郭修海，朱傳江，楊 斌，馮耀宇，孔瑞澤，金 輝

(昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，昆明650032)

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常見的血管外科疾病之一，絕大多數(shù)發(fā)生于下肢。由于DVT可繼發(fā)肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)和深靜脈血栓后遺癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前普遍認(rèn)為，PE中60%～85%是由于下肢 DVT引起［1］。在下肢DVT的治療過程中如何預(yù)防或減少PE的發(fā)生是血管外科醫(yī)師必須面對(duì)的一個(gè)問題。自2004年1月至2008年5月我科共收治了244例下肢DVT的患者，其中48例置入下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter，IVCF)?，F(xiàn)回顧性分析患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 244例DVT患者中，男性119例、女性125例，年齡19～88歲，平均54.3歲;其中左側(cè)DVT157例、右側(cè)DVT76例、雙側(cè)DVT11例共255條下肢，中央型 DVT9例、周圍型 DVT53例、混合型DVT182例。全部患者均經(jīng)過本院多普勒超聲檢查明確診斷為下肢DVT;其中有20例患者繼發(fā)有癥狀的PE(無致死性PE發(fā)生)，并且經(jīng)過X線胸片和CT肺動(dòng)脈造影(CT pulmonary angiography，CTPA)檢查確診。244例患者根據(jù)是否置入IVCF分為IVCF置入組和未置入組，IVCF置入組共48例、未置入組共196例。兩組患者的一般資料間有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 術(shù)前經(jīng)過多普勒超聲檢查明確釋放濾器的髂-股靜脈通路和下腔靜脈內(nèi)有無血栓形成，術(shù)中采用 Seldinger技術(shù)經(jīng)健側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺插管后，行下腔靜脈造影檢查以明確下腔靜脈內(nèi)有無血栓、有無變異、直徑及雙側(cè)腎靜脈的匯入部位。下腔靜脈造影后，在X線透視下將濾器放置在腎靜脈開口之下的下腔靜脈內(nèi)，濾器頂端盡量位于右腎靜脈開口下方0.5～1.0 cm的水平。其中有44例患者經(jīng)健側(cè)股靜脈入路、4例患者因雙側(cè)DVT經(jīng)右頸靜脈入路共置入下腔靜脈濾器48枚(Cordis Trap Ease濾器共29枚，Cordis Opt Ease濾器共19枚)。

1.2.2 治療方案 未置入組無抗凝禁忌證的患者，均給予低分子肝素抗凝，同時(shí)口服華法林+巴曲酶降纖治療;待國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)達(dá)到2.0～3.0，改用單純口服華法令抗凝治療6～12個(gè)月。凝血酶原時(shí)間和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值作為檢測(cè)指標(biāo)，PTA控制在正常值的1.5～2.5倍或 INR 在 2.0～3.0。

IVCF置入組有11例患者在濾器置入后行股靜脈切開取栓術(shù);術(shù)后均給予與未置入組相同的治療方法。

1.2.3 隨訪 隨訪1～53個(gè)月，平均27.6個(gè)月。多普勒超聲和X線腹部平片檢查作為主要隨訪手段，對(duì)懷疑有下腔靜脈血栓形成行下腔靜脈造影檢查明確診斷，懷疑有PE發(fā)生行X線胸片和CTPA檢查明確診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

在置入濾器之前，244例患者中共有20例患者出現(xiàn)有癥狀的PE，均經(jīng)過X線胸片和CTPA檢查證實(shí)，有癥狀PE患者中DVT分型:2例為中央型，6例為周圍型，12例為混合型;48例濾器置入術(shù)后的患者中未再出現(xiàn)一例有癥狀PE。在PE的發(fā)生率上，IVCF未置入組與置入組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為8.19%和0%，P＜0.05)。未置入組中共有20例(20/196)患者因不同原因死亡，IVCF置入組中有8例(8/48)患者因不同原因死亡，均無一例死于PE，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.14，P ＞0.05)。在DVT復(fù)發(fā)率方面，未置入組中有23例(23/196)患者因DVT復(fù)發(fā)再次住院治療，IVCF置入組中有6例(6/48)患者復(fù)發(fā)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.98，P ＞0.05)。

在IVCF置入組中，濾器置入術(shù)后出現(xiàn):1例(2.08%)濾器傾斜，2例(4.17%)濾器移位，2例(4.17%)下腔靜脈血栓形成，4 例(8.33%)入路側(cè)深靜脈血栓形成和3例(6.25%)穿刺點(diǎn)血腫形成。

3 討論

下肢DVT是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，是血管外科常見疾病之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其人群發(fā)病率為(7 ～16)/10 000［2，3］，目前國(guó)內(nèi)尚無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。下肢DVT可能繼發(fā)PE而導(dǎo)致患者突然死亡，在預(yù)防或減少PE上有藥物性和機(jī)械性兩種?？荑D等［4］認(rèn)為，下肢DVT患者單純給予抗凝治療，其有癥狀的PE發(fā)病率極低，并且有國(guó)外研究［5］證實(shí)。但是也有報(bào)道［6］認(rèn)為，應(yīng)用 IVCF 后，可以使DVT血栓脫落造成的PE發(fā)生率由60%～70%降至0.9%～5%。隨著IVCF的設(shè)計(jì)及技術(shù)改進(jìn)，其置入安全、簡(jiǎn)單且術(shù)后低并發(fā)癥使得IVCF的應(yīng)用越來越廣泛，但是，由于單純抗凝治療就可以顯著降低PE的發(fā)生率，并且IVCF本身對(duì)下肢DVT的治療無任何作用，因此在DVT的臨床治療上對(duì)于是否使用IVCF存在較大爭(zhēng)議。

3.1 在下肢DVT患者中PE的發(fā)病率 244例患者(在未置入IVCF前)中有20例患者出現(xiàn)有癥狀的PE，臨床表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、胸悶及發(fā)熱等，均經(jīng)過X線胸片和CTPA檢查證實(shí);在所有患者的住院治療期間，無一例致死性PE發(fā)生。下肢DVT患者中PE發(fā)病率為 8.19%，遠(yuǎn)低于其他一些文獻(xiàn)［7，8］報(bào)道的50%～70%。分析其可能的原因:①患者在沒有相關(guān)臨床癥狀的情況下，未常規(guī)進(jìn)行CTPA或肺動(dòng)脈造影檢查來判斷是否有肺梗阻存在，可能忽略了一些沒有臨床癥狀的PE;②在一些死亡病例中，診斷的死亡原因不一定正確，沒有進(jìn)行尸檢證實(shí)。大量有關(guān)下肢DVT與PE之間的研究，多為回顧性觀察研究，且得出較高PE發(fā)病率的研究中一般多有合并腫瘤的患者。目前仍缺乏多中心的大宗病例前瞻性隨機(jī)調(diào)查研究來證實(shí)下肢DVT患者中的PE發(fā)病率。

3.2 IVCF置入在下肢 DVT治療中的作用 在IVCF置入組，術(shù)前有9例患者并發(fā)有PE，在IVCF置入術(shù)后的觀察中未出現(xiàn)PE再發(fā)現(xiàn)象，并且在兩組之間的PE發(fā)病率上有顯著性差異，說明IVCF在預(yù)防下肢DVT血栓脫落導(dǎo)致的PE發(fā)病率上有明顯效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組在病死率和DVT復(fù)發(fā)率方面沒有顯著性差異。因此認(rèn)為，嚴(yán)格掌握IVCF的置入指征、挑選合適的DVT患者行濾器置入術(shù)，可以在很大程度上減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及降低PE的發(fā)病率。國(guó)內(nèi)外大量的研究也證實(shí)了IVCF預(yù)防或減少PE是簡(jiǎn)單有效的。但是 Cirard等［9］查閱了過去25年中有關(guān)IVCF的568篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)研究都是回顧性或病例報(bào)告，僅有一例前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［10，11］，并且其結(jié)果提示 IVCF 在近期有顯著降低PE的作用，但是隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，其作用越來越低并且有導(dǎo)致DVT復(fù)發(fā)增加等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于IVCF究竟能在多大程度上減少PE的發(fā)生，至今仍缺乏隨機(jī)對(duì)照性研究來證實(shí)。更為重要的是對(duì)于何種程度、類型、原因、發(fā)病時(shí)間的下肢DVT患者需要置入IVCF來預(yù)防或減少PE的發(fā)生，目前仍沒有明確，是今后需要進(jìn)一步探討的問題。

3.3 IVCF置入的并發(fā)癥 IVCF置入的并發(fā)癥根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為近期和遠(yuǎn)期兩種，因使用的IVCF種類、病例數(shù)不同，目前各家報(bào)道［12，13］的并發(fā)癥發(fā)生率存在很大差異。分析其并發(fā)癥發(fā)生的原因是:①早期開展IVCF置入術(shù)時(shí)，與操作不熟練有關(guān);隨著血管介入技術(shù)的進(jìn)步，穿刺點(diǎn)血腫形成和入路側(cè)深靜脈血栓形成的發(fā)生率顯著減少。②發(fā)生的2例濾器移位，與手術(shù)取栓過程中球囊導(dǎo)管的牽拉有關(guān)。③部分患者未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行抗凝治療。

目前，關(guān)于是否有必要在下肢DVT治療中使用IVCF仍然沒有定論，各家爭(zhēng)議較大。前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究濾器的試驗(yàn)研究結(jié)果表明［10］，需謹(jǐn)慎看待IVCF置入術(shù)。本研究結(jié)果提示:在嚴(yán)格的抗凝治療情況下，其PE的發(fā)病率并沒有想象中的那么高，并且IVCF仍有相對(duì)較高的并發(fā)癥發(fā)病率，特別是遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因此，IVCF置入對(duì)于大多數(shù)下肢DVT患者不是必需的。對(duì)于何種程度、類型、原因、發(fā)病時(shí)間的下肢DVT患者需要置入IVCF來預(yù)防或減少PE，仍是需要進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

綜上所述，只有在嚴(yán)格掌握IVCF置入指征的情況下，根據(jù)不同患者選擇合適的IVCF，才能更好地體現(xiàn)IVCF在近期預(yù)防或減少下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞的有效性，但其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍應(yīng)引起重視;其在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步評(píng)估和探討。

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