殷 麗

(中國(guó)人民解放軍252醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河北 保定 071000)

隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的診斷及治療越來(lái)越依賴于客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性直接取決于檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量，不合格的檢驗(yàn)標(biāo)本可直接影響檢驗(yàn)結(jié)果從而影響對(duì)患者的診斷、治療、病情評(píng)估及預(yù)后判斷等。質(zhì)量控制是實(shí)驗(yàn)室保證檢驗(yàn)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，包括分析前、分析中、分析后質(zhì)量控制。目前多數(shù)實(shí)驗(yàn)室都有較完善的分析中和分析后的質(zhì)量控制制度，但是分析前階段由于存在許多實(shí)驗(yàn)室難以掌握的影響因素，因此分析前階段的質(zhì)量控制是個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。大多數(shù)不合格標(biāo)本都是出現(xiàn)在分析前階段，從而影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性、可靠性和時(shí)效性。下面對(duì)不合格標(biāo)本產(chǎn)生原因及標(biāo)本的正確收集進(jìn)行探討。

1 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因

1.1 患者準(zhǔn)備階段

患者不按要求留取標(biāo)本，如留取尿液標(biāo)本前未清洗外陰，女性在月經(jīng)期間留取標(biāo)本，都會(huì)影響尿液檢測(cè)結(jié)果。生化免疫等大多數(shù)試驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)空腹采血，而一部分患者實(shí)際上已經(jīng)進(jìn)食，一次標(biāo)準(zhǔn)餐后，會(huì)使血液中的甘油三酯增加50%，轉(zhuǎn)氯酶增加20%，膽紅素、無(wú)機(jī)磷和血糖增加10%，尿酸、總蛋白、鈣，尿素、鈉、膽崮醇酯增加5%左右，尤其是采血的前1天晚上暴飲暴食，第2天抽血會(huì)形成乳糜血，影響檢測(cè)結(jié)果。此外，抽血前進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)也會(huì)影響血液中的各項(xiàng)指標(biāo)。

1.2 標(biāo)本采集階段

1.2.1 血液凝固。采血管過(guò)期、采血不順利、血流量小導(dǎo)致采血時(shí)間長(zhǎng)、未及時(shí)混勻、采血量過(guò)多或過(guò)少。

1.2.2 血液溶血。主要是由靜脈采血不順利造成的，多次反復(fù)穿刺，血流量小、采血時(shí)間長(zhǎng)，標(biāo)本采集后用力振蕩，標(biāo)本采集后保存在冰箱中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等。

1.2.3 采血量不準(zhǔn)確。標(biāo)本量過(guò)少可造成試驗(yàn)無(wú)法完成。做血常規(guī)時(shí)若血量過(guò)少，EDTA—K2濃度過(guò)大，中性粒細(xì)胞會(huì)腫脹崩解，產(chǎn)生血小板大小的碎片，使血細(xì)胞計(jì)數(shù)出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)果。采血量不足或超量可造成抗凝比例失調(diào)，影響凝血試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。血培養(yǎng)量少，可導(dǎo)致細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低等。

1.2.4 標(biāo)本污染。做細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，未進(jìn)行無(wú)菌操作，如做尿液培養(yǎng)時(shí)未清洗外陰;用于留取標(biāo)本的容器污染，如一次性尿杯。

1.2.5 采血管錯(cuò)誤。目前檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷增多，采血試管種類(lèi)各不相同，有時(shí)采血護(hù)士不了解采血管的用途，不熟悉各種試驗(yàn)的要求，故采血試管選擇不正確，導(dǎo)致檢測(cè)項(xiàng)目有誤。

1.2.6 無(wú)標(biāo)本。多是尿、便標(biāo)本，患者為了完成任務(wù)未留取標(biāo)本就送檢，也有護(hù)士提前準(zhǔn)備試管，配送誤送現(xiàn)象。

1.2.7 尿便標(biāo)本量少，不新鮮。由于病人的生理習(xí)慣在時(shí)間上存在很大差異，使大、小便的收集不能按要求進(jìn)行，而通常標(biāo)本常規(guī)是在清晨定時(shí)收取，因此部分標(biāo)本的送檢不能做到及時(shí)，肯定也不新鮮;而標(biāo)本量少，主要是護(hù)士在事前注意事項(xiàng)交代不清楚，或一些病人留取標(biāo)本有困難等。

1.3 標(biāo)本送檢階段。

1.3.1 標(biāo)本送檢延時(shí)。

見(jiàn)于標(biāo)本采集過(guò)早，如早晨3、4點(diǎn)鐘抽血;采集的標(biāo)本在臨床科室留滯時(shí)間過(guò)長(zhǎng);護(hù)士臨下班時(shí)集中標(biāo)本后送檢。標(biāo)本送檢不及時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響檢測(cè)結(jié)果。

1.3.2 標(biāo)本送檢過(guò)程中丟失。

2 檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集

2.1 血液標(biāo)本采集。

(1)采集時(shí)間:采血時(shí)間不同，部分檢驗(yàn)項(xiàng)目有結(jié)果上的差異，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)，因此最好在同一時(shí)間采集標(biāo)本，以減少由于不同時(shí)間采集標(biāo)本所造成結(jié)果的波動(dòng)。(2)采集部位:生物化學(xué)檢驗(yàn)的血液標(biāo)本，最常從肘靜脈取血，壓脈帶壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，太緊，應(yīng)盡量縮短壓脈帶壓迫時(shí)間。在靜脈滴注時(shí)不宜在三通管或同側(cè)取血，而應(yīng)在對(duì)側(cè)肢體取血，這樣可獲得真實(shí)的分析結(jié)果。(3)防止溶血:目前，大部分醫(yī)院采用真空采血法，溶血的發(fā)生率降低了許多，但穿刺不順利損傷組織過(guò)多;加入抗凝管后劇烈振蕩混勻等，這些因素均可造成紅細(xì)胞破裂，發(fā)生溶血。由于很多檢驗(yàn)項(xiàng)目紅細(xì)胞中的含量比血漿中高很多，所以溶血可以使血清鉀、無(wú)機(jī)磷、LDH等含量顯著升高。所以在采血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，防止溶血的發(fā)生。(4)抗凝劑的使用:凡需用全血或血漿作檢驗(yàn)時(shí).要根據(jù)不同的檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇不同的抗凝劑。乙二胺四乙酸 (EDTA)鹽適用于血細(xì)胞記數(shù)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查;枸櫞酸鈉適用于凝血功能 (抗凝劑與血液的比例應(yīng)為1:9)。(5)標(biāo)本送檢:血液標(biāo)本采集后應(yīng)及時(shí)送檢，標(biāo)本久置可導(dǎo)致:全血標(biāo)本在室溫的情況下，血糖濃度每小時(shí)可下降5～7%，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.2 尿液標(biāo)本采集。

(1)容器:收集尿液的容器必須清潔干燥，最好使用一次性容器，做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌容器;(2)標(biāo)本的收集:尿液標(biāo)本要防止月經(jīng)血、陰道分泌物、精液、前列腺液、糞便等異物的混入。標(biāo)本收集后應(yīng)立即送檢，以免尿液內(nèi)化學(xué)物質(zhì)發(fā)生變化。(3)標(biāo)本的防腐:尿液容易生長(zhǎng)細(xì)菌，如不能及時(shí)檢驗(yàn)或需留取大量標(biāo)本時(shí) (如24小時(shí)尿)，應(yīng)置冰箱內(nèi)保存或加入防腐劑。防腐劑應(yīng)在收集了一次尿液時(shí)加入。防腐劑有多種，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目做適當(dāng)?shù)倪x擇。常用的防腐劑有:甲苯(或二甲苯)適用于尿液生化檢測(cè)，如總氮、尿素、肌肝、尿酸、氯化物、鉀、鈉的測(cè)定，加入量一般為10 ml;鹽酸常用于腎上腺素、去甲。腎上腺素、兒茶酚胺、鈣等的測(cè)定，由于會(huì)產(chǎn)生尿酸鹽沉淀，因此不適于尿酸的測(cè)定，加入量一般為10 ml;麝香草酚可抑制尿內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，常用于尿液濃縮結(jié)核菌檢查和尿沉渣Addis記數(shù)，因可引起蛋白假陽(yáng)性，故不適合尿蛋白測(cè)定。

2.3 胸腹水、腦脊液 (CSF)的采集。

(1)胸腹水采集:為防止標(biāo)本采集時(shí)出現(xiàn)凝塊、細(xì)胞變性、細(xì)菌破壞自溶等，常規(guī)及細(xì)胞學(xué)檢查宜用EDTA—K2抗凝.生化標(biāo)本宜用肝素抗凝。(2)腦脊液采集:采集的CSF應(yīng)盡量避免凝固和混入血液，標(biāo)本采集后要立即送檢，久置可導(dǎo)致細(xì)胞計(jì)數(shù)不準(zhǔn)確，影響分類(lèi)計(jì)數(shù)，含糖量降低。

2.4 糞便標(biāo)本采集。

糞便標(biāo)本采集是否正確直接影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，通常采用自然排出的糞便，無(wú)法自行排便時(shí)，可經(jīng)肛門(mén)指診或采便管拭取標(biāo)本，灌腸或服油類(lèi)瀉劑的糞便不適于做檢查。取材要求有:(1)標(biāo)本要新鮮，容器要潔凈，不得混有尿液;(2)選取標(biāo)本時(shí)要取含有黏液、膿血等病變成分處的糞便;(3)查痢疾阿米巴滋養(yǎng)體時(shí)，排便后立即從膿血和稀軟部分取材，送檢時(shí)應(yīng)注意保溫;(4)做化學(xué)法隱血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)于試驗(yàn)前3 d禁食肉類(lèi)、含動(dòng)物血食物，禁服鐵劑及維生素C。

總之，檢驗(yàn)科應(yīng)通過(guò)各種方式加強(qiáng)醫(yī)患溝通，特別是與臨床科室的醫(yī)護(hù)溝通，確保采集標(biāo)本的準(zhǔn)確性，使不合格標(biāo)本的百分率降到最低點(diǎn)，提高分析前質(zhì)量控制水平，為臨床提供準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠的診斷依據(jù)。

［1］應(yīng)巧玲.檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因探討，浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22(4):95－96.

［2］孫彥平，白宇，王薇等.檢驗(yàn)標(biāo)本不合格原因及正確的采集，中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2009，17(2):44－45.

［3］縱仁榮，臨檢標(biāo)本采集，中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(12):206.