劉業(yè)星(綜述)，魯 剛，譚詩成(審校)

(深圳市福田人民醫(yī)院胃腸外科，廣東深圳518000)

短腸綜合征是因小腸被廣泛切除后，小腸吸收面積不足導致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征。其主要臨床表現(xiàn)為早期的腹瀉和后期的嚴重營養(yǎng)障礙。最常見的病因是腸扭轉、腸系膜血管栓塞或血栓形成和Crohn病行腸切除術所致。由于對短腸綜合征代謝變化的充分認識，以及日趨成熟的營養(yǎng)支持治療和促代謝措施的手術干預，本病的治療效果較以往有很大的改善。

1 短腸綜合征的內科治療

1.1 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)是短腸綜合征患者內科治療的主要途徑。它提供了維持生命的必要營養(yǎng)物質及水電解質，為腸道代償及修復提供了能量及營養(yǎng)。由于腸外營養(yǎng)的長期使用可導致嚴重并發(fā)癥，故在使用時應基于年齡、體質量、營養(yǎng)目的等需要對營養(yǎng)成分進行選擇。對于代謝穩(wěn)定的患者，腸外營養(yǎng)應該循環(huán)周期使用，以減少高胰島素及肝脂肪變。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)物質和能量來源。中長鏈混合脂肪乳和長鏈脂肪乳是目前臨床上經常選擇的靜脈脂肪乳劑類型。長鏈脂肪乳提供必需脂肪酸，中鏈脂肪乳不依賴肉毒堿轉運進入線粒體，有較高的氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態(tài)下的蛋白質合成。脂肪乳的劑量及種類應根據(jù)患者的年齡、基礎病及其他因素(如血小板減少癥、高膽紅素血癥、黃疸等)的情況進行選擇。特殊類型脂肪乳有其使用適應證。例如，魚油可預防及治療腸外營養(yǎng)相關的肝病，而大豆類脂肪乳可治療溶血性尿毒癥患者。有一種新的脂肪乳劑，由大豆油(30%)、中鏈三酰甘油(30%)、橄欖油(25%)、魚油(15%)組成，有報道［1］稱該乳劑對嬰兒或兒童短腸者安全及有改善肝功能作用。ω-3多不飽和脂肪酸作為一種免疫營養(yǎng)素，通過影響花生四烯酸的代謝、改變脂質代謝產物及減少炎性介質的產生與釋放來改善機體免疫功能。補充ω-3多不飽和脂肪酸可縮短危重病患住院時間及降低病死率。一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質補充的來源，氨基酸的選擇以合適的成分、方便獲取、價廉等為標準，尤其注意必需氨基酸的含量。氮攝入量過低達不到治療目的，過高會增加機體的代謝負荷。一般來說，平衡型氨基酸能滿足大部分危重患者對氮的需要，穩(wěn)定持續(xù)補充氨基酸尤為重要。微量元素的吸收受短腸位置、肝腎功能及其他代謝功能的影響。

1.2 腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)安全、便宜，且符合生理及代謝需要。所有的短腸患者都應該盡快給予腸內營養(yǎng)。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)具有許多優(yōu)點，特別是能維護腸黏膜屏障功能，預防細菌易位。腸內營養(yǎng)還可以為患者的營養(yǎng)需要個體化提供保證，要素類型腸內營養(yǎng)液幾乎不需要在腸內消化就可被剩余的小腸吸收，可作為腸內營養(yǎng)的初期過渡。要確定短腸患者的最合適進食時機有一定難度。腸切除后20～48 h［2］，剩余腸管發(fā)生一系列復雜變化以適應和代償短腸狀態(tài)，這包括了形態(tài)及功能的改變。

1.3 生長因子 目前被廣泛認可的對短腸代償具有促進作用的幾種生長因子包括谷氨酰胺、人體合成生長激素、胰高血糖素樣肽2等。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，是腸黏膜細胞的組織特需營養(yǎng)物質，在體內各組織中起著運輸?shù)吹淖饔?。谷氨酰胺的缺乏會導致腸道屏障功能的破壞，進而引起多臟器功能不全。危重患者補充谷氨酰胺后可降低腸黏膜的通透性，保持腸道的完整性，支持免疫系統(tǒng)，抑制肌肉降解。生長激素、谷氨酰胺及合適飲食能提高短腸患者的吸收能力，最先是由Byrne等［3］提出的，而Szkudlarek等［4］在不改變膳食的前提下，使用生長激素+谷氨酰胺治療短腸患者4周后停藥，停藥第5天對比治療組與安慰劑組對各種營養(yǎng)物的吸收百分比分別為:能量(46%，48%)，碳水化合物(71%，70%)，脂肪(18%，15%)，營養(yǎng)素(19%，18%)，兩組無明顯差異，從而對生長激素及谷氨酰胺具有促進小腸增生的作用提出質疑，認為生長激素+谷氨酰胺對腸道適應的刺激作用是短暫的(不能維持5 d)，而這種短暫的作用是無臨床意義的。上述實驗的樣本數(shù)僅有8例，尚需大樣本實驗支持。Theresa等［5］比較谷氨酰胺 +合理飲食、生長激素+合理飲食及生長激素+谷氨酰胺+合理飲食3組方案對患者腸道適應的結果發(fā)現(xiàn)，后兩組對患者脫離全腸外營養(yǎng)的依賴明顯優(yōu)于第一組，而生長激素+谷氨酰胺+合理飲食是唯一一組能脫離全腸外營養(yǎng)超過3個月的。因此，生長激素+谷氨酰胺+合理飲食對促進腸道代償作用被較多人接受。

胰高血糖素樣肽 2(glucagon-like peptide-2，GLP-2)主要位于回結腸的L細胞分泌，L細胞除分泌GLP-2外，還分泌腸高血糖素、胃泌酸調節(jié)素、GLP-1，其中腸高血糖素及胃泌酸調節(jié)素的生物活性尚不清楚，GLP-1 作為一種胰島素樣肽［6，7］，具有通過調節(jié)中樞副交感神經輸出而抑制胃酸分泌及腸蠕動的功能［8］。GLP-2除了能通過刺激上皮增生而促進小腸吸收外，還具有減慢胃排空［9］，增加腸蠕動時間，抑制胃酸分泌等作用［10］。GLP-2用于廣泛小腸切除后的嚙齒類動物，可明顯提高其消化及吸收功能［11］。GLP-2對短腸患者的骨代謝也是有陽性意義的［12］。最近國內有報道對梗阻性黃疸小腸黏膜萎縮的大鼠，外源性補充GLP-2能增強小腸黏膜上皮細胞肌球蛋白輕鏈激酶的分布和表達，恢復腸黏膜上皮的形態(tài)［13］。關于GLP-2對改變小腸的形態(tài)、小腸分泌吸收功能的機制尚不清楚，而對GLP-2在臨床中使用的劑量、療程的標準化尚需更多的臨床實驗支持。此外，其不良反應也不容忽視，有實驗證明GLP-2可刺激小鼠結腸腫瘤的生長［14］。

1.4 其他輔助藥物 藥物可幫助耐受腸內營養(yǎng)，可減少因進食引起的腹瀉，以及針對短腸其他并發(fā)癥治療。H2受體拮抗劑或PPI類藥通過抑制胃酸分泌減少腸道及胰液分泌，從而減少腹瀉。奧曲肽減少腸道分泌，且對腸道營養(yǎng)吸收和腸管耐受無抑制作用，因此在治療短腸嚴重腹瀉中得到一定關注［15］。對于回腸切除后膽鹽吸收障礙，引起膽鹽性腹瀉，消膽胺可附著膽鹽，減少膽鹽的直接刺激，對腹瀉有一定效果。熊去氧膽酸對于長期腸外營養(yǎng)引起的肝病患者具有降低膽汁淤積功能。

2 短腸綜合征的外科治療

2.1 非腸移植外科治療 非移植性手術目的在于增加短腸患者對營養(yǎng)及水的吸收。剩余結腸的再吻合可增加水及電解質的吸收并能成功擺脫腸外營養(yǎng)。手術擴張腸管存在腸管過度生長、蠕動失衡、功能性梗阻等風險。有報道對短腸兒童行腸管擴張取得一定進展。而對于腸管長度足夠，因蠕動快速且對藥物無效者，可行減緩腸蠕動手術［16］，方法有腸管倒置、人工瓣膜、結腸間置等。其中，結腸間置術提高腸管對其內容物吸收時間，有利于營養(yǎng)物質的吸收［17］。對于極度短腸患者，可采用腸管延長術。通過延長腸管增加腸管對營養(yǎng)的吸收不能確保足夠血運及神經完整性，其推廣受到很大阻礙［18］。連續(xù)橫向腸成形術由于不破壞腸管血運，具有特定優(yōu)點［19］。有報道連續(xù)橫向腸成形術對治療短腸患者臨床意義大，包括針對腸管＜40 cm及肝功能異常的短腸兒童的治療［20］。

2.2 小腸移植 小腸移植大大改變了人們對短腸綜合征治療的看法［21］，目前全球約有1000例患者實行了小腸移植手術［22］。由于手術技術的提高及新的免疫抑制劑的研發(fā)使用，在最近5～10年，移植后患者生存率及生活質量得到明顯提高，1年生存率59%～74%［23］。小腸移植后易發(fā)生急性排斥，總發(fā)生率達90%以上［24］。最近一些研究顯示，單獨腸移植比肝/腸移植效果好，生存率高［25］。然而，由于價格昂貴、器官供給不足、術后護理特殊、術后并發(fā)癥多等原因，小腸移植存在不少困難。其中，尋找相匹配的供體尤其棘手，目前約有60%的患兒在等待匹配的供體中死去［26］。小腸移植在全世界范圍內需得到進一步的提高和發(fā)展。

3 結語

短腸綜合征患者的治療在過去50年得到了飛躍的發(fā)展，從50年前可能因水電解質丟失及營養(yǎng)不良死亡，到后來通過內外科治療，提高生存率及生活質量，擺脫長期腸外營養(yǎng)依賴。腸移植對于短腸患者及有腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的患者是一種新的有效的治療方法。多種治療方法結合小腸移植，可為短腸患者的治療帶來長期收益。

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