鄭彩嬌 泉州第一醫(yī)院十五區(qū),福建省泉州市 362000

食管破裂是指因管腔內(nèi)壓力驟增,致使鄰近橫膈上的食管左側(cè)壁全層縱行撕裂。又稱自發(fā)性食管撕裂綜合征、食管壓力性破裂等。多數(shù)發(fā)生于飲酒、嘔吐、進(jìn)食硬物之后,食管壁全層破裂,故有人稱之為嘔吐后食管破裂。有時與胃酸分泌有關(guān)系,又稱之為食管消化性穿孔,病初癥狀為嘔吐、惡心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有嘔血。嘔吐的病人往往可有飲酒或過食史。疼痛位置多為上腹部,也可在胸骨后、兩季肋部、下胸部,有時放射至肩背部。癥狀嚴(yán)重時可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等。

1 臨床資料

我科2010年 2月 27日收治1例病人,診斷：食管破例,左側(cè)液氣胸,病人以“誤食異物后胸痛、胸悶5d”為主訴入院。緣于入院前5d不慎誤食異物后(魚骨頭),出現(xiàn)胸痛,主要位于胸骨下段部位后,呈持續(xù)性隱痛,行CT示食管下段管腔內(nèi)條狀高密度影并食管壁增厚,左側(cè)少量液氣胸,入院第2天在急診全麻下行食管破裂修補(bǔ)+左胸纖維板剝脫術(shù)+胃造瘺+空腸造瘺術(shù),手術(shù)順利,4月12日病人痊愈出院。

2 術(shù)前護(hù)理

熱情接待并迅速安置病人,監(jiān)測生命體征,詳細(xì)介紹經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士及病區(qū)環(huán)境,并專人護(hù)理,嚴(yán)格觀察病情的變化,做好病情及護(hù)理記錄,給予吸氧,心電監(jiān)護(hù)、準(zhǔn)確記錄出入量。應(yīng)用靜脈留置針開通靜脈通路、備血等,嚴(yán)格消化道管理,禁食、禁水,留置胃管行胃腸減壓,食管有破裂,放置胃管動作要輕柔,不可粗暴,并要定時檢查是否在胃內(nèi),固定牢固,并配合醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù),有效引流出胸腔內(nèi)的積氣和積液,減少和控制胸腔感染,遵醫(yī)囑輸液和抗生素的應(yīng)用,同時做好術(shù)前準(zhǔn)備。

3 術(shù)后護(hù)理

(1)基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)密觀察病情變化做好基礎(chǔ)護(hù)理,觀察生命體征的變化,血壓平穩(wěn)后給予低半坐臥位,有利于呼吸,保持輸液通暢,吸氧,加強(qiáng)呼吸道的管理,鼓勵深呼吸,給予超聲霧化吸入、拍背等措施協(xié)助病人咳嗽排痰,鼓勵病人有效的咳嗽,以保持呼吸道通暢,告知病人不要緊張,放輕松,有利于呼吸。(2)胸腔閉式引流管護(hù)理：妥善放置引流管,防止脫落、壓迫或扭曲,保持通暢,密切觀察引流液的顏色、性狀及量,更換時必須嚴(yán)格無菌操作,防止污染,每天更換引流袋。(3)空腸造瘺管護(hù)理：由于食道缺乏漿膜成,吻合口吻合較慢,術(shù)后需嚴(yán)格禁食、禁水,且病人就診較晚,胸腔已感染,病情危重,體能消耗大,消瘦外觀,經(jīng)空腸造瘺管補(bǔ)充營養(yǎng),成為主要補(bǔ)充營養(yǎng)途徑,并向病人及家屬介紹空腸造瘺管的重要性。方法：第1天予生理鹽水500ml,第2天予營養(yǎng)素(瑞代)溫度為(37～42℃),不良反應(yīng)有如腹瀉、腹脹等。造瘺管要定時沖洗,一般為6h沖洗1次,防止阻塞、食管殘渣變質(zhì)、感染,注意水、電解質(zhì)平衡。(4)疼痛護(hù)理：執(zhí)行護(hù)理操作時動作要輕柔,準(zhǔn)確,協(xié)助病人的需要,告知病人引起疼痛的原因,盡可能減少引起疼痛的因素,盡量把一些護(hù)理操作集中進(jìn)行,指導(dǎo)病人注意休息,調(diào)整情緒,轉(zhuǎn)移注意力,采取放松技術(shù),如深呼吸,適當(dāng)進(jìn)行按摩,降低肌張力,增加舒適,必要時遵醫(yī)囑給予藥物止疼,評估藥物的療效。(5)皮膚護(hù)理：保持皮膚及床單清潔、干燥,加強(qiáng)翻身,給予氣墊床,評估病人的營養(yǎng)狀況,提供良好的營養(yǎng)及增加蛋白質(zhì)的攝取,以達(dá)到正氮平衡。(6)康復(fù)護(hù)理：術(shù)后早期指導(dǎo)患者床上活動,病情穩(wěn)定后逐漸下床活動,活動量逐漸增加。促進(jìn)血液循環(huán)和功能鍛煉,以防長期床上發(fā)生雙下肢肌肉萎縮,促進(jìn)體力恢復(fù)。(7)心理護(hù)理：要避免使用增加病人恐懼和顧慮的言語,尤其不要在病人面前討論,應(yīng)給予安慰、鼓勵、支持的言語來減輕病人的心理壓力,穩(wěn)定情緒,讓其家屬來陪伴,消除緊張恐懼心理,提高耐受力,多與病人交流,鼓勵病人表達(dá)對疾病及預(yù)后的看法,并說出自己的感受,耐心回答病人提出的問題,尤其是疾病預(yù)后及康復(fù)有關(guān)的問題。幫助病人明確如何正確對待身體變化,采取正確應(yīng)對措施,指導(dǎo)并協(xié)助病人,最大限度的自理,減少依賴性,保持病人自尊,增強(qiáng)自信心,與家屬,親友進(jìn)行交流,鼓勵他們多與病人接觸,關(guān)心照顧病人,給予病人心理上和身體上的支持。

4 健康教育

(1)保持良好的心境,教育病人樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心,培養(yǎng)積極向上、樂觀、豁達(dá)的生活態(tài)度,正確對待疾病。(2)注意飲食衛(wèi)生及飲食規(guī)律,食物選料要新鮮,餐具要洗刷干凈,定時消毒,不能吃剩飯、剩菜,發(fā)霉、變質(zhì)的食物,進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽,避免過饑或暴飲暴食,服藥時將藥片研碎后服用,餐后30min～1h要安靜休息,勿食過冷過熱產(chǎn)氣多刺激性食物,避免粗糙刺激性食物,禁煙酒,多吃新鮮蔬菜、水果,保證維生素的供應(yīng),保持大便通暢,謹(jǐn)防便秘。(3)適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),合理安排作息時間,注意勞逸結(jié)合。(4)幫助病人及家屬早期及時發(fā)現(xiàn)病情變化,若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹痛、腹瀉等癥狀,提示有發(fā)生感染的可能;若出現(xiàn)黑色大便、暗紅色大便、頭暈、惡心、疲乏則為食管破裂再出血的可能。(5)病人保存好以往的門診病歷、住院出院小結(jié)、各項生化結(jié)果、檢查結(jié)果等醫(yī)療文件,隨診時提供給醫(yī)生。(6)家庭急救方法：首先使病人去枕平臥位,保持呼吸道通暢,謹(jǐn)防血液或血塊流入呼吸道使病人窒息,病人要鎮(zhèn)靜,不要緊張害怕,緊張會使曲張靜脈內(nèi)壓力增高,出血速度加快,出血量增加,所以出血后一定不要緊張,及時撥打電話與急救站聯(lián)系,爭取時間,就近醫(yī)院搶救。定期隨訪。

食道破裂是臨床上較嚴(yán)重的急癥之一,一旦確認(rèn)應(yīng)根據(jù)破裂的原因、部位、大小及患者全身情況,予相應(yīng)的治療,并采取相應(yīng)的護(hù)理措施,把握好術(shù)前、術(shù)后的良好護(hù)理可提高治愈率,減少并發(fā)癥,有效的心理護(hù)理和心理支持,可減輕緊張焦慮等心理,降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險,積極配合治療,營養(yǎng)支持對維持機(jī)體的正常代謝,恢復(fù)胃腸道功能,減少并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng),符合生理功能,維持胃黏膜屏障功能,節(jié)約醫(yī)療費用,減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)密觀察,保持引流管有效引流,是食管破裂搶救成功的重要因素,挽救病人的生命,減輕痛苦,縮短病程,促進(jìn)健康。