唐翠英 許映蘭 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 423000

先天性心臟病是小兒常見的心臟疾患,先心病經(jīng)導(dǎo)管介入診療技術(shù)近年發(fā)展迅速,該技術(shù)較外科開胸封堵創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全、成功率高,對于一些常見先心病可達到根治效果[1]。我院2008年10月-2010年10月共施行先天性心臟病介入封堵術(shù)78例,現(xiàn)將圍術(shù)期的護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2008年10月-2010年10月采用廣東心血管病研究所近年與深圳先健科技發(fā)展有限公司合作研制的國產(chǎn)新型堵閉器介入治療先心病(CHD)78例,其中男32例,女46例,年齡4～59歲,平均年齡20.4歲。動脈導(dǎo)管未閉(PDA)21例、房間隔缺損(ASD)23例、室間隔缺損(VSD)34例。所有病例均經(jīng)臨床體格檢查、心電圖、心臟X線平片及彩色多普勒超聲心動圖(TTE)以及部分經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)確診為先心病并適宜封堵介入治療者。

1.2 方法 (1)麻醉方法:≥10歲者采用1%利多卡因局部麻醉;＜10歲者采用氯胺酮基礎(chǔ)麻醉,必要時地西泮輔助。(2)手術(shù)方法:穿刺右股靜脈送入靜脈鞘管行右心導(dǎo)管檢查;穿刺右股動脈,送入動脈鞘,常規(guī)用肝素鈉(70μg/kg)行左心導(dǎo)管檢查。根據(jù)不同類型CHD選擇進行左和(或)右心血管造影,確定CHD類型以及缺口大小、選擇合適的封堵器,建立輸送軌道,沿軌道導(dǎo)絲送入相應(yīng)型號的輸送鞘管,將封堵器安裝于推送桿的前面,通過輸送鞘送入缺損部位,在X線下打開封堵傘,封閉缺口,經(jīng)左和(或)右導(dǎo)管檢查及TTE證實封堵位置合適,釋放封堵器,回撤輸送裝置,完成操作。

2 結(jié)果

78例患者均順利度過手術(shù),封堵成功率100%,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。封堵器位置準(zhǔn)確穩(wěn)定,未影響周圍結(jié)構(gòu)功能,雜音基本消失,無明顯的胸悶、胸痛。2例患者術(shù)后體溫升高(最高達38.5℃),經(jīng)對癥支持治療體溫恢復(fù)正常。1例PDA患者股動脈穿刺部位發(fā)生局部血腫。

3 護理

3.1 術(shù)前護理 術(shù)前訓(xùn)練患者有效咳嗽,床上平臥排尿。協(xié)助醫(yī)師耐心向患者家屬講解介入封堵術(shù)的簡要操作過程、安全性、療效及優(yōu)點,以消除患者及家屬的擔(dān)心與顧慮。對待患兒我們則采取多摟抱、撫摸、逗弄患兒,用兒童能理解、接受的語言進行交談,消除患兒陌生與恐懼。成人術(shù)前4h,小兒術(shù)前12h禁食。術(shù)前協(xié)助做好各項檢查,如X線胸片、心電圖、超聲心動圖,血、尿及大便常規(guī),凝血功能、肝腎功能等。確定護理問題和制訂護理措施。護士根據(jù)收集的資料和手術(shù)種類預(yù)測手術(shù)中可能出現(xiàn)的護理問題及相應(yīng)的護理措施記錄在護理記錄單上。備皮(手術(shù)區(qū)域皮膚),建立靜脈通道。準(zhǔn)備導(dǎo)管及配套器材,實施的手術(shù)不同導(dǎo)管及配套的器材略有不同。

3.2 術(shù)中配合及護理 監(jiān)測患者的血壓、心率、體溫、脈搏,嚴密觀察有無心律失常及其他并發(fā)癥發(fā)生,注意心電圖示波變化。麻醉過程應(yīng)始終在場,觀察患者面色表情,做好各項應(yīng)急處理。密切和醫(yī)生配合,熟悉醫(yī)生操作過程,及時準(zhǔn)確為術(shù)者提供各種手術(shù)器材,縮短手術(shù)時間。及時聽取主訴,給予相應(yīng)處理。術(shù)中嚴密監(jiān)測心律失常:導(dǎo)管進入心腔時,可能出現(xiàn)心律失常,多由導(dǎo)管刺激心房、心室肌、房室交界區(qū)引起,應(yīng)及時提醒術(shù)者暫停操作,迅速退出導(dǎo)管,同時備好2%利多卡因、阿托品0.5 mg/m l,以便急用。術(shù)中嚴密觀察血壓變化,防止低血壓。術(shù)中出現(xiàn)低血壓,可能與術(shù)前禁食、導(dǎo)管操作刺激迷走神經(jīng)反射引起,需及時撤管和補液處理。

3.3 術(shù)后觀察和護理

3.3.1 心電監(jiān)護:術(shù)后常見各種心律失常的原因包括封堵器脫落、封堵器對心肌局部刺激、室間隔房室傳導(dǎo)組織的水腫以及封堵器選擇過大對局部組織的擠壓產(chǎn)生水腫。因此,術(shù)后護理人員要密切觀察,加強心電監(jiān)護至少24h,聽診心臟有無雜音,并結(jié)合患者主訴,正確判斷有無病情變化。

3.3.2 對穿刺肢體的監(jiān)測:導(dǎo)管介入治療常見的并發(fā)癥之一是血管穿刺部位的出血、局部血腫和血栓形成,與血管條件,穿刺熟練程度,導(dǎo)管粗細,局部壓迫技巧,抗凝藥物使用及患者凝血功能狀態(tài),以及術(shù)后制動和護理等有關(guān)[2],動脈出血嚴重者如處理不當(dāng)可形成假性動脈瘤。穿刺部位的出血及局部血腫發(fā)生相對較高,所以術(shù)后制動和護理就非常重要。本組1例PDA患者股動脈穿刺部位發(fā)生局部血腫,由于及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)壓迫制動而吸收,24h后盡早鼓勵活動。本組無1例局部血栓形成。

3.3.3 加強對幼兒術(shù)后的監(jiān)測:幼兒術(shù)中常行異丙酚聯(lián)合氯胺酮麻醉,術(shù)后需觀察患兒意識狀態(tài),并記錄清醒時間,術(shù)后去枕4h,待患兒完全清醒后方可進食,保持呼吸道通暢以防止窒息,并且床旁備用吸痰器等。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察和預(yù)防:(1)封堵器脫落的觀察:封堵器脫落是最嚴重的并發(fā)癥,是限制介入治療的重要因素[3,4]。術(shù)后應(yīng)囑患者避免劇烈運動、咳嗽及哭鬧,注意觀察有無胸悶、呼吸困難等。(2)血栓和溶血的觀察:因心房血流速度相對較慢,容易形成血栓,脫落后可導(dǎo)致重要器官栓塞,如果封堵不嚴、殘余分流可導(dǎo)致機械性溶血,所以術(shù)后注意觀察。(3)臂叢神經(jīng)損傷的觀察:PDA、VSD封堵術(shù),術(shù)中需保持雙手抱頭位,如果術(shù)中體位不當(dāng)易引起臂叢神經(jīng)損傷。(4)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防:為預(yù)防感染嚴格注意無菌操作,術(shù)后按醫(yī)囑使用抗生素3～5d,術(shù)后注意監(jiān)測體溫的變化。

3.3.5 出院指導(dǎo):告知患者3個月內(nèi)避免劇烈運動,于1、3、6及12個月來院復(fù)查,ASD、VSD封堵術(shù)者堅持繼續(xù)口服抗凝藥半年,如出現(xiàn)皮膚黏膜淤斑、牙齦出血、黑便及胸悶、呼吸困難等不適及時就診。

4 討論

通過對78例先天性心臟病封堵術(shù)的圍手術(shù)期護理,本組無1例嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員應(yīng)熟悉可能發(fā)生的并發(fā)癥和相關(guān)知識,根據(jù)術(shù)中情況和手術(shù)特點密切術(shù)后觀察和精心護理可以減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者的痛苦,使介入治療先心病更完美。術(shù)前與患者有效的溝通、術(shù)中醫(yī)護密切配合、術(shù)后精心的護理也是保證手術(shù)成功、患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 趙玉紅,王青,高金秀,等.先天性心臟病介入封堵治療的圍術(shù)期護理〔J〕.交通醫(yī)學(xué),2008,22(2):203-205.

[2] 劉建華.封堵器介入治療先天性心臟病的護理〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2007,15(10):783-784.

[3] 谷艷俠.先天性心臟病介入封堵術(shù)56例的護理〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2008,8(34):8549.

[4] 楊從容.經(jīng)皮股動脈穿刺行介入封堵器治療室間隔缺損的護理〔J〕.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,29(S1):407-408.