趙慧晶 黃圣明 李要輝 河南省漯河市中心醫(yī)院 462000

腦血管疾病是指各種病因使腦血管發(fā)生病變引起腦部疾病的總稱,其具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn),會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,做好腦血管病偏癱患者的康復(fù)與護(hù)理工作,不僅可以掌握康復(fù)訓(xùn)練知識及護(hù)理技能,更有利于指導(dǎo)家屬如何做好肢體功能鍛煉。為減輕幸存者的致殘程度,最大限度地發(fā)揮患者的殘存功能,筆者選擇了2009年1月-2010年3月收治的54例腦血管病偏癱患者,開展腦血管病患者偏癱的康復(fù)護(hù)理,收到良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組54例患者為2009年1月-2010年3月入院的腦血管病癱瘓患者,均經(jīng)CT或核磁檢查證實(shí)。其中男33例,女21例;年齡38～82歲,平均年齡55歲;腦梗死38例,腦出血16例;偏癱者41例,全癱者13例;意識清者43例,意識障礙者11例;肌力均在I～Ⅱ級。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 康復(fù)護(hù)理程序 康復(fù)的程序反映了患者的總體情況,54例患者病情穩(wěn)定后為其制訂周密的計(jì)劃,幫助指導(dǎo)患者完成臥位-坐位-立位-站立-行走。

2.2 康復(fù)護(hù)理措施 護(hù)理措施主要是在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和協(xié)助下通過運(yùn)動(dòng)療法來完成。運(yùn)動(dòng)療法的時(shí)間為病情穩(wěn)定后越早越好,腦梗死患者一般發(fā)病后的第2天即可開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng);腦出血患者一般1周后開始,原則上病情穩(wěn)定即予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。在未開始運(yùn)動(dòng)療法時(shí),側(cè)臥患者必須將偏癱的上下肢置于體上,以免受壓。平臥位為各種反射最活躍的一種體位,它能維持患者體位的對稱性,但無論何種體位均要注意肩手綜合征的發(fā)生,擺好各關(guān)節(jié)的功能位置。

2.3 心理護(hù)理 急性腦血管病患者常有精神癥狀,如抑郁、焦慮、恐慌、煩躁、易怒等。文獻(xiàn)報(bào)道,抑郁的發(fā)生率為25%～60%,這可能與某些神經(jīng)遞質(zhì)通路受損有關(guān),也可能與某些部位血流減少所致皮層功能損害有關(guān)[1]。用神經(jīng)醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識引導(dǎo)患者,使其認(rèn)識到腦血管病是可治性疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合康復(fù)治療。對患者進(jìn)行支持性心理治療,建立良好的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系,得到患者的充分信任,使患者正確對待疾病,度過心理危機(jī),創(chuàng)造良好的康復(fù)氛圍,建立舒適的治療環(huán)境,激發(fā)患者與疾病斗爭的積極情緒,使其主動(dòng)訓(xùn)練癱瘓肢體,配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)治療,同時(shí)也調(diào)動(dòng)家屬情感的表達(dá),如關(guān)心、安慰、鼓勵(lì)、尊重患者,消除其猜疑、孤獨(dú)、失落、憂郁情緒,使其以良好的心態(tài)配合康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練[2]。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 選擇清淡飲食,少食多餐,以3餐/d為宜,多食蔬菜、水果及豆制品,尤其多食富含纖維類青菜,保持大便通暢,合理進(jìn)食蛋白質(zhì)。給予翻身,皮膚按摩,身下墊氣圈、海綿圈,保持床鋪平整、清潔,預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)呼吸肌訓(xùn)練,練習(xí)深呼吸,做到有效咳痰,預(yù)防墜積性肺炎。對留置導(dǎo)尿管的患者,給予持續(xù)夾管,定時(shí)放尿,以鍛煉膀胱壁的收縮功能,用0.5%碘伏棉球擦洗尿道口2次/d,用生理鹽水+慶大霉素8萬U膀胱沖洗1次/d,預(yù)防泌尿系感染。

3 康復(fù)鍛煉

3.1 床上良肢位擺放 初發(fā)病時(shí)應(yīng)保持患者肢體處于功能位,早期應(yīng)避免攣縮位。平臥位時(shí)可用軟墊支撐患側(cè)的頭、肩、肘、髖、膝和踝部,在擺放體位時(shí)具體掌握兩個(gè)要點(diǎn):一是患肩關(guān)節(jié)置于外展外旋位,前臂伸直外旋;二是患髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)收內(nèi)旋位,膝關(guān)節(jié)伸或微屈,踝關(guān)節(jié)保持直角位,足部用足托板使足尖與足跟垂直于床面?；紓?cè)臥位:注意防止患肢受壓,頭部和后背用軟墊支撐,患側(cè)上肢充分前伸,健側(cè)上肢放于身上;患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展,膝關(guān)節(jié)微屈,健側(cè)下肢膝部屈曲放在患側(cè)下肢膝前軟墊上。健側(cè)臥位:軀干與床面成直角,患肩前屈90°,患肩下墊一軟墊,稍屈肘,前臂旋前手伸展,健側(cè)上肢自然屈曲放在胸腹前面,患側(cè)下肢髖膝自然屈曲,膝下墊一軟墊,足不要內(nèi)翻,健側(cè)下肢平放在床上,輕度屈髖、屈膝。在病情允許的情況下,每2小時(shí)為患者翻身1次。

3.2 被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 在偏癱發(fā)生后應(yīng)盡早開始被動(dòng)運(yùn)動(dòng),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的原則是先上肢后下肢,先大關(guān)節(jié)后小關(guān)節(jié),運(yùn)動(dòng)量由小到大,運(yùn)動(dòng)幅度由弱到強(qiáng),運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長。開始可在床上做殘肢的伸屈和抬起運(yùn)動(dòng),臥床期運(yùn)動(dòng)幅度由小到大,先健側(cè)后患側(cè)由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié),不做運(yùn)動(dòng)時(shí)保持肢體功能位,上肢保持伸展?fàn)罴缤庹?0°。手里握 1個(gè)毛巾卷,以防止手指畸形,髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)稍微屈曲,足部放1個(gè)墊袋或枕頭,將足尖頂起,使足與小腿成90°,以防止足下垂,每天進(jìn)行2次被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次關(guān)節(jié)動(dòng)10次,然后讓患者下肢自由伸屈、立膝、扭動(dòng)骨盆、“拱橋”動(dòng)作。兩側(cè)肢體同時(shí)成交叉運(yùn)動(dòng),要求患者對癱瘓肢體進(jìn)行意念運(yùn)動(dòng)(即假想運(yùn)動(dòng),努力用意識指揮肌肉動(dòng)作),并配合聽刺激,如音樂、電視等,這樣可使神經(jīng)沖動(dòng)不斷產(chǎn)生和傳導(dǎo)。爭取出現(xiàn)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)由護(hù)士指導(dǎo)幫助完成,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意各方向活動(dòng)到位,并注意動(dòng)作強(qiáng)度。按摩時(shí)手法柔和而有節(jié)律,使其放松,按摩胸大肌,以減輕其痙攣性收縮,以免妨礙肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),在體力允許情況下,患者自我按摩效果更好。

3.3 早期坐位訓(xùn)練 無意識障礙的腦血管病患者一般在發(fā)病后第3天即可進(jìn)行起坐訓(xùn)練,有意識障礙但意識已轉(zhuǎn)清的患者應(yīng)在發(fā)病后7～10d開始起坐訓(xùn)練,方法:先在床上放好靠墊,患者以健側(cè)上肢支撐,緩慢坐起,開始時(shí)可以取半坐臥位(30°左右),2次/d,5min/次,如患者無不適,可以隔日提高臥位的角度,每天增加 10°,直至可坐起 80°,維持1h。在起坐訓(xùn)練同時(shí)還要訓(xùn)練坐位平衡,即用枕頭或其他墊子墊在偏癱一側(cè)上肢外側(cè)背部,保持平衡姿勢,逐漸延長。

3.4 上肢日常能力的訓(xùn)練 開始讓患者手握核桃,握松反復(fù)進(jìn)行(因核桃捏碎或握不緊均無傷害),然后指導(dǎo)健手做日常動(dòng)作,如解衣扣、用筷、用餐、洗臉,并用健手帶動(dòng)患手反復(fù)梳理頭發(fā),盡量減少他人幫助,加強(qiáng)自身能力恢復(fù)的信心。

3.5 站立及行走訓(xùn)練(步行期) 行走前要充分鍛煉軀干及四肢的肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度,當(dāng)主動(dòng)動(dòng)作恢復(fù)后,加做阻力及平衡功能的練習(xí),并且應(yīng)注意有無直立性低血壓(站立時(shí)頭暈、心慌、出汗、血壓下降等),行走時(shí)用腰帶系患者腰部幫助平衡,亦可用繃帶系于患者足踝部用健手將患肢前拉,并囑患者一只手扶墻壁行走,每次10～20MIn,每天3～5次,可進(jìn)行站立平衡,邁步和上下臺(tái)階訓(xùn)練。

4 護(hù)理效果

經(jīng)過6個(gè)月～1年定期復(fù)查和隨訪,因不同的護(hù)理人員對待患者的處理方法不盡相同,加之患者自身情況的不同,54例腦血管病癱瘓患者經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后,產(chǎn)生了以下區(qū)別:46例患者上、下肢肌力功能完全恢復(fù),肌力在4級以上,這46例起病后給予及時(shí)有效地護(hù)理,且病情相對來講較輕,護(hù)理上家屬配合積極,患者自身意志較強(qiáng),所以恢復(fù)達(dá)到比較滿意的效果。4例患者可以徒手行走,但上肢恢復(fù)較差,是由于側(cè)重于下肢鍛煉,上肢沒有得到及時(shí)的鍛煉,又因患者不積極配合,導(dǎo)致鍛煉強(qiáng)度也不夠,所以沒有達(dá)到預(yù)期的護(hù)理效果。2例患者可借助拐杖行走,這2例患者病情較重,這樣已經(jīng)達(dá)到筆者的預(yù)期效果。2例無效,這2例患者本身病情較為嚴(yán)重,出院后家屬?zèng)]有給予肢體功能鍛煉。54例患者均無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等廢用綜合征的發(fā)生。

5 討論

急性腦血管疾病是目前對人類生存威脅最大的三類疾病之一,具有很高的發(fā)病率、死亡率和致殘率。其發(fā)病機(jī)理是缺血耗竭了大腦代謝物質(zhì),特別是葡萄糖和氧分,使細(xì)胞不能進(jìn)行耗能活動(dòng),導(dǎo)致細(xì)胞腫脹,線粒體損傷產(chǎn)生自由基,活化蛋白分解酶,核酸酶和其他酶。這又取決于缺血嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間,神經(jīng)元可短期內(nèi)死亡、壞死或漸漸壞死、凋亡[3]。

腦血管病患者偏癱的康復(fù)治療是在神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的,以神經(jīng)生理關(guān)于中樞神經(jīng)損傷后的功能重組為理論基礎(chǔ),并且認(rèn)為實(shí)現(xiàn)功能重組的主要條件是需要練習(xí)特殊的活動(dòng),把中樞神經(jīng)損壞后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)視為一種再學(xué)習(xí)、再訓(xùn)練的過程,把神經(jīng)生理、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)、心理醫(yī)學(xué)有機(jī)地結(jié)合起來,按照科學(xué)的方法對患者進(jìn)行教育,以恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能[4]。腦血管病患者多遺留軀體障礙和心理障礙,不僅出現(xiàn)各種臨床癥狀,也導(dǎo)致日常社會(huì)活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降,軀體功能的改善需要耐心合理的康復(fù)鍛煉,良好的心理狀態(tài)是保障康復(fù)訓(xùn)練有效的條件。做好腦血管病患者的康復(fù)護(hù)理工作對患者的功能恢復(fù)起到了良好效果,能促進(jìn)患者神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

[1] 祝曉娟.老年病人卒中后抑郁癥的相關(guān)因素分析及護(hù)理〔J〕.護(hù)理研究,2006,20(9):2301.

[2] 馬奎云,王玉龍.康復(fù)醫(yī)學(xué)〔M〕.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:172-173.

[3] 周素文,吳鳳萍.腦血管病肢體障礙早期功能康復(fù)計(jì)劃護(hù)理〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2005,6(11):165-167.

[4] 王玉蓮.腦血管病患者的臨床心理評定及護(hù)理對策〔J〕.齊魯護(hù)理雜志,2006,12(10A):1883.