李曉娜

(中國人民解放軍第252醫(yī)院 ICU，河北 保定 071000)

1 重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)的特點

重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)把監(jiān)護儀的患者生命體征值等臨床信息采集并且記錄下來，護士通過床邊電腦系統(tǒng)把護理記錄、交班記錄、尿量、引流液等內(nèi)容錄入重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)中，該系統(tǒng)覆蓋了和重癥監(jiān)護相關(guān)的各個臨床工作環(huán)節(jié)，能夠?qū)CU的日常工作標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和自動化，極大的降低了護理人員的工作負(fù)擔(dān)，提高了整個工作流程的效率，為真正實現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)護過程、臨床科研和提高護理水平奠定了堅實的基礎(chǔ)，使ICU護理工作真正實現(xiàn)無紙化管理。

1.1 形象、直觀的信息表現(xiàn)形式。重癥臨床信息系統(tǒng)設(shè)計了專門的控件實現(xiàn)圖表功能，針對監(jiān)護工作的特點提供反映病情變化的各種生命體征變化圖，使之更加形象、直觀。

1.2 全面、細(xì)化的信息輸出方式。重癥監(jiān)護系統(tǒng)把護士對每條醫(yī)囑的執(zhí)行操作、醫(yī)療護理的處理過程以及交接班的病情狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并通過重癥監(jiān)護特別護理記錄單 (包括監(jiān)測項目、出入量、病情及用藥等)將所有體征數(shù)據(jù)和醫(yī)療操作都體現(xiàn)出來。

1.3 綜合、快捷的信息共享集成。重癥監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)通過與醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)的集成，將各個業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生的病人信息集成，方便提取轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，實現(xiàn)病人入出轉(zhuǎn)信息、檢查檢驗信息、麻醉手術(shù)信息以及各種報告資料的共享，形成電子化的病歷系統(tǒng)。

2 主要功能

2.1 自動采集監(jiān)護患者的生命體征。根據(jù)患者的危重程度和數(shù)據(jù)需要設(shè)定監(jiān)護儀上的生命體征采集的頻次?？梢匀我庠O(shè)定采集的時間，在特護記錄單上對應(yīng)時間內(nèi)就會有對應(yīng)的各項數(shù)值顯示，從而完成了生命體征的記錄。

2.2 確認(rèn)醫(yī)囑的執(zhí)行人與執(zhí)行時間。危重癥臨床監(jiān)護信息系統(tǒng)只需執(zhí)行者輸入口令密碼，就可以在對應(yīng)的班次時間內(nèi)提取到本班次應(yīng)該執(zhí)行的醫(yī)囑內(nèi)容。

2.3 準(zhǔn)確計算出入量。危重癥臨床監(jiān)護信息系統(tǒng)與軍衛(wèi)一號護士工作站醫(yī)囑處理系統(tǒng)相聯(lián)，自動將醫(yī)囑內(nèi)容轉(zhuǎn)錄于危重癥特護記錄上，護士進(jìn)行相應(yīng)時間出入量的整理、記錄，便可在晚7:00、早7:00進(jìn)行出入量的總結(jié)。

2.4 預(yù)設(shè)模板，簡化記錄危重患者的特護記錄單。危重癥臨床監(jiān)護信息系統(tǒng)針對患者有共性的一些處置和病情描述做成模板，護士在使用時只需把光標(biāo)放在要記錄的位置，用鍵盤上的F9調(diào)用所需內(nèi)容，進(jìn)行簡單修改即可。

2.5 危重癥臨床監(jiān)護信息系統(tǒng)可隨時調(diào)閱患者的病歷資料，查詢相關(guān)醫(yī)囑、檢驗檢查報告及麻醉記錄等，為護士全面準(zhǔn)確地了解患者信息提供了便捷的途徑。

3 應(yīng)用體會

3.1 大大提高護士的工作效率。危重癥臨床信息系統(tǒng)信息的模塊方式錄入，直接調(diào)入使用及通過電腦處理站之間信息的傳遞，對監(jiān)護儀參數(shù)與自動采集，大大簡化了ICU護士的書寫工作量，尤其是危重患者護理記錄單的設(shè)計和使用，大大節(jié)約了護士書寫的時間，使得她們真正有時間為病人提供床邊的服務(wù)，提高了ICU護理工作質(zhì)量和危重病人的搶救成功率。

3.2 確保護理文書書寫質(zhì)量。所有的護理文書和醫(yī)囑單/執(zhí)行單全部電腦打印，實現(xiàn)模式化，執(zhí)行單和醫(yī)囑單打印后大大減少了因字跡潦草發(fā)生轉(zhuǎn)抄錯誤或執(zhí)行錯誤的機會。

3.3 確保為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。由于護理文書記錄中蘊藏著大量的護理風(fēng)險，因此，有必要利用互聯(lián)網(wǎng)，以性能優(yōu)良功能強大的數(shù)據(jù)技術(shù)為依托，建立重癥監(jiān)護信息系統(tǒng)，設(shè)計適合醫(yī)院ICU需要的護理程序，簡化護士工作程序，減少不必要的重復(fù)勞動，使護士從繁雜的護理記錄中解脫出來，將更優(yōu)的服務(wù)帶給患者。

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