用； 右半肝切除

The combination of liver hanging maneuver and hemihepatic blood flow occlusion in right hepatectomy BAI Dong-xiao, LI Bao-zhong,GUAN Jian-yun,LIU Guo-hua,LIU Zhi-qiang.Anyang Tumor Hospital,Anyang 455000,China

【Abstract】 Objective To evaluate the method of blood flow occlusion in hepatectomy so as to decrease hemorrhage and prevent postoperative liver dysfunction.Methods A retrospective analysis was done in 14 cases treated with liver hanging maneuver and hemihepatic blood flow occlusion from November 2007 to November 2010 to analyze postoperative index of liver function.Results After operation, all cases obtained quick recovery of the liver function, without liver dysfunction or death occurred.Conclusion The combination of liver hanging maneuver and hemihepatic blood flow occlusion for hepatectomy is an effective procedure to decrease hemorrhage and prevent postoperative liver dysfunction.

【Key words】 Liver hanging maneuver; Hemihepatic blood flow occlusion; Combination Hepatectomy

肝臟手術(shù)的關(guān)鍵問題是控制術(shù)中出血。繞肝提拉技術(shù)由Belghiti最早應(yīng)用，國內(nèi)由彭淑牖教授引進(jìn)，并做了相關(guān)改進(jìn)。筆者將Belghiti技術(shù)及半肝阻斷技術(shù)應(yīng)用于肝癌及肝血管瘤的右半肝切除術(shù)中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年11月～2010年11月，聯(lián)合應(yīng)用繞肝提拉法及半肝阻斷技術(shù)切除右半肝14例，男8例，女6例，年齡33～68歲。其中原發(fā)性肝癌10例，直徑9～17 cm，AFP均值594 μg/L，肝功能Child A-B級，均累及右半肝；肝血管瘤4例，直徑10～16 cm，位于右半肝，或累及第二肝門及肝后下腔靜脈，肝功能均為Child A級。

1.2 手術(shù)方法 （1）半肝阻斷帶的放置：首先游離切開膽囊內(nèi)上、內(nèi)下方之腹膜，降低肝門板，仔細(xì)于兩側(cè)游離，沿肝被膜在肝實(shí)質(zhì)中、格林森鞘外輕輕鈍性分離，在無阻力的情況下向肝十二指腸韌帶后方，門靜脈分叉部與尾狀葉交界處穿出，帶入8號導(dǎo)尿管，作為半肝阻斷帶。（2）游離肝周韌帶。（3）繞肝提拉帶的放置：分離出肝右靜脈和肝中靜脈，顯露肝上靜脈窩，再往下分離2 cm；顯露肝下下腔靜脈，沿肝下下腔靜脈向上分離，離斷結(jié)扎細(xì)小尾狀葉靜脈、肝右下靜脈；在肝右下靜脈的左側(cè)，緊貼尾狀葉的后方、下腔靜脈的前方并且沿其中線，伸進(jìn)長血管鉗，向頭側(cè)小心分離推進(jìn)，必要時(shí)可以用手指進(jìn)行分離，直至肝右靜脈和肝中靜脈之間，約4～6 cm，建立肝后隧道；從隧道一端引出雙彈力牽拉帶，分別作為左、右半肝懸吊帶，將彈力帶頭尾端相互交叉，絞索，并夾緊固定在肝臟的表面。（4）收緊半肝阻斷帶及繞肝提拉帶，并沿右半肝切斷線離斷肝實(shí)質(zhì)，直到下腔靜脈前方。分離、結(jié)扎肝右靜脈及第三肝門肝短靜脈，切除右半肝。

2 結(jié)果

本組14例均成功安放繞肝懸吊帶。1例在安放半肝阻斷帶時(shí)，出血較多而改行Pringle法肝門全阻斷。本組在手術(shù)過程中，同時(shí)阻斷患側(cè)半肝肝門和左右半肝懸吊帶，使出血量明顯減少。本組術(shù)中平均出血量為410 ml，其中輸血6例，8例未行輸血。阻斷時(shí)間在20～48 min。一次阻斷完成手術(shù)9例，兩次間歇阻斷完成手術(shù)5例。術(shù)中血壓、中心靜脈壓均穩(wěn)定。術(shù)后無下肢水腫，無肝腎功能衰竭，少量腹水5例，切口積液3例。全組病例均痊愈出院。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 Belghiti等^［1］認(rèn)為繞肝提拉技術(shù)主要適用于侵犯橫膈的右肝巨大腫瘤或切除時(shí)不能游離肝臟的右半肝切除術(shù)。彭淑牖等^［2］認(rèn)為一些復(fù)雜肝切除術(shù)，如左半肝切除術(shù)、擴(kuò)大半肝切除術(shù)以及需劈開肝中裂的手術(shù)（包括中央型肝癌、膽管癌栓、超高位的醫(yī)源性膽管損傷、Bismuth Ⅲ或Ⅳ型肝門膽管癌）等，均是該方法的主要適應(yīng)證。有學(xué)者Kokudo等^［3］將繞肝提拉技術(shù)應(yīng)用于肝移植手術(shù)。隨著實(shí)踐技術(shù)的發(fā)展，越來越多的外科醫(yī)生掌握了該項(xiàng)技術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸拓寬。Shindoh等^［4］將繞肝提拉技術(shù)應(yīng)用于肝尾狀葉的切除術(shù)中。筆者認(rèn)為一些較大的右半肝血管瘤也同樣可以應(yīng)用繞肝提拉帶以減少出血。絕對禁忌證為肝腫瘤侵犯下腔靜脈。

3.2 兩種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用 第一肝門半肝阻斷，有效避免了肝臟缺血再灌注損傷，特別是與繞肝提拉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，有效地減少了術(shù)中出血。有利于術(shù)后肝功能的恢復(fù)。因不影響對側(cè)肝臟的血液循環(huán)，故阻斷時(shí)間可適當(dāng)延長。

半肝血流阻斷方法有兩種：（1）不解剖肝門的經(jīng)肝實(shí)質(zhì)途徑：如本文前述的方法。（2）解剖肝門，分別游離出患側(cè)肝動(dòng)脈和門靜脈支，可以根據(jù)情況阻斷結(jié)扎患側(cè)入肝血管^［5］。當(dāng)患者有肝硬化、膽管周圍血管叢擴(kuò)張，若經(jīng)肝實(shí)質(zhì)途徑分離引起出血，單純壓迫止血較難控制且影響手術(shù)進(jìn)度。本組1例即在行半肝阻斷時(shí)，通過血管鉗時(shí)出血較多，遂改為Pringle法肝門阻斷，繼續(xù)進(jìn)行其他操作，肝葉切除術(shù)后檢查出血部位并作處理。

3.3 這兩項(xiàng)技術(shù)須由一定肝臟外科經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師逐步開展 繞肝懸吊帶的安放，其實(shí)質(zhì)是在熟悉基本解剖的基礎(chǔ)上，非直視下盲穿操作的，有引起肝短靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)。所以操作時(shí)遇到阻力，可稍改變鉗子的方向，柔和通過。一旦引起出血，可填塞塑形的止血海綿壓迫止血，必要時(shí)可阻斷肝下下腔靜脈，多能止血。香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院有學(xué)者報(bào)道，借助膽道鏡和鹽水灌注穿過下腔靜脈前方的血管懸吊帶^［6］。半肝阻斷帶的安放同樣需要技巧。依照本文作者前述方法，多能順利實(shí)施。術(shù)前充分分析門靜脈影像資料，對于術(shù)中選擇阻斷方法有重要指導(dǎo)作用，對于變異明顯或肝門受侵者，不要盲目行半肝阻斷，以免引起大量出血。

3.4 肝血流阻斷技術(shù)的應(yīng)用需根據(jù)患者病變的具體情況而定 根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料、肝功能狀況、術(shù)中探查情況，確定要采取的阻斷方法。對無肝硬化或肝硬化較輕、肝功能Child A級、腫瘤小、手術(shù)時(shí)間不長的患者，可采用Pringle法或保留半肝動(dòng)脈血供的入肝血流阻斷法，它具有操作簡便易行的優(yōu)點(diǎn)。對于肝硬化較重、肝功能Child B級、腫瘤較大、手術(shù)時(shí)間長、肝切除范圍達(dá)半肝以上的患者，可以選擇繞肝提拉技術(shù)及（或）半肝血流阻斷法，其能夠保證健側(cè)肝臟的正常血供而延長阻斷時(shí)間，減少術(shù)中出血，有效地減少或避免術(shù)后肝腎功能異常。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Belghiti J，Guevara OA，Noun R，et al. Liver hanging maneuver：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg，2001，193（1）：109-111.

［2］ 彭淑牖，曹利平，李江濤，等. 肝后隧道的建立與繞肝帶的使用在高難度肝切除術(shù)中的作用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（19）：1644-1647.

［3］ Kokudo N，Sugawara Y，Imamura H，et al. Sling suspension of the liver in donor operation：a gradual tape-repositioning technique.Transplantation，2003，76（5）：803-807.

［4］ Shindoh J,Imamura H,Kokudo N.Isolated sling suspension during resection of the Spiegel lobe of the liver: a safe alternative technique for difficult cases.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2010, 17（3）:359-364.

［5］ 耿小平.肝血流阻斷技術(shù)的合理應(yīng)用.肝膽外科雜志,2005,13（6）:404-405.

［6］ Lai PB,Wong J,Ng WW,et al.Safe modification of the liver-hanging maneuver by endoscopic-assisted dissection of the retrohepatic tunnel.Surg Today，2007, 37（10）:915-917.

（收稿日期：2011-06-09）

（本文編輯：陳丹云）