鄭潔 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

公立醫(yī)院財務風險防范與控制

鄭潔 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制和財政財務管理體制改革的日益深化，醫(yī)療機構的運營環(huán)境不斷變化，經濟活動日趨復雜，財務風險對醫(yī)院生存發(fā)展的影響也愈來愈大?，F(xiàn)代醫(yī)院必須充分了解財務風險的內涵和成因，建立完善的風險控制機制，防范和化解醫(yī)院發(fā)展中的各種財務風險，確保醫(yī)院向著合理、科學、健康的方向發(fā)展。

由于市場競爭日益激烈、財政資金補償不足，醫(yī)院為保證自身正常運轉及快速發(fā)展，提高診療手段，改善就醫(yī)環(huán)境，滿足人們對醫(yī)療服務的多樣化需求，解決資金短缺的困難，醫(yī)院管理者采取負債融資經營策略以獲得所需資金，醫(yī)院在借債的同時，必然會伴隨著一定的風險。一旦醫(yī)院融資負債失控，出現(xiàn)無法按時支付到期債務、甚至資不抵債的狀況，將會嚴重影響醫(yī)院的發(fā)展，同時也會給政府主管部門宏觀管理和社會穩(wěn)定帶來很大影響。因此有效防范、控制財務風險對醫(yī)院健康運營有著重要意義。

醫(yī)院財務風險概述

醫(yī)院財務風險是指醫(yī)院在負債經營過程中，因借入資金而產生的喪失償還能力的可能性和醫(yī)院收益的可變性。它有兩層含義，一是指負債融資導致醫(yī)院收益下降的風險；二是指負債融資可能導致醫(yī)院財務狀況惡化甚至面臨破產的風險。因此，也稱籌資風險或融資風險。醫(yī)院在籌資活動、投資活動、資金回收和收益分配財務活動的組織和管理過程中若某一方面或某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)財務風險，無論哪種風險，均集中體現(xiàn)為不能按期償還債務，導致償債能力降低，資金周轉不靈，嚴重的將導致單位破產。

財務風險包括以下兩個方面：現(xiàn)金性籌資風險和收支性籌資風險?，F(xiàn)金性籌資風險是由于現(xiàn)金流出量超過現(xiàn)金流入量而產生的到期不能償還債務本息的風險。這種風險是由于理財不當引起的，表現(xiàn)為現(xiàn)金預算與實際不符而出現(xiàn)的支付危機；或者是由于資本安排不當引起的。它只能通過現(xiàn)金流量預算或資本結構調整來回避。收支性財務風險是指醫(yī)院在醫(yī)療、預防保健、藥品材料購銷等日常業(yè)務收不抵支的情況下，完全無能力支付到期債務本息的風險。這種風險不僅來源于理財不當而且來源于經營不當，這是一種終極風險。一旦出現(xiàn)收不抵支，不僅債權人的權益難以得到保障，所有者承擔的風險和壓力更大。所以，收支風險的出現(xiàn)，將會使再籌資遇到更大的困難。它只能通過加強經濟管理，提高醫(yī)院盈利水平，優(yōu)化資本結構，實施債務重組來回避。

醫(yī)院財務風險的成因剖析

醫(yī)院不能及時、有效地防范和控制財務風險，將直接導致一系列財務危機的發(fā)生，因此，分析和判斷財務風險的成因已成為醫(yī)院一項不可懈怠的任務。產生醫(yī)院財務風險的原因很多，既有宏觀環(huán)境的原因，也有醫(yī)院自身的原因。

醫(yī)院外部環(huán)境復雜多變 宏觀環(huán)境是醫(yī)院財務決策難以改變的外部約束條件。其涉及范圍很廣，包括經濟環(huán)境、金融環(huán)境、法律環(huán)境、資源環(huán)境等直接影響財務決策的因素，還包括對醫(yī)院財務決策產生間接影響的政治環(huán)境、社會文化環(huán)境、科技發(fā)展水平等方面。雖然這些因素存在于醫(yī)院之外，但對醫(yī)院財務管理有重大的影響。例如醫(yī)院債務成本會受到市場利率與匯率變化的影響，受國家借貸政策的影響；科學技術的發(fā)展會導致醫(yī)院原有實物資產的貶值等等。宏觀環(huán)境具有復雜性和多變性，宏觀環(huán)境的變化對醫(yī)院來說，是難以準確預見和無法改變的，一旦宏觀環(huán)境出現(xiàn)變化，醫(yī)院的財務管理系統(tǒng)不能及時的適應這些外部環(huán)境變化，必將給醫(yī)院帶來財務風險。

醫(yī)院現(xiàn)有的財務風險管理系統(tǒng)不夠健全 財務風險管理系統(tǒng)是指在財務風險管理中所形成的相互聯(lián)系、相互制約的功能體系。構建完善的財務風險管理系統(tǒng)是降低財務風險的關鍵所在。目前我國許多醫(yī)院對建立財務風險管理系統(tǒng)不夠重視或財務風險管理系統(tǒng)構建不夠合理有效，管理制度不夠健全，管理工作不夠完善，醫(yī)院財務系統(tǒng)不能很好地適應醫(yī)院所處的復雜多變的客觀環(huán)境，客觀環(huán)境的不利變化必然給醫(yī)院帶來更大的財務風險。另外，不夠健全的財務風險管理系統(tǒng)也造成了醫(yī)院內部財務關系混亂的狀況，主要體現(xiàn)在醫(yī)院與部門之間，醫(yī)院與上級醫(yī)院之間，在分配資金管理和使用上存在一定的分歧，出現(xiàn)利益分配不均，權責不明的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)管理混亂，造成資金的使用率降低，資金流失嚴重，無法有效的保障醫(yī)院資金的安全性和完整性。

財務決策缺乏科學性 財務決策失誤是產生財務風險的又一重要原因。我國醫(yī)院的財務決策普遍存在著經驗決策及主觀決策現(xiàn)象，盲目投資設備、盲目擴張醫(yī)院規(guī)模，盲目追求發(fā)展高速度，由此而導致的決策失誤經常發(fā)生，致使投資項目不能獲得預期收益，投資無法按期收回，為醫(yī)院帶來巨大的財務風險。

政府補償不足，醫(yī)院資金結構不合理 政府對醫(yī)院補償不足是我國醫(yī)院產生財務風險的重要原因。醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，經濟上實行獨立核算。藥品價格及收費標準受制于國家政策，同時又承擔了部分的政府的公益性開支，但政府卻不能足額補償。因此，造成醫(yī)院經營困難，資金不足，財務風險加大。

資金結構主要是指醫(yī)院全部資金來源中權益資金與負債資金的比例關系。由于籌資決策失誤等原因，我國醫(yī)院資金結構不合理的現(xiàn)象普遍存在。具體表現(xiàn)在負債資金占全部資金的比例過高，很多醫(yī)院資產負債率達到50%以上，甚至資產負債表中累計結余是紅字，表明部分自有資本被虧損吃掉，從而使總資本中自有資金的比重下降或虧損侵蝕了全部自有資金，資金結構的不合理導致醫(yī)院債務負擔沉重，償付能力不足，由此產生財務風險。

醫(yī)院財務風險防范措施

客觀分析評價宏觀環(huán)境及其變化，提高醫(yī)院的適應能力和應變能力 財務管理的宏觀環(huán)境其復雜性和易變性是導致醫(yī)院財務風險的重要原因之一。它雖然客觀存在于醫(yī)院之外，醫(yī)院雖無法對其施加影響或加以控制，但醫(yī)院應對不斷變化的財務管理宏觀環(huán)境進行客觀分析和評價，探索其變化趨勢及規(guī)律，并制定出各種應變措施，適時調整財務管理策略，改變管理方法，積極主動提升醫(yī)院對環(huán)境變化的適應能力和應變能力。

建立健全有效的財務風險控制機制 財務風險控制機制是指在財務風險管理中所形成、用以防范醫(yī)院財務風險的互相聯(lián)系、互相制約的功能體系。構建完善的風險控制體制是降低醫(yī)院財務風險的關鍵。(1)建立健全財務風險預警機制?；趯υ斐舍t(yī)院財務風險的原因分析并結合醫(yī)院的實際情況建立醫(yī)院財務預警系統(tǒng)，從控制現(xiàn)金流量的角度建立短期財務風險預警系統(tǒng)和從綜合評價醫(yī)院運營情況方面構建長期財務風險預警系統(tǒng)。通過表1對財務狀況的權數(shù)對醫(yī)院財務危機進行預測。(2)建立財務風險的全程控制機制。一事前預測。醫(yī)院對某一方案進行決策前，既要考慮獲得的收益，又要兼顧可能發(fā)生的損失。通過對財務風險發(fā)生的可能性及其成因進行客觀預測與分析，運用概率分析、風險決策法、彈性預算，制定富有彈性和留有余地的管理措施。保障發(fā)生意外時能及時有效地應對。二事中控制。對財務營運過程中的風險進行控制。通過健全財務規(guī)章制度、財務組織管理制度、會計基礎工作制度、資金管理制度、財務審批制度、資產管理制度、工程項目控制制度、對外投資制度、財務風險報表分析制度等，對貨幣資金、實物資產、對外投資、工程項目、采購與付款、籌資、成本費用等經濟業(yè)務進行會計控制，運用定量和定性分析法直接觀察、計算、監(jiān)督財務風險狀況，及時調整財務活動以控制偏差，并制定出新的財務政策，有效地阻止或抑制不利事態(tài)的發(fā)展，將風險降到可控及可防范圍，保障醫(yī)院經營活動正常進行。三事后調整。首先，醫(yī)院應及時總結風險管理的經驗，以財務風險分析資料作為評價、指導未來財務管理行為的依據。制定今后風險管理的方向和措施。其次，對于已發(fā)生的風險，要建立風險檔案，總結風險管理的經驗教訓，避免同類風險再次發(fā)生。

科學合理的決策分析 財務決策的正確與否直接關系到財務管理工作的成敗。經驗決策和主觀決策會使決策失誤的可能性大大增加，決策科學化和合理化是防范財務風險的重要手段。醫(yī)院必須建立科學的決策機制。要從體制上和制度上保證決策的科學化、民主化，提高決策水平和效率。醫(yī)院必須采用科學的決策方法，在決策過程中應充分考慮影響決策的各種因素。通過采用定量計算及分析方法并運用科學的決策模型進行決策，充分考慮資金的時間成本、項目的投入與產出、市場前景的預測、投資的回收期等因素，對各種可行方案要進行有效、合理的分析評價，從中選擇最優(yōu)的決策方案，避免因財務決策失誤而帶來的財務風險。

表1 醫(yī)院財務危機預測

優(yōu)化資本結構，拓展籌資渠道 充分發(fā)揮財務杠桿的作用，優(yōu)化資本結構，把握負債的量與度。醫(yī)院在選擇負債期間時，必須考慮總體風險程度，合理搭配長短期負債的比例。短期資產(低風險/低回報)與短期負債(高風險/低成本)搭配、長期資產(高風險/高回報)與長期負債(低風險/高成本)搭配，通過協(xié)調籌資期間與期望資產間的關系來控制風險。鑒于短期資產(現(xiàn)金、金融證券、應收賬款等) 具有市場價值不易損耗的特點，在進行資產投資時可適當選擇短期負債。與此相比，長期資產(建筑、設備等)的未來價值具有很大的不確定性，且一時難以出售，因此在進行長期資產投資時要綜合考慮，盡量做到資本結構合理化。

長期以來，醫(yī)院的籌資渠道相對單一，僅為銀行借貸，在一定程度上限制了醫(yī)院的發(fā)展。因此，積極探索、拓展醫(yī)院籌資渠道，如捐助性資產投入、融資租賃等方式可以有效減少醫(yī)院的財務風險，緩解醫(yī)院資金緊張的矛盾，促進醫(yī)院健康發(fā)展。

合理的財務風險管理方法 (1)規(guī)避風險。加強風險教育，樹立醫(yī)院領導的財務風險防范意識，配備高素質的財務管理人員，強化財務的各項基礎工作，及時披露醫(yī)院財務信息和重大事項，為領導決策提供依據；同時要根據醫(yī)院發(fā)展的不同時期，選擇最佳資本結構，保持良好的資產流動性，加速存貨周轉，降低庫存量，不斷開拓醫(yī)療市場，提高醫(yī)療質量，提升醫(yī)院形象，降低醫(yī)療成本，保證醫(yī)療收入穩(wěn)步增長，降低經營風險。(2)風險分擔。首先，醫(yī)院應根據醫(yī)療收入的一定比例提取醫(yī)療風險基金，凡是涉及到由法院判決的民事賠償款等，由醫(yī)療風險基金和責任人共同分擔；其次積極參加社會保險，建立健全醫(yī)院風險轉移機制，為醫(yī)務人員購買醫(yī)療責任保險，醫(yī)務人員在醫(yī)療過程中若出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，由保險公司賠償。(3)接受風險。醫(yī)院財務人員必須正確識別、了解醫(yī)院的經營、財務風險，及時了解資本市場的變化，遵循風險與收益平衡原則，處理好資金市場與財務風險、風險投資與風險報酬之間的關系，對醫(yī)院財務風險，做出及時診斷，通過財務風險應急處理程序及時處理突發(fā)的財務風險。使醫(yī)院在有重大突發(fā)事件發(fā)生時，能夠第一時間作出恰當?shù)姆磻?，調度人力、物力、財力去解決問題，保障醫(yī)院日常工作的運行，確保醫(yī)院持續(xù)、快速、健康的發(fā)展。(4)風險自留。有些風險對于醫(yī)院的損失預期較小，對醫(yī)院的運營、發(fā)展影響不大，可以采取直接承擔風險即風險自留的辦法加以處理。對于損失較大、無法直接攤入成本的風險則可以通過建立財務風險基金加以解決。財務風險基金的來源主要是從醫(yī)院收支結余中，按一定比例提取，財務風險資金必須專戶存儲，專款專用，一旦醫(yī)院發(fā)生財務風險，這筆資金可以起到臨時應備之用。

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