龍騰飛(綜述)，代蔭梅(審校)

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，北京100026)

全世界宮頸癌每年新發(fā)病例約為4660萬例，其中中國約1300萬，近1/3［1］。20世紀70年代，宮頸癌的病死率約為10.7/10萬，由于大規(guī)模的宮頸癌篩查的進行，90年代宮頸癌的病死率約為3.89/10 萬，降低了 63.64%［1］。大多數(shù)宮頸癌癌前病變在一定的時間內(nèi)是可逆的，一旦發(fā)展為浸潤癌，癌癥進展迅速，不經(jīng)治療，往往在2～5年的時間內(nèi)死亡。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于降低宮頸癌發(fā)生風險，延長患者生命，提高患者的生活質(zhì)量具有重要的現(xiàn)實意義。因此，加強宮頸癌早期診治技術(shù)及篩查方案的研究，對提高人民身體健康及經(jīng)濟和社會發(fā)展具有重大意義。隨著宮頸癌篩查手段的增多，國內(nèi)外學者均試圖尋求最適宜的宮頸癌篩查方案，但發(fā)現(xiàn)單一的篩查方法存在或多或少的不足。因此，探索靈敏度和特異度均較高、成本-效益分析較合理地聯(lián)合使用的篩查方案勢在必行。

1 單一篩查方法

1.1 肉眼觀察 肉眼觀察試驗包括宮頸醋白肉眼觀察試驗(visual inspection with acetic acid，VIA)及碘染色肉眼觀察試驗(visual inspection with Lugol's iodine，VILI)。首先用生理鹽水棉球或干棉簽輕輕擦拭子宮頸，5%醋酸浸泡的棉球涂抹宮頸1 min后，用普通光源照射，直接用肉眼觀察宮頸上皮對醋酸的反應，醋酸上皮邊界清晰、質(zhì)厚、致密、表面不平的為陽性;2%的Lugol's碘液均勻涂抹宮頸，正常宮頸上皮吸碘后呈赤褐色或黑色，未著色區(qū)或僅部分碘染為可疑病變區(qū)，呈芥茉黃或桔黃色自斑為病變區(qū)。在我國偏遠地區(qū)及基層醫(yī)療衛(wèi)生院，沒有條件作細胞學檢查時，肉眼觀察可作為初篩的方法。2003年國家衛(wèi)生部中國癌癥基金會討論通過了對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的宮頸癌篩查采用VIA、VILI初篩查，陽性者再行陰道鏡檢查的篩查方案［2］。

在國內(nèi)山西喬有林等［3］對襄垣縣1997名婦女及李亞妮［4］對中山市南朗醫(yī)院1200名婦女進行宮頸癌篩查中應用了VIA、VILI作為初篩。其研究結(jié)果表明，肉眼觀察VIA、VILI篩查的靈敏度分別為54%、67.1%，與組織學診斷的符合率為54.02%、67.3%，組織學診斷的符合率與陰道鏡無差別。肉眼觀察VIA、VILI與組織學診斷的符合率較高。國外也有相應的研究，如Perkins等［5］對洪都拉斯宮頸癌篩查成本效果分析發(fā)現(xiàn)VIA篩查出每1例宮頸癌的成本為3198美元，減少了42%的宮頸癌，篩查出每1例宮頸癌的成本為36 802美元，減少了2%的宮頸癌。宮頸癌預防聯(lián)盟發(fā)現(xiàn)VIA對于宮頸癌的敏感性可與細胞學相媲美。由于它對醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生條件、培訓和儀器的要求都比較低，所以可以在偏遠、缺乏設(shè)施的臨床門診篩查宮頸癌，為更多的婦女服務(wù)。另外，VIA即查即治，對篩查出來的患者進行治療或轉(zhuǎn)診，減少貽誤治療婦女的人數(shù)。該方法具有操作相對簡單、費用較低、檢查結(jié)果立即可得等優(yōu)點，適合在經(jīng)濟條件有限的地區(qū)進行大規(guī)模人群篩查的使用。

該方法目前仍在基層醫(yī)院開展，但其作為全國大規(guī)模的宮頸癌的篩查工具還是有明顯的局限性:①取材限制，無法判斷頸管內(nèi)病變，易造成漏診。②陽性預測值較低，易造成過度治療。③檢查記錄或圖像難以保存、質(zhì)控存在一定困難。

1.2 宮頸細胞學

1.2.1 宮頸巴氏涂片篩查 巴氏涂片作為傳統(tǒng)的宮頸細胞的涂片檢查，被長期臨床實踐證明簡單易行、經(jīng)濟有效，為宮頸癌首選和不可缺少的檢查方法，為降低子宮頸癌發(fā)病率及病死率起到了重要作用。傳統(tǒng)宮頸涂片采用婦科木制刮板刮取宮頸及宮頸管內(nèi)的上皮細胞，均勻地涂抹在玻片上，涂片經(jīng)95%乙醇固定、巴氏染色，其結(jié)果按5級分類法進行描述。盡管巴氏涂片篩查顯著降低了浸潤性宮頸癌的病死率(70%～90%)，但是該方法的診斷準確性較差。據(jù)文獻報道，巴氏涂片對于低度病變及高度病變的特異度均比較高(95%～99%)，但是靈敏度對于宮頸病變只有50%～85%。假陰性率較高(15%～40%)，并已被許多文獻證實［6］。假陰性率高的原因主要有以下3個方面:①涂片取材方法的缺陷，可能導致異常的宮頸細胞無法獲得。②涂片制作以及固定染色過程中可能丟失異常的宮頸細胞。③閱片水平的差異也會導致篩查結(jié)果的差異。有文獻指出60%的假陰性是由標本收集及固定染色造成的，另外40%由閱片誤差引起。

為更進一步降低篩查人群的病死率，研究人員對于巴氏涂片篩查方法的研究主要集中在以下兩點:①提高巴氏涂片的靈敏度;②建議合理的篩查間隔。盡管試圖在各環(huán)節(jié)上提高巴氏涂片的質(zhì)量，但還是沒有證據(jù)表明巴氏涂片能夠完全根除該疾病。

1.2.2 薄層液基細胞學 該方法原理是將宮頸內(nèi)、外細胞刷洗在裝有特殊緩沖固定液的容器中，然后經(jīng)過離心、分層等技術(shù)將細胞團塊松散并與黏性碎片分開，這些單個細胞被均勻地轉(zhuǎn)移到玻片上，最后固定玻片和染色、閱片，涂片標本面積小，細胞分布均勻，結(jié)構(gòu)清晰，易于判讀。最后按TBS法作出診斷報告。有文獻報道它的靈敏度和特異度分別是85%和90%，較傳統(tǒng)涂片靈敏度(10%～15%)高。目前國內(nèi)使用的薄層液基細胞學主要有新柏氏液基薄層細胞學(thin-prep cytology test，TCT)和自動細胞學檢測系統(tǒng)，兩種檢查方法原理類似。但前者一次只能處理一份標本，后者每次可以同時處理48份標本，并能使細胞均勻地單層分布在玻片上，提高了樣本收集率及靈敏度，目前國內(nèi)已引進這兩種進口設(shè)備，前者較常用。提高細胞學檢查陽性率的取材要求:患者24 h內(nèi)無性交或清洗陰道;非月經(jīng)期;停用陰道內(nèi)抗生素或抗霉菌藥1周后;在進行陰道雙合診檢查前進行。對于絕經(jīng)期前后或?qū)m頸治療等原因使鱗柱交界部上移，以及宮頸腺癌可能原發(fā)于宮頸管的患者可以同時加取宮頸管涂片。

1999年，在我國山西宮頸癌高發(fā)區(qū)的一次大規(guī)模普查中，以陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果為依據(jù)評價，TCT識別低度病變的靈敏度和特異度為94%和78%，識別高度病變的靈敏度和特異度為77%和98%。與計算機輔助細胞檢測系統(tǒng)即細胞電腦掃描相比，該方法具有更高的特異度、靈敏度及準確度［4，7］。發(fā)展中國家最近對細胞學檢查的診斷準確性研究中，細胞學檢查的靈敏度和特異度分別為44%～78%、91%～96%［7］。在津巴布韋的哈拉雷市有一項對2130名女性細胞學檢查的的研究，其靈敏度和特異度分別為 44.3%(95%CI，37.3%～51.4%)和90.6%(95%CI，89.2%～91.9%)［8］。南非的 4 項研究中，細胞學檢查的靈敏度和特異度分別波動為48.9%～78.3%和 94.2%～96.3%［9］。

在對22 663名25～65歲的印度女性的五項研究的匯總分析中，以低度鱗狀上皮內(nèi)病變?yōu)殚撝祦頇z測宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅱ/Ⅲ級及浸潤性宮頸癌的細胞學檢查的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為60.8%(95%CI，56.0%～65.5%)、94.9%(95%CI，94.6%～95.1%)、18.6%(95%CI，16.6%～20.7%)和99.2%(95%CI，99.1%～99.3%)。這五項研究中，靈敏度波動在 36.5%～78.0%［10，11］。

薄層液基細胞學由于其較高的敏感性和特異性，在我國已有逐漸取代巴氏涂片的趨勢，在經(jīng)濟條件較好的綜合醫(yī)院目前正在廣泛使用。但其假陰性率也較高，且仍具有一定的局限性:①TCT通過細胞學特征進行診斷，缺少組織結(jié)構(gòu)特征。②取材和無法避免人工閱片造成主觀誤差，同時閱片質(zhì)量也直接受到了專業(yè)閱片醫(yī)師的操作及水平的影響，可能造成漏診和誤診。③機器、耗材昂貴，大部分基層醫(yī)院和經(jīng)濟條件有限的患者難以承受。

1.3 人乳頭狀瘤病毒DNA檢測 通過特制的刷子采集宮頸鱗、柱交接區(qū)及陰道的脫落細胞及分泌物。目前對人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)的檢測方法有細胞學檢測、斑點印跡法、熒光原位雜交法、原位雜交法、Southern雜交法、聚合酶鏈反應和雜交捕獲法。各種方法的敏感性和特異性都不同，目前臨床應用較為普遍的是第二代雜交捕獲實驗法，可同時檢測13種高危型HPV，陰性預測值高(99%)，重復性好，易于培訓，檢測的靈敏度和特異度分別為95%和85%。對治療后的患者可通過HPV的檢測作為其療效判斷和隨訪監(jiān)測的手段。

國內(nèi)外對宮頸癌篩查的研究中發(fā)現(xiàn)HPV-DNA檢測相對液基薄層細胞學靈敏度高，但特異度低。印度一項4個橫斷面研究的匯總分析中，收集了25～65歲女性患者18 085例，HPV檢測方法檢出CINⅡ/Ⅲ及及浸潤性宮頸癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為 68.2%(95%CI，61.9%～74.1%)、93.8%(95%CI，61.9%～74.1%)、12.8%(95%CI，11.0% ～ 14.8%)和 99.5%(95%CI，99.4%～99.6%)。這 4項研究中靈敏度波動在50.0%～80.0%［10］。

HPV型別分布因地區(qū)、人種及民族而異，不同型別HPV亞型誘發(fā)宮頸癌病毒載量的閾值也不盡相同，為完善宮頸癌快速篩查技術(shù)和研制具有地區(qū)特異性的預防性疫苗，HPV分型檢測的研究在全球范圍廣泛開展。隨著科學技術(shù)的進步，HPV分型檢測技術(shù)有了較大的發(fā)展。來自56個國家和地區(qū)14 595名婦女的薈萃分析表明，宮頸癌組織樣本中HPV16最常見，其次為HPV18型［12］。國內(nèi)北京大學第一醫(yī)院婦產(chǎn)科對HPV分型檢測較早地開展了相應的研究，但其結(jié)果與國外有較大差異。2006年引進HPV分線檢測系統(tǒng)后對13種高危型，兩種疑似高危型以及6種低危型HPV同時進行檢測，其結(jié)果表明門診人群的HPV16、58和52是最常見型別，后兩者之和超過HPV16，而HPV18型則不常見［13］。國際癌癥研究機構(gòu)與中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院合作在2004～2007年開展了以人群為基礎(chǔ)的多中心研究，發(fā)現(xiàn)15～59歲婦女HPV 總感染率為14.8%～16.8%，最常見的5 種 HPV 亞型包括16、18、52、58 和39［14］。

HPV檢測容易導致假陽性從而增加患者的精神負擔和過度治療，原因可能是人群中HPV感染率高。有些患者(特別是年輕患者)感染HPV后，病毒在8～10個月后可自行消失，并不引起惡變。正是由于HPV檢測特異性低及造成假陽性婦女過度治療的風險使其單獨應用于宮頸癌的初篩受到限制。在某些情況下，尤其篩查間歇時間比較長或者無規(guī)律時，在育齡期女性細胞學篩查基礎(chǔ)上，HPV-DNA可作為合理的選擇［15］?；蛘邔m頸細胞學檢查結(jié)果異常時，HPV-DNA檢測可以作為高危分流，對于不同級別的宮頸病變的進一步處理有指導意義。

目前HPV檢測也有其相應的局限性。HPV陽性并不一定說明宮頸上皮惡變，其特異性低于宮頸細胞學檢查，但陰性預測值較后者高。此外，有研究顯示HPV基本上是所有鱗狀細胞癌(95%～100%)的致病因素，但對腺癌的檢出率尚不滿意，一些其他類型的宮頸癌 HPV檢測陰性。厲碧榮等［16］對858例門診宮頸細胞學檢測異常的女性行高危HPV檢測的研究中發(fā)現(xiàn)14例宮頸癌中1例HPV陰性，病理學為低分化腺癌。高危型HPV還未成為我國宮頸病變普查的主要手段，但HPV檢測在宮頸癌高發(fā)人群中進行篩查是必要的，對陽性者嚴格追蹤。對于已發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變行宮頸環(huán)形電切術(shù)或冷刀宮頸錐切術(shù)后隨訪HPV高危檢測也是必要的。

1.4 陰道鏡檢查 陰道鏡是介于肉眼和低倍顯微鏡之間放大10～40倍的內(nèi)鏡，通過放大直接觀察宮頸陰道部黏膜毛細血管及上皮細胞的改變，可迅速鑒別良、惡性，并提供較可靠的活檢部位。它具有放大、記錄、攝片、貯存及動態(tài)觀察宮頸病變的功能，并可通過醋酸試驗觀察宮頸上皮對醋酸的反應，觀察宮頸的顏色、表面形態(tài)及轉(zhuǎn)化區(qū)的邊界等。陰道鏡檢查輔助診斷早期宮頸癌的主要依據(jù)是陰道鏡圖像以白斑、白色上皮、鑲嵌、點狀血管、異型血管及腺口白環(huán)及明顯癌為主要特點。通過陰道鏡對細微結(jié)構(gòu)的觀察，對宮頸病變的嚴重程度進行定級，幫助醫(yī)師把握活檢靶區(qū)，鏡下定位使活檢目標更具準確性，可明顯提高活檢的陽性率。

采用陰道鏡診斷宮頸病變有敏感性和陰性預測值高的優(yōu)點。尤其對年輕及宮頸光滑者可及早發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期宮頸癌，而且使用方便、快捷、因無創(chuàng)傷故可重復使用檢查，具有很好的臨床應用價值［17］。但是，因為對陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，主要表現(xiàn)在敏感性太高，而特異性偏低，可影響診斷和活檢部位的選擇。因此，有必要對醫(yī)院陰道鏡醫(yī)師的診斷質(zhì)量作評估。對于存在于宮頸管內(nèi)的病變，陰道鏡下不能被發(fā)現(xiàn)，頸管診刮術(shù)則是陰道鏡檢的補充。

盡管陰道鏡檢查在歐洲作為篩查方法被較多地使用，但大多數(shù)發(fā)達國家認為其特異性較低而不宜作篩查方法。在發(fā)展中國家因其成本較高，又需要一定經(jīng)驗的專門技術(shù)人員，也無法作為篩查方法廣泛應用。

2 聯(lián)合篩查

2.1 液基細胞學和HPV檢測并聯(lián) 對非典型鱗狀細胞增生(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)患者 HPV檢測有助于發(fā)現(xiàn) CINⅡ/Ⅲ，甚至更早期浸潤癌。WHO建議HPV-DNA檢測與宮頸液基細胞學聯(lián)合用于年齡在30歲以上婦女的宮頸癌篩查中，兩項檢測聯(lián)合應用對CINⅡ/Ⅲ和宮頸癌檢測的靈敏度為96%～100%。研究證實，如細胞學檢查反復為ASC-US及鱗狀細胞低度病變，高危型HPV顯示陽性，表明患者有可能存在CINⅡ/Ⅲ的可能。故HPV檢測有助于ASC-US的進一步篩查［18，19］。

王方［20］的研究中TCT陽性和病理檢查結(jié)果的陽性符合率為68.75%。TCT與高危型HPV兩項同時陽性者和病理檢查結(jié)果的陽性符合率為94.83%，明顯高于TCT單項檢查與病理檢查結(jié)果的陽性符合率，準確性更高，TCT與高危型HPV雜交捕獲法Ⅱ互為補充，符合率最高，漏診率低，避免假陽性婦女過度治療的風險。臨床宜推廣TCT與高危型HPV聯(lián)合應用進行宮頸癌篩查，以早期、準確診斷宮頸病變，及時予以治療，將宮頸癌的發(fā)生阻斷在癌前病變階段，從而降低宮頸癌的發(fā)生率［20］。但國外對液基細胞學和HPV檢測并聯(lián)篩查策略也有爭論，Kitchener等［21］對23 510名20～64歲女性進行細胞學和HPV檢測的研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合篩查與單獨細胞學比較并不能提高CINⅡ及以上病變的檢出率。并且液基細胞學和HPV檢測并聯(lián)篩查費用較高，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)尤其是農(nóng)村地區(qū)尚難廣泛開展。因此，液基細胞學和HPV檢測并聯(lián)策略的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價研究對有效并充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)揮最大效益的篩查作用有重要指導意義，目前國內(nèi)這方面的研究成果尚少。

2.2 液基細胞學和HPV檢測串聯(lián) 關(guān)于這兩種方法串聯(lián)進行篩查的研究報道仍較少，因此有說服力的數(shù)據(jù)也比較缺乏。HPV敏感性比液基細胞學檢測系統(tǒng)(liquid-based cytologic test，LCT)高，但特異性差。黃斌等［22］研究發(fā)現(xiàn)HPV與 LCT兩者串聯(lián)，以HPV為基礎(chǔ)的篩查(即HPV LCT:先行HPV檢查，如HPV結(jié)果為陽性則查LCT，細胞學結(jié)果為ASC-US及以上再行陰道鏡下活檢)特異性和陽性預測值最高。以細胞學為基礎(chǔ)的篩查(即LCT HPV:先行細胞學檢查，如結(jié)果為ASC-US則查HPV陽性或LCT結(jié)果為低度鱗狀上皮內(nèi)病變及以上行陰道鏡下活檢)與以HPV為基礎(chǔ)的篩查其敏感性和特異性相近。

2.3 液基細胞學和HPV檢測與HPV分型檢測串聯(lián)總結(jié)國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，在全球范圍內(nèi)，HPV型別在正常人群中分布除了16型居首位外，其余型別不同地區(qū)略有差異，且這種差異與各地區(qū)人種、民族分布有關(guān)［12］。因此，通過各類篩查方法(如液基細胞學和HPV檢測聯(lián)合篩查策略)劃分出的宮頸癌高危人群，應盡可能采用HPV分型檢測進一步篩查追蹤。

2009年，美國陰道鏡及宮頸病理協(xié)會發(fā)布的HPV基因型檢測指南中明確指出:對于宮頸細胞學無異常而 HPV陽性的30歲以上的婦女，如為HPV16、18亞型感染者，應立即進行陰道鏡檢查;如為其他高危型HPV陽性，則12個月后重復細胞學和高危型HPV檢測［23］。根據(jù)歐美國家在宮頸癌篩查中的成功經(jīng)驗，對于普通人群可以實施不分型的高危型HPV篩查策略，對于高危人群，則采用可分型的HPV篩查策略。Vijayaraghavan等［24］研究表明在液基細胞學和HPV檢測聯(lián)合篩查基礎(chǔ)上進行HPV16/18分型檢測與聯(lián)合篩查相比較，前者能使宮頸癌的發(fā)生率降低12%～23%。國內(nèi)情況與國外有所不同，HPV檢測還未作為初篩手段開展，并且國外目前針對HPV檢測的必要性也有爭論，且HPV分型檢測費用較高，故尚未大范圍應用于臨床。

2.4 細胞學、陰道鏡檢查及宮頸活檢在宮頸癌篩查的臨床應用 陰道鏡檢查在高度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的診斷上準確性高，在低度病變的檢查中假陽性率較高，據(jù)文獻報道陰道鏡檢查與病理學檢查符合率為87.15%［25］。鑒于陰道鏡檢查有其局限性，如看不到宮頸管內(nèi)的病變、不易準確區(qū)分宮頸病變的嚴重程度等，所以陰道鏡檢查陰性而細胞學檢查有異常者，要嚴密隨訪，必要時取活檢。

Benedet等［26］對 534 461 例婦女的宮頸檢查結(jié)果進行分析，細胞學與病理診斷一致率為79.4%，陰道鏡與病理一致率為86.8%，陰道鏡的靈敏度為90.3%。李曉麗等［27］的研究結(jié)果顯示細胞學與病理診斷的一致率(97.6%)高于該研究。而陰道鏡與病理診斷的一致率(94.1%)與該研究結(jié)果一致。液基細胞學和陰道鏡診斷結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，兩種檢測方法鑒別患者和非患者的結(jié)果一致，陰道鏡與液基細胞學診斷的一致率差異無統(tǒng)計學意義。細胞學檢查和陰道鏡檢查均是宮頸病變的診斷技術(shù)。液基細胞學靈敏度比傳統(tǒng)涂片提高了10%～15%，用TBS分級后又大大提高了篩查的敏感性，降低了假陰性。

但宮頸細胞學檢查仍然只作為初篩。陰道鏡則是對病變部位及性質(zhì)的進一步診斷。目前我國陰道鏡檢查收費相對較低，檢查過程中患者痛苦小，而且該檢查可反復進行。因此，適宜在我國經(jīng)濟發(fā)達和較發(fā)達地區(qū)應用該技術(shù)進行宮頸癌前病變篩查。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可將細胞學和陰道鏡相結(jié)合進行篩查，提高檢測的靈敏度和特異度。

3 結(jié)語

目前國內(nèi)外比較認可的篩查形式以宮頸細胞學檢查或細胞學結(jié)合HPV-DNA檢測作為初篩，篩查結(jié)果可疑或陽性者作陰道鏡檢查，鏡下定位進行活體組織病理診斷。為尋求同時滿足有效性、可行性及成本效益性的聯(lián)合篩查方案，各國仍需要根據(jù)本國的宮頸病變及宮頸癌的流行病學調(diào)查及衛(wèi)生經(jīng)濟學條件來決定。為使篩查取得最大效益，制定充分的篩查策略仍需進一步確定篩查人群的篩查年齡的起止點以及篩查間歇時間，以增加覆蓋率、降低篩查成本的同時又提高檢出率。

［1］楊玲，皇甫小梅，張思維.中國20世紀70年代與90年代子宮頸癌死亡率及其變化趨勢［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2003，29(4):386-390.

［2］張曉萍，肖淑君.肉眼觀察(輔以醋酸、碘試驗)聯(lián)合陰道鏡檢查在早期宮頸癌篩查中的應用價值［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2010，16(6):662-664.

［3］喬有林，章文華，李凌，等.子宮頸癌篩查方法的橫斷面比較研究［J］.中國醫(yī)學科學院學報，2002，24(1):50-53.

［4］李亞妮.肉眼觀察VIA、VILI在基層醫(yī)院宮頸癌篩查中的效果評價［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(34):100-101.

［5］Perkins RB，Langrish SM，Stern LJ，et al.Impact of patient adherence and test performance on the cost-effectiveness of cervical cancer screening in developing countries:the case of Honduras［J］.Womens Health Issues，2010，20(1):35-42.

［6］Bressler J.Current challenges in cancer screening.PartⅢ.Cervical cancer screening:can we do better?［J］.Dis Mon，2000，46(6):406-420.

［7］楊玲，章文華，李愛玲，等.山西子宮頸癌篩查方法比較的可行性研究［J］.中國腫瘤，2000，9(9):391-392.

［8］Ronco G，Cuzick J，Pierotti P，et al.Accuracy of liquid based versus conventional cytology:overall results of new technologies for cervical cancer screening:randomised controlled trial［J］.BMJ，2007，335(7609):28.

［9］Vijayaraghavan A，Efrusy M，Lindeque G，et al.Cost effectiveness of high-risk HPV DNA testing for cervical cancer screening in South Africa［J］.Gynecol Oncol，2009，112(2):377-383.

［10］Schiffman M，Wacholder S.From India to the world——a better way to prevent cervical cancer［J］.N Engl J Med，2009，360(14):1453-1455.

［11］Bhatla N，Gulati A，Mathur SR，et al.Evaluation of cervical screening in rural North India［J］.Int J Gynaecol Obstet，2009，105(2):145-149.

［12］Bosch FX，Burchell AN，Schiffman M，et al.Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implicationsin cervicalneoplasia［J］.Vaccine，2008，26(Suppl10):K1-K16.

［13］廖秦平.要真正理解和重視人乳頭瘤病毒感染［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，5(26):321-323.

［14］趙方輝，喬有林.人乳頭瘤病毒感染分子流行病學研究［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(5):327-331.

［15］Kulasingam SL，Hughes JP，Kiviat NB，et al.Evaluation of human papillomavirus testing in primary screening for cervical abnormalities:comparison of sensitivity，specificity，and frequency of referral［J］.JAMA，2002，288(14):1749-1757.

［16］厲碧榮，李劫，陳婷.TCT，HR-HPV檢測在宮頸病變篩查中的應用［J］.醫(yī)學臨床研究，2009，26(3):451-453.

［17］宮海霞，張新穎，隋麗麗，等.TCT篩查、陰道鏡活檢及病理在宮頸癌篩查中的應用［J］.中外醫(yī)療，2008，27:120.

［18］Sheman ME，Schiffman M，Cox JT.Effects of age and human papilloma viral load on colposcopy triage:data from the randomized A-typical Squamous Cells of Undetermined Significance/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study(ALTS)［J］.J Nail Cancer Inst，2002，94(2):102-107.

［19］Fair G，Kupfemine MJ，Daniel Y.Contribution of human papillomavirus testing by hybrid capture in the triage of women with repeated abnormal pap smears before colposcopy referral［J］.Gynecol Oncol，2000，79(2):177-180.

［20］王方.高危型人乳頭瘤病毒檢測聯(lián)合液基薄層細胞學檢查在宮頸癌篩查中的臨床價值［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2010，9(6):443-444.

［21］Kitchener HC，Almonte M，Thomson C，et al.HPV testing in combination with liquid-based cytology in primary cervical screening(ARTISTIC):a randomized controlled trial［J］.Lancet Oncol，2009，10(7):682-762.

［22］黃斌，李瑞珍，烏蘭娜，等.宮頸液基細胞學檢查和雜交捕獲二代HPV檢測在宮頸癌群體篩查中的價值［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(5):1-3.

［23］American Society for Colposcopy and Cervical Pathology.Use of HPV genotyping manage HPV HR* positive/cytology negative women 30 years and older［EB/OL］.［2011-5-18］.http://www.asccp.org/Portals/9/docs/pdfs/Consensus%20 Guidelines/hpv_genotyping_20090320.pdf.

［24］Vijayaraghavan A，Efrusy MB，Goodman KA，et al.Cost-effectiveness of using human papillomavirus 16/18 genotype triage in cervical cancer screening［J］.Gynecol Oncol，2010，119(2):237-242.

［25］駱華珍，林南娟，賀惠瓊.細胞學、陰道鏡檢查及宮頸活檢在宮頸癌篩查的臨床應用［J］.中國保健，2008，16(14):608.

［26］Benedet JL，Matisic JP，Bertrand MA.The quality of conmunity colposcopic practice［J］.Obstet Gynecol，2004，103(1):92-100.

［27］李曉麗，王鶴，李長卿，等.液基細胞學和電子陰道鏡在宮頸癌篩查中的效果［J］.中國腫瘤，2008，17(13):179-181.