黃巧燕(綜述)，蔡石蘭(審校)

(廣西貴港市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院功能科，廣西貴港537100)

近年來，乳腺疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，常規(guī)超聲檢查在乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷中起重要作用，但其不能了解腫塊的軟硬度，而病變的惡性程度與組織的硬度相關(guān)。觸診是判斷乳腺腫塊硬度的唯一指標(biāo)，沒有客觀依據(jù)來借鑒，當(dāng)觸診不滿意時，導(dǎo)致無法了解腫塊的硬度［1］。超聲彈性成像技術(shù)能較客觀地反映組織的硬度，超聲彈性成像是近年發(fā)展起來的新技術(shù)，對乳腺良惡性腫塊的檢測有其獨到的優(yōu)勢，其從一個新的角度評估組織的生物學(xué)特性，在乳腺疾病診斷中具有良好的應(yīng)用前景。

1 超聲彈性成像的原理

超聲彈性成像的概念最早由Ophir等［2］在1991年提出，但直至2004年才出現(xiàn)可以在超聲儀上使用的軟件。近年發(fā)展的實時組織彈性成像即將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實時彩色圖像，彈性系數(shù)(反映組織抵抗彈性變形的能力)小的組織受壓后位移變化大，顯示為紅色;彈性系數(shù)大的組織受壓后位移變化小，顯示為藍(lán)色;彈性系數(shù)中等的組織顯示為綠色;以色彩對不同組織的彈性編碼，借其反映組織硬度。實驗研究結(jié)果表明，實時組織彈性成像能較有效分辨不同硬度的物體，但所反映的并不是被測體的硬度絕對值，而是與周圍組織相比較的硬度相對值［3，4］。目前此技術(shù)多應(yīng)用于淺表組織的彈性檢測以鑒別局灶性病變的良惡性，在乳腺疾病中的應(yīng)用最為常見［5］。

2 超聲彈性成像對良惡性乳腺腫塊鑒別診斷的優(yōu)越性

超聲彈性成像作為一種新的技術(shù)應(yīng)用于乳腺良惡性腫塊的診斷，在與常規(guī)超聲、鉬靶 X線顯像、CT、磁共振成像等方法比較中顯示出其優(yōu)越性。CT、磁共振價格昂貴，鉬靶X線顯像準(zhǔn)確性不高且患者要接受射線，不利于普查的開展。常規(guī)超聲(包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒超聲)是檢查乳腺疾病最常用的技術(shù)，目前臨床主要應(yīng)用其對乳腺腫塊的病理性質(zhì)作出判斷［6-8］，但常規(guī)超聲不能了解腫塊的軟硬度，而在乳腺腫塊的臨床評估中，腫塊的硬度增加同惡性風(fēng)險升高有著密切聯(lián)系，這使其對乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷存在明顯的局限性。超聲彈性成像檢查無輻射，操作技術(shù)容易掌握，利于開展普查，能分析病灶的硬度，較客觀地評價病灶的相對硬度。

Zhi等［9］以 Itoh 等［10］提出的 5 分法(后文簡稱5分法)比較超聲彈性成像、普通超聲及鉬靶對232例患者296個乳腺病灶良惡性的診斷率，結(jié)果三者中彈性成像的假陽性率(4.3%)最低，準(zhǔn)確率及陽性預(yù)測值分別為88.2%及87.1%，均高于普通超聲，彈性成像聯(lián)合普通超聲獲得了最佳的特異性及陽性預(yù)測值。羅葆明等［11］通過與病理對照探討了超聲彈性成像對乳腺腫瘤鑒別診斷的價值，結(jié)果顯示，在192例患者共242個病灶中，以5分法為標(biāo)準(zhǔn)，評4分以上為惡性，3分以下為良性，則超聲彈性成像診斷惡性病變靈敏度為 83.6%，特異度為 97.2%，準(zhǔn)確度為93.8%。羅葆明等［12］又報道了乳腺疾病超聲彈性成像與彩色多普勒超聲檢查的對比研究結(jié)果，超聲彈性成像診斷惡性病變靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為 83.6%、97.2%、93.8%，其準(zhǔn)確度較彩色多普勒超聲的準(zhǔn)確度(76.9%)高。歐冰等［13］通過超聲彈性成像(應(yīng)用5分法)與鉬靶 X線顯像檢查對80例女性患者共105個乳腺病灶進(jìn)行診斷的對照研究，結(jié)果表明，超聲彈性成像診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 88.5%、96.2%、94.3%。鉬靶 X線顯像診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 69.2%、92.4%、86.7%，彈性成像診斷準(zhǔn)確性高于鉬靶X線。

3 超聲彈性成像對鑒別乳腺良惡性腫塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用

3.1 超聲彈性成像對鑒別乳腺良惡性腫塊的診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲彈性成像技術(shù)是通過不同組織間的硬度差別進(jìn)行成像，主要有評分法和比值法，評分法是通過人體不同組織受壓后變形的差異，用不同的色彩來評估組織相對硬度的方法。目前評分法又分為5 分法［10］、改良 5 分法［14］、7 分法［15］及 8 分法［16］。

Itoh等［10］提出的5分法評分標(biāo)準(zhǔn)為1分:腫瘤全體發(fā)生變形，圖像顯示為綠色。2分:腫瘤大部分發(fā)生變形，但小部分沒有變形，圖像顯示為綠色和藍(lán)色混雜，以綠色為主。3分:腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示病灶中心為藍(lán)色，病灶周邊為綠色。4分:腫瘤全體沒有變形，圖像顯示病灶整體為藍(lán)色。評分4分以上考慮為惡性，3分以下考慮為良性病變。研究表明，采用5分法評分標(biāo)準(zhǔn)在超聲彈性成像中對乳腺腫塊良惡性的鑒別具有較好的潛在價值，為進(jìn)一步對超聲彈性圖像進(jìn)行合理的分類，羅葆明等［14］提出了改良5分法，其評分標(biāo)準(zhǔn):1分，病灶整體或大部分顯示為綠色;2分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色;3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近;4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色;5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。評分4分及以上為惡性，3分及以下為良性。沈建紅等［15］提出的7分法評分標(biāo)準(zhǔn):1分，腫瘤病灶整體顯示為綠色;2分，腫瘤病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主;3分，腫瘤邊界發(fā)生變形，中心部分沒有變形，顯示病灶中心為藍(lán)色，病灶周邊為綠色;4分，腫瘤病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主;5分，腫瘤病灶整體為藍(lán)色;6分，腫瘤病灶和周邊組織均顯示為藍(lán)色;7分，腫瘤病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主，且周邊組織顯示為藍(lán)色。曾婕等［16］提出的8分法評分標(biāo)準(zhǔn):1分，病灶整體顯示為綠色;2分，病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以綠色為主;3分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色;4分，病灶顯示為綠色和藍(lán)色相間，以藍(lán)色為主;5分，病灶范圍為藍(lán)色，內(nèi)有少許綠色;6分，病灶整體為藍(lán)色;7分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色;8分，病灶及周邊組織顯示為藍(lán)色，但病灶內(nèi)部間有綠色顯示。

繼推出具有UE功能的超聲儀器后，又研發(fā)出彈性應(yīng)變率比值測量法，使對乳腺腫物的硬度進(jìn)行定量評估成為可能。比值法是通過彈性應(yīng)變率比值的測定，以數(shù)值形式評估組織相對硬度的方法。Zhi等［17］對乳腺腫塊以同一水平的乳腺組織作為對比研究，通過測量病灶與周圍組織的彈性應(yīng)變率的比值，與病理結(jié)果相對照，采用受試者工作特征曲線來確定彈性應(yīng)變率的臨界值為3.08，提出以彈性應(yīng)變比值≤3.08診斷為良性，＞3.08診斷為惡性，并獲得了較高的靈敏度(97.38%)和特異度(91.33%)［18］。

3.2 超聲彈性成像對鑒別乳腺良惡性腫塊的應(yīng)用

超聲彈性成像是近年來發(fā)展的一項新技術(shù)，在鑒別乳腺良惡性腫塊中有較高的診斷價值。Itoh等［10］應(yīng)用5分法對59例良性和52例惡性乳腺腫塊的超聲彈性成像診斷，結(jié)果顯示，乳腺病灶診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為86.5%、89.8%和88.3%。羅葆明等［14］應(yīng)用改良5分法通過與病理對照，探討了改良超聲彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺病變良、惡性的價值，結(jié)果顯示672個乳腺病灶，采用舊評分標(biāo)準(zhǔn)(5分法)超聲彈性成像診斷乳腺良惡性病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 72.6%、94.9%和89.0%;采用改良5分法診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷乳腺良惡性病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為87.2%、94.1%和92.7%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，改良5分法對乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷更為準(zhǔn)確。沈建紅等［15］應(yīng)用7分法的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對手術(shù)病理結(jié)果證實的475個乳腺病灶的超聲彈性成像圖進(jìn)行回顧性分析，以受試者工作特征曲線法計算出的最佳診斷界點5分為良惡性診斷的界點，即評分≥5分診斷為惡性，＜5分診斷為良性，對乳腺病灶診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.60%、99.14%、94.53%。曾婕等［16］應(yīng)用8分法的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對手術(shù)病理結(jié)果證實的583個乳腺病灶的超聲彈性成像圖進(jìn)行回顧性分析，以受試者工作特征曲線法計算出的最佳診斷界點5分為良惡性診斷的界點，即評分≥5分診斷為惡性，≤4分診斷為良性，對乳腺病灶診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為82.07%、98.63%、94.51%。

盡管國內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用5分法、改良5分法及7分法8分法鑒別乳腺腫塊的良惡性獲得了較高的診斷價值，但是評分法都是由檢查醫(yī)師對病灶的彈性圖進(jìn)行分析給出主觀性的評分，有可能受到醫(yī)師主觀因素的影響造成結(jié)果的偏倚，即相同條件下，同一張圖像，不同的醫(yī)師可能給出不同的評分。為避免這一因素的影響，有研究提出，應(yīng)用彈性應(yīng)變率比值來反映良惡性腫瘤的硬度。李萍等［19］通過與病理對照，探討了超聲彈性成像比值法對乳腺腫塊鑒別診斷的價值，結(jié)果顯示在58例患者共66個乳腺腫塊中，良性45個，惡性21個，良性腫塊彈性應(yīng)變率比值為1.88±1.29，惡性腫塊彈性應(yīng)變率比值為 5.79±5.36，良性病變的彈性應(yīng)變率明顯小于惡性病變的彈性應(yīng)變率，以3.08為界點診斷判斷腫塊的良惡性，診斷惡性病變靈敏度為 95.2%，特異度為88.9%，準(zhǔn)確度為90.9%，表明以3.08為臨界值的彈性應(yīng)變率比值對彈性成像鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤有較高的診斷價值。駱峰等［20］以彈性應(yīng)變比值≤3.08診斷為良性，＞3.08診斷為惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過與病理對照，對145例患者共183個腫塊進(jìn)行診斷，獲得了滿意的效果，超聲彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度為 86.7%，特異度為 92.7%，準(zhǔn)確度為90.7%。超聲彈性成像比值法在乳腺癌的診斷中具有重要價值。超聲彈性成像比值法的診斷標(biāo)準(zhǔn)的價值有待于在前瞻性研究中作進(jìn)一步驗證。

4 超聲彈性成像局限性

和既往其他超聲技術(shù)一樣，超聲彈性成像技術(shù)(評分法和比值法)在乳腺腫塊良惡性的鑒別診斷中也存在一定的假陽性和假陰性率。目前，一些臨床研究對乳腺腫塊誤診病例結(jié)果分析表明［21］，當(dāng)良性病變內(nèi)出現(xiàn)鈣化、膠原化、玻璃樣變和豐富的間質(zhì)細(xì)胞使彈性成像評分及所測得的彈性應(yīng)變率比值偏高而誤診，是造成超聲彈性成像假陽性的主要原因。惡性病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死液化或某些類型的腫塊組織相對較軟(如髓樣癌和黏液細(xì)胞癌的組織硬度相對較小)，使彈性成像評分及所測得的彈性應(yīng)變率比值偏低而漏診是造成超聲彈性成像假陰性的主要原因。富麗娜等［22］對433個乳腺病灶的研究顯示，彈性成像鑒別良惡性病變的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為83.6%、78.2%和80.4%。但是，彈性成像與常規(guī)的超聲(二維及多普勒超聲)兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，使鑒別乳腺病灶良惡性的靈敏度提高至93.0%。因此，臨床應(yīng)用中將彈性圖像結(jié)合傳統(tǒng)的超聲圖像進(jìn)行分析顯得尤為重要。

5 結(jié)語

超聲彈性成像能反映組織硬度方面的信息，彈性應(yīng)變率比值的測量可進(jìn)一步對乳腺腫物的硬度進(jìn)行定量評估，可以提供更為客觀的評價指標(biāo)，豐富疾病的診斷信息，能早期發(fā)現(xiàn)不易觸及的微小病灶［23］，還能鑒別一些臨床上較難診斷的乳腺病灶，如早期浸潤性乳腺癌與一些邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的乳腺小增生性病灶［24，25］。相信隨著超聲彈性成像設(shè)備的不斷完善、臨床應(yīng)用技能的不斷成熟，超聲彈性成像技術(shù)將在臨床工作中發(fā)揮更加重要的輔助作用，與常規(guī)超聲檢查結(jié)合成為乳腺疾病早期篩查的良好手段。

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