李秋玲(綜述)，翁開枝(審校)

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學院臨床醫(yī)學技術系，福建漳州363000;2.福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院兒科，福建漳州363000)

隨著新生兒急診醫(yī)學的迅速發(fā)展和生命支持技術的不斷提高，重度窒息新生兒的存活率逐步提高，相應地，存活兒的傷殘率也隨之增加。圍生期窒息是引起嬰兒早期聽覺損傷的重要原因之一。缺氧導致聽神經(jīng)損傷雖然是暫時性的，但嚴重缺氧而引起的神經(jīng)損傷則不易恢復。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期干預是減少窒息患兒聽覺損傷的關鍵。腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)是一種利用聲音刺激誘發(fā)腦干聽覺神經(jīng)電活動的檢查方法，不同波峰代表不同來源的神經(jīng)電活動［1］。它可反映腦神經(jīng)和腦聽覺通路不同部位所引起的生物電活動，提供一種無創(chuàng)傷的客觀的方法評估聽神經(jīng)損害，能早期發(fā)現(xiàn)腦干功能與聽力損害，并能對神經(jīng)損傷進行定位［2］，對及早發(fā)現(xiàn)窒息新生兒聽力損失并予以適當?shù)母深A具有重大的意義。腦干誘發(fā)電位因其客觀、準確、重復性好、無損傷性、測試中不易產(chǎn)生適應性，亦不易受警覺程度、睡眠和藥物的影響而受到兒科工作者重視。

1 圍生期窒息所致的聽力損傷

圍生期窒息后可引起聽通路神經(jīng)細胞的缺血/再灌注損傷，從而影響聽覺功能。嚴重的缺氧及血供不足導致新生兒窒息，使機體生理狀態(tài)紊亂，如低血糖、低鈉血癥、肌酸激酶、乳酸脫氫酶及膽紅素升高，低血糖所致神經(jīng)障礙，低鈉血癥影響神經(jīng)肌肉興奮性及生理穩(wěn)定狀態(tài)，影響新生兒聽覺神經(jīng)和聽覺器官的發(fā)育［3］，造成新生兒聽力不同程度的障礙。董淑蘭等［4］的研究表明，窒息是耳聾的一個獨立危險因素。慢性缺氧易影響嬰幼兒的腦干，特別是腦干聽神經(jīng)傳導通路的細胞核，因為低氧使細胞核容易受到損害。許多研究表明，嬰幼兒早期的聽力損失，即使是輕度的聽力損失也可導致其在生理和行為交往上明顯或永久的功能障礙。從出生到3歲是人腦可塑性最強的階段，該時期的言語訓練可使人腦達到最高的語言認識［5］。出生時即有嚴重聽力障礙的小兒，由于從未聽到過聲音，將不會有自發(fā)言語或語言。但研究結果發(fā)現(xiàn)，不論輕度還是極重度聽力損害，只要在6個月前被發(fā)現(xiàn)，且患兒的認知能力正常，經(jīng)過適當干預后，患兒的語言能力基本上能達到正常水平［6］。因此，及早發(fā)現(xiàn)聽力損失并予以適當?shù)母深A對新生兒具有重大的意義。

2 BAEP的檢測方法

2.1 檢測時間 考慮有些窒息新生兒病情危重，且出生后殘留在外耳道和中耳腔內(nèi)的一些羊水可能會影響檢查的結果，所以全部患兒待病情穩(wěn)定后，于生后7 d進行BAEP檢測。有兩個年齡段時是了解窒息新生兒聽力情況較為關鍵的時期:①在生后4～5個月時，為預見聽力損害恢復與否的重要轉(zhuǎn)折期;②在生后9～10個月時，為已有可能作出聽力障礙早期診斷的時期。生后4～5個月是預見聽力損害恢復與否的重要轉(zhuǎn)折期。為早期干預，對初檢BAEP異常者于生后3個月進行第2次BAEP檢測。3個月未通過者應轉(zhuǎn)入聽力康復中心，每3個月隨訪1次，6個月未通過聽力檢查系列的患兒可確診聽力損傷，開始接受早期干預［7］。

2.2 檢測原理 BAEP是利用聲刺激誘發(fā)潛伏期在10 ms以內(nèi)的腦干電反應，檢測聽覺系統(tǒng)與腦干功能的客觀檢查。用每秒20～30次的短聲刺激，記錄電極放置在前額發(fā)際皮膚上，參考電極置于同側耳垂，以遠場方式記錄、放大和疊加1000次。腦干誘發(fā)電位由潛伏期1～10 ms的7個正波組成。Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波較穩(wěn)定，Ⅰ波代表聽覺通路的周圍性波群，Ⅲ、Ⅴ波代表中樞段的動作電位。周圍性聽路損害時表現(xiàn)為Ⅰ波缺失或潛伏期延長，聽中樞通路腦干下段損傷表現(xiàn)為Ⅲ波消失或潛伏期延長，Ⅰ～Ⅲ波間期延長，而腦干上段聽路損傷則Ⅴ波消失或潛伏期延長，Ⅰ～Ⅴ波間期是有關以上二者的情況，稱中樞傳導時間，在腦干病變的評估中甚為重要［8］。輕度缺氧缺血性腦病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)以周圍性損傷為主，表現(xiàn)為波Ⅰ缺失及潛伏期延長，聽閾值升高;重度HIE以中樞性損傷為主，BAEP異常有重疊出現(xiàn)，表現(xiàn)為各波的全部缺失，潛伏期及波間潛伏期的延長。BAEP對評估HIE新生兒聽覺中樞和外周性傳導損傷有重要價值，對外周性聽神經(jīng)傳導通路的損害是可逆的，HIE患兒應早期檢查BAEP，及早發(fā)現(xiàn)聽力障礙，能避免影響嬰幼兒的語言發(fā)育及智力發(fā)育［9］。

3 窒息新生兒BAEP的檢測價值

圍生期缺氧會對早產(chǎn)兒生后早期的腦干功能造成損傷，且隨缺氧程度加重，誘發(fā)電位的變化也更加明顯。腦干聽覺的神經(jīng)元損害表現(xiàn)為腦干誘發(fā)電位幅度的持續(xù)降低［10］。新生兒HIE是指各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧、腦血流減少或暫停而導致胎兒或新生兒腦損傷，是圍生期足月兒腦損傷的最常見原因［11］。HIE患兒與正常足月兒組比較，腦干誘發(fā)電位的潛伏期和峰間期延長，出波率低、波形分化程度差和波幅顯著下降，與正常足月兒組比較差異具有統(tǒng)計學意義。HIE患兒的腦干誘發(fā)電位在波形、波幅及潛伏期出現(xiàn)明顯異常。因此，腦干誘發(fā)電位可作為診斷HIE的輔助檢查之一［12］。

最大長度序列BAEP是通過提高聲刺激速度加大對聽覺神經(jīng)的負荷，為窒息缺氧后腦損傷的電生理檢查提供了一個更敏感的方法，并對判斷這種腦功能障礙有一定的量化意義［1］。最大長度序列是一種數(shù)學模式，即部分隨機二進制序列，將其應用于常規(guī)BAEP，聲刺激速度可達1000次/s，甚至更高，加大了對聽覺神經(jīng)的負荷，可提高BAEP檢測神經(jīng)功能障礙的敏感度，對檢出高危新生兒腦損傷更有意義，且可床旁應用。

因此，BAEP在可能累及到中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)及聽力障礙的兒科疾病具有早期診斷和判斷預后的臨床參考價值［13］。早期發(fā)現(xiàn)聽力異常，建立健全的聽力鏈，可有效減輕聽力損害，促進語言發(fā)育。

BAEP還與血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuronspecific enolase，NSE)水平密切相關。NSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的標志物，特異性地存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的胞質(zhì)內(nèi)，當新生兒窒息缺氧導致大腦神經(jīng)元損傷和壞死時，NSE可釋放進入血液和腦脊液中，使血清和腦脊液中含量增加，其含量可反映神經(jīng)元死亡的程度，對早期直接而準確了解腦損傷程度具有重要的臨床意義［14］。窒息新生兒NSE水平明顯高于對照組，并且血清中NSE的濃度與窒息的嚴重程度及病情危重程度密切相關，窒息程度越重，NSE 升高的程度越高［15，16］。BAEP 異常的窒息新生兒NSE水平明顯高于BAEP正常的窒息新生兒，NSE水平隨著V波反應閾值的增高而增高。血清NSE水平與BAEP密切相關，可作為早期評估窒息新生兒聽神經(jīng)損害和判斷預后的指標之一［7］。

4 結語

盡管BAEP檢測受到干擾，比如出生后外耳道和中耳的胎脂、分泌物和羊水的影響及測試時狀態(tài)和噪音，可造成假陽性的問題，BAEP對鑒定聽覺和神經(jīng)元發(fā)育情況的結局是有價值的［17］。BAEP是一種簡便、無創(chuàng)傷、閾值穩(wěn)定、結果可靠、重復性強的檢查方法。它幾乎不受被檢者的意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜劑的影響，在客觀評估診斷兒童聽功能方面很有臨床意義，且特別適用于嬰幼兒和難以受測試者。新生兒期或嬰兒早期及時發(fā)現(xiàn)聽力障礙，利用BAEP對窒息新生兒進行聽力的篩查和監(jiān)測，了解病情及適時采取干預措施，包括早期助聽、語言強化訓練等，并隨訪預后可防止聽力障礙所造成的語言理解、語言表達障礙，提高患兒的生存質(zhì)量。

［1］Wang J，Chen C，Shao XM，et al.Value of maximum length sequences brainstem auditory evoked potential in neonatal asphyxia［J］.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2008，10(2):110-114.

［2］Mehl AL，Thomson V.The colorado newborn hearing screening project，1992-1999:on the threshold of effective population-based universal newborn hearing screening［J］.Pediatrics，2002，109(1):E7.

［3］Scher MS.Fetal neurologic consultations［J］.Pediatr Neurol，2003，29(3):193-202.

［4］董淑蘭，華青，于愛華，等.新生兒高膽紅素血癥的遠期隨訪研究［J］.中國實用兒科雜志，1999，14(2):87-88.

［5］Zenner HP，Zimmermann U，Gitter AH.Fast motility of isolated mammalian auditory sensory cells［J］.Biochem Biophys Res Commun，1987，149(1):304-308.

［6］Yoshinaga-Itano C，Sedey AL，Coulter DK，et al.Language of earlyand later-identified children with hearing loss［J］.Pediatrics，1998，102(5):1161-1171.

［7］Yang JC，Zhu XL，Li HZ.Relationship between brainstem auditory evoked potential and serum neuron-specific enolase in neonates with asphyxia［J］.Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2008，10(6):697-700.

［8］周叢樂.高膽紅素血癥對新生兒聽力損害及腦干聽覺誘發(fā)電位檢查［J］.中國實用兒科雜志，1999，14(2):81-82.

［9］馬友鳳，秦清艷.50例新生兒缺氧缺血性腦病腦干誘發(fā)電位的變化及隨訪［J］.中原醫(yī)刊，2006，33(15):16-17.

［10］Jiang ZD，Brosi DM，Shao XM，et al.Sustained depression of brainstem auditory electrophysiology during the first months in term infants after perinatal asphyxia［J］.Clin Neurophysiol，2008，119(7):1496-1505.

［11］Triulzi F，Parazzini C，Righini A.Patterns of damage in the mature neonatal brain［J］.Pediatr Radiol，2006，36(7):608-620.

［12］王金星，楊玉俊，于剛，等.正常足月兒與HIE患兒腦干誘發(fā)電位的對比研究［J］.實用全科醫(yī)學，2007，5(1):36-37.

［13］徐瓊，懷有為，周水珍，等.腦干聽覺誘發(fā)電位在兒科臨床的應用研究［J］.中國兒童保健志，2007，15(2):181-183.

［14］Celtik C，Acuna? B，Oner N，et al.Neuron-specific enolase as a marker of the severity and outcome of hypoxic ischemic encephalopathy［J］.Brain Dev，2004，26(6):398-402.

［15］Daval JL，Pourié G，Grojean S，et al.Neonatal hypoxia triggers transient apoptosis followed by neurogenesis in the rat CA1 hippocampus［J］.Pediatr Res，2004，55(4):561-567.

［16］Berger RP，Pierce MC，Wisniewski SR，et al.Neuron-specific enolase and S100B in cerebrospinal fluid after severe traumatic brain injury in infants and children［J］.Pediatrics，2002，109(2):E31.

［17］Jiang ZD，Liu XY，Shi BP，et al.Brainstem auditory outcomes and correlation with neurodevelopment after perinatal asphyxia［J］.Pediatr Neurol，2008，39(3):189-195.