楊 卓，車東東

(1.解放軍252醫(yī)院放射科，河北 保定 071000;2.河北醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，河北 石家莊 050000)

隨著醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的不斷發(fā)展，多層螺旋CT技術(shù)逐漸應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈造影，從1998年的4排螺旋CT到2002年的16排螺旋CT，再到2004年的64排螺旋CT，冠狀動(dòng)脈CT的成像質(zhì)量有了很大的提高。但由于受時(shí)間分辨率及空間分辨率的影響，多層螺旋CT對(duì)心臟冠脈成像仍有很多的局限性。2007年出現(xiàn)的320排CT擁有160mm寬度的探測(cè)器，極大地提高了時(shí)間分辨率 (0.35s)，同時(shí)將空間分辨率提高到0.25mm，使冠脈的成像質(zhì)量大幅提高。

本院自2010年9月引進(jìn)東芝Aquilion ONE320排640層CT以來(lái)，共進(jìn)行2000多例冠狀動(dòng)脈造影，一次成功率約99%，其中Ⅰ級(jí)圖像超過(guò)90%、Ⅱ級(jí)圖像約8.5%、Ⅲ級(jí)圖像不足2%(分析原因:掃描時(shí)屏氣不能、運(yùn)動(dòng)偽影、嚴(yán)重心律不齊、肥胖及對(duì)比劑團(tuán)注效果差 )，Ⅲ級(jí)圖像患者次日重做后，圖像質(zhì)量均達(dá)到診斷要求。文中將結(jié)合我院的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究，討論最新的寬探測(cè)器320排CT的應(yīng)用狀況，并試著總結(jié)影響其成像質(zhì)量的因素。

320排CT擁有320排0.5mm探測(cè)器，掃描覆蓋寬度達(dá)16 cm，理論上只需一圈即可獲取從心底到心尖完整的全心范圍掃描數(shù)據(jù)，在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)便能即時(shí)立體地重構(gòu)整個(gè)心臟影像，獲取高度清晰的影像圖像，但依筆者體會(huì)在實(shí)際操作中仍需注意以下幾個(gè)方面，才能取得較好的圖像質(zhì)量。

1 心理及飲食護(hù)理

大多數(shù)患者為首次檢查，不熟悉檢查程序，并且由于對(duì)機(jī)器及環(huán)境的陌生、對(duì)檢查質(zhì)疑及擔(dān)心造影劑對(duì)身體損害影響和檢查結(jié)果等會(huì)使病人處于緊張焦慮狀態(tài)。對(duì)患者進(jìn)行有效的心理健康指導(dǎo)有助于穩(wěn)定患者心率，提高CT冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員要熱情、耐心的跟病人清楚解釋320排CT檢查冠脈的優(yōu)勢(shì)、檢查的程序、檢查前的準(zhǔn)備(摘除胸部金屬物品等)及檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，使患者有心理準(zhǔn)備。在靜脈穿刺時(shí)跟病人適當(dāng)?shù)亟涣?，以便轉(zhuǎn)移患者的注意力減輕疼痛，并預(yù)先告之檢查時(shí)要注意呼吸的配合，同時(shí)注射對(duì)比劑時(shí)體內(nèi)會(huì)突然產(chǎn)生發(fā)熱、尿意的感覺屬于正常現(xiàn)象，不用擔(dān)心、緊張。此項(xiàng)檢查前無(wú)需禁食，但必須告知患者最好不要飲用可以引起興奮類飲品，如茶、咖啡、酒等，避免引起心率加快。檢查結(jié)束后，應(yīng)告知患者多飲水。

2 心率的控制

研究表明，冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量隨著心率的增加而降低，故心率的控制對(duì)冠狀動(dòng)脈成像的質(zhì)量至關(guān)重要。盡管320排CT掃描心臟的整個(gè)器官時(shí)間分辨率為0.35s，對(duì)心率要求較低，但是較高心率仍會(huì)使心動(dòng)周期縮短，時(shí)間分辨率受限，使采集時(shí)間較少被迫延長(zhǎng)幾個(gè)心動(dòng)周期來(lái)采集數(shù)據(jù)，造成射線劑量的增加;而因心率較快，心臟運(yùn)動(dòng)幅度大，會(huì)產(chǎn)生較多運(yùn)動(dòng)偽影。有研究顯示，64排螺旋CT冠脈成像理想心率為65次/min，且沒有嚴(yán)重的心率不齊。以筆者經(jīng)驗(yàn)，行320排CT冠狀動(dòng)脈成像檢查心率＞75次/min者，應(yīng)遵醫(yī)囑于檢查前1－2h口服倍他樂克，并提前到達(dá)CT檢查室，在外等候，以避免運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致心率增加。對(duì)于心率過(guò)快患者服用倍他樂克后心率控制良好，而在檢查中仍出現(xiàn)心率波動(dòng)的情況，可以遵醫(yī)囑服用適量地西泮。

3 呼吸訓(xùn)練

呼吸產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影也是影響冠狀動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量的主要因素。320CT掃描時(shí)只需屏氣10 s，一般人均能承受，包括肺功能不好的患者。進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)，告知患者要根據(jù)語(yǔ)音提示做 (屏氣不好患者屏氣時(shí)應(yīng)由患者家屬對(duì)其捏鼻配合)，屏氣時(shí)按正常呼吸屏氣，不可大幅度吸氣，不可隨意屏氣或提前屏氣，反復(fù)訓(xùn)練患者直至掌握。向病人交代在掃描過(guò)程中注射對(duì)比劑時(shí)會(huì)有全身快速發(fā)熱的感覺、喉部發(fā)苦發(fā)熱，可刺激喉部，應(yīng)盡量避免咳嗽、打噴嚏、呃逆及吞咽動(dòng)作，以免影響圖像質(zhì)量。

4 造影劑總量、濃度、注射速度及留置針的型號(hào)

圖像質(zhì)量還與造影劑濃度、注射速度有關(guān)，在患者可承受條件下較高的造影劑濃度及較快的注射速度，可使冠脈的成像質(zhì)量較高。為了提高冠脈成像質(zhì)量，本院采用濃度較高的歐乃派克 (Omnipaque 350mgI/ml)對(duì)比劑，Medrad公司的stellant高壓注射器以5.5ml/s速度注射75－85ml，為了達(dá)到注射速度和團(tuán)注效果，筆者采用20G直頭套管針留置，經(jīng)肘靜脈穿刺注射 (手背靜脈效果較差)。注射時(shí)，患者衣袖不能太緊，并且雙臂上抬并保持伸直狀態(tài)，以避免注射時(shí)阻力較大影響流速，進(jìn)而影響圖像質(zhì)量。檢查進(jìn)行前可先用30ml鹽水以6ml/s流速注射測(cè)試一下高壓注射器壓力，壓力小于60psi時(shí)表明血管通路較好，可進(jìn)行下一步掃描。

影響320排CT冠狀動(dòng)脈造影圖像質(zhì)量除了心率、呼吸、對(duì)比劑總量、注射速率以及患者心理等多種因素外，掃描技術(shù)、重建技術(shù) (包括掃描參數(shù)的選擇、觸發(fā)點(diǎn)的選取、重建時(shí)相)亦能影響該項(xiàng)檢查的效果，因其屬于技術(shù)層面且不同設(shè)備間存在較多差異，故在此不再多述。總之，在320排CT冠脈造影檢查中，醫(yī)務(wù)人員需熟練掌握儀器設(shè)備的操作技術(shù)，檢查前嚴(yán)格掌握禁忌癥，并對(duì)病人做好充分、細(xì)致的各項(xiàng)護(hù)理工作，盡量減少或控制檢查時(shí)各種干擾因素對(duì)圖像質(zhì)量的影響，才能獲取高質(zhì)量的冠脈圖像，充分發(fā)揮320排CT冠脈造影的優(yōu)勢(shì)。