郭詠珺(綜述)，衛(wèi)俊濤(審校)

(天津鐵廠職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北涉縣056404)

功能失調(diào)性子宮出血(簡稱功血)是婦科常見病，發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且治療后復(fù)發(fā)率高，是影響女性健康的常見原因之一。近年來，對功血的研究較多，在治療上雖無突破性進展，但也取得了許多進展，藥物治療仍是主要方法。在此就功血的藥物治療進展簡要綜述如下。

1 功血的治療原則

功血治療原則是迅速止血和調(diào)整月經(jīng)周期，防止復(fù)發(fā)及糾正貧血。治療中要區(qū)別排卵型和無排卵型，根據(jù)患者年齡、病程、出血量多少、體質(zhì)差異及對生育的要求而分別制訂相應(yīng)的治療方案。對青、中年患者以達到恢復(fù)排卵為目標，更年期功血婦女止血后則以調(diào)整周期，減少出血，防止復(fù)發(fā)為重點，無需恢復(fù)排卵。育齡期有排卵型希望生育者，應(yīng)促使黃體功能正常。

2 常用藥物、用法及其機制

目前用于功血治療的藥物種類很多，但主要仍是性激素類和非激素輔助止血藥物。

2.1 孕激素 單獨使用孕激素止血又稱子宮內(nèi)膜脫落法或“藥物性刮宮”，是治療無排卵型功血的有效方法［1］。其作用機制是孕激素可使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌相，停用孕激素后功能層內(nèi)膜可完整剝離，然后在自身的雌激素影響下修復(fù)而出血停止，達到止血目的［2］。孕激素的止血作用發(fā)生在停藥后，且孕激素還能通過控制溶酶體而影響花生四烯酸的水平，減少出血［2］。

最常用的是天然黃體酮，肌內(nèi)注射20～40 mg，1次/d，連用10 d，也可以用地屈孕酮(達芙通)10 mg/次，2次/d。止血后孕激素可用于調(diào)整周期，又稱后半周療法。對有排卵性功血患者可用甲羥孕酮10 mg/d，共 7～10 d，使子宮內(nèi)膜分泌期發(fā)育良好而減少出血［3］。

2.2 雌激素 雌激素止血又稱子宮內(nèi)膜修復(fù)法。目的在于使子宮內(nèi)膜生長修復(fù)而止血。雌激素還可以通過增加纖維蛋白原水平和凝血因子，促進血小板聚集及降低毛細血管通透性而起作用。此法適用于血紅蛋白＜90 g/L或一般情況差，出血時間長，已不能再耐受繼續(xù)陰道出血的患者。不同患者止血的雌激素有效劑量與其內(nèi)源性雌激素水平的高低呈正相關(guān)，原則上應(yīng)以最小的有效劑量達到止血的目的［4］。

2.2.1 苯甲酸雌二醇 以往常用，首次劑量2～4 mg，肌內(nèi)注射，根據(jù)出血情況每6～8小時重復(fù)1次，直至血止。

2.2.2 倍美力 2.5～5.0 mg，每 8 小時 1 次，戊酸雌二醇4～6 mg，每8小時1次，直至血止，此方法現(xiàn)在臨床常用［5］。

雌激素治療的目的在于及時止血，糾正貧血，同時積極輔助治療，必要時需輸血，所有雌激素治療后還需要孕激素治療，最終都要通過一次月經(jīng)樣出血達到止血。雌激素治療主要用于青春期功血患者，一般不用于圍絕經(jīng)期功血患者。

2.3 短效口服避孕藥 任何一種雌、孕激素復(fù)合型單項片均有效。適用于長期嚴重的無排卵出血患者。用法:1～2片/次，1～2次/d，血止3 d后逐漸減量至1片/d，維持至血紅蛋白上升后再撤退出血。

目前常用的兩種新型避孕藥:媽富隆與敏定偶都含有35 μg的炔雌醇，但分別含有高效孕激素地索高諾酮與孕二烯酮。用法:2～4片開始，每4小時或6～8小時給予，通常48～72 h內(nèi)止血，而后維持3 d，減量模式同普通短效口服避孕藥。有研究表明，對青春期和絕經(jīng)過渡期止血均有良好的止血效果，不良反應(yīng)?。?］。

短效口服避孕藥對于無生育要求的功血患者，希望避孕者或有高雄激素表現(xiàn)者(如痤瘡、油性皮膚、多毛等)是最好的選擇，可一舉兩得，甚至一舉三得，即調(diào)經(jīng)的同時能達到避孕后治療高雄激素的目的［5］，價格便宜，使用方便。

2.4 雄激素 功血治療中可以同時加用雄激素，其主要目的是收縮子宮血管，增加子宮血管張力，減少出血量，單獨使用無止血效果，故通常與雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用。由于雄激素有抑制性腺激素分泌，減少卵巢源性雌激素分泌，抑制下丘腦-垂體-性腺軸的作用，因此對青春期功血患者不主張使用［6］。

2.4.1 丙酸睪丸酮 25～50 mg，1次/d，連用3～5 d。每個周期內(nèi)(1個月)用量不超過300 mg，絕經(jīng)過渡期婦女可增加劑量。

2.4.2 甲基睪丸素 5～10 mg，1 次/d，共20 d，用于出血量大的絕經(jīng)過渡期婦女。

2.5 米非司酮 近年來米非司酮用于絕經(jīng)過渡期功血的治療，療效明顯［6］。文獻報道在功血治療中使用米非司酮比例很高［7］。其機制是對表皮生長因子受體的降調(diào)節(jié)作用以及間接抑制子宮內(nèi)膜芳香化酶活性的作用，干擾了子宮內(nèi)膜的增殖分化過程，使子宮內(nèi)膜細胞受到抑制［8］。用法:20 mg/d，睡前頓服，2個月后改為每周2次，每日20 mg;或者采用每日或隔日12.5～25 mg，共3～6 個月。

2.6 其他藥物 在上述性激素治療的同時，還應(yīng)該應(yīng)用其他輔助治療藥物，改善患者一般情況，糾正貧血。

2.6.1 前列腺素合成酶抑制劑 已有許多資料表明，前列腺素在功血患者的發(fā)病機制中占有很重要的地位。許多學(xué)者認為功能失調(diào)性子宮出血與前列腺素合成有關(guān)［9］。其作用機制是改變了促進血小板聚集的血管收縮性物質(zhì)血栓素A2和抗血小板聚集的舒血管物質(zhì)依前列醇，可使平均出血量減少40%～50%，同時能緩解痛經(jīng)［10］。另外，WHO研究發(fā)現(xiàn)，只有5%的患者流血時間超過7 d，0.5%的患者流血時間超過10 d［11］。所以只要患者出血不嚴重，沒有影響日常的正?；顒?，可以用前列腺素抑制劑。甲芬那酸首服0.5 g，繼服0.25 g，每 6 小時 1 次;或用萘普生口服0.2～0.3 g/次，2～3 次/d，每日劑量不超過1.25 g，也可肌內(nèi)注射100～200 mg，1 次/d。

2.6.2 抗纖溶酶藥物

2.6.2.1 氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 纖維蛋白溶酶原活化作用的競爭性抑制劑，有抗纖維蛋白溶解作用。用法:從出血開始，給予氨甲環(huán)酸 0.5～1.0 g/d，分2～3次，連服3～5 d(出血多時應(yīng)用)。使用2～6個月，可使經(jīng)血量明顯下降［1］。

2.6.2.2 氨基己酸 可抑制纖維蛋白原的激活，阻礙纖維酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，起到止血的目的。初用量4～6 g溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖液或林格液內(nèi)，15～30 min靜脈滴注完。維持量1 g/h，靜脈滴注12～24 h或更久，直至出血停止。口服2 g/d，分3～4次，7～10 d。

2.6.2.3 氨甲苯酸 該藥具有抗纖維蛋白溶解作用。用法:靜脈注射或靜脈滴注100～200 mg/次，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用，每日總量≤600 mg，口服250～500 mg，2～3 次/d，每日最大量為2 g。

2.6.3 一般止血劑 如維生素C、維生素K、酚磺乙胺、卡巴克絡(luò)等。此類藥物可起到輔助治療作用。

2.6.3.1 酚磺乙胺 止血機制是可增加血小板生成，增加血小板聚集和黏附力，促使凝血活性物質(zhì)釋放，縮短凝血時間，還可增強毛細血管的抵抗力，減少血液滲出。用法:口服 0.5～1.0 g，3 次/d;肌內(nèi)注射或靜脈注射 0.25～0.5 g，每 8～12小時 1次;2.5～5 g/次，用5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后靜脈滴注，速度≤5 mg/min。

2.6.3.2 止血劑 卡巴克絡(luò)(又稱安絡(luò)血、安特洛新)，可增強毛細血管的抵抗力，減少其通透性，使斷裂的毛細血管回縮，而不影響凝血過程。用法:口服2.5～5.0 mg，3 次/d;肌內(nèi)注射5～10 mg，每8～12 小時1次，嚴重時10～30 mg，每2～4小時1次。

2.7 促排卵藥物 最常用的促排卵藥物是克羅米芬、尿促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionie gonadotropin，hCG)。對青春期功血或需要妊娠者，控制出血后，以克羅米芬或克羅米芬+HMG或HMG+hCG促排卵［12］。應(yīng)用克羅米芬使促卵泡素增高，黃體功能好轉(zhuǎn)，雌孕激素分泌充足而不再點滴出血［13］。用法:克羅米芬50～100 mg/d，自月經(jīng)第5天開始，連服5 d;或HMG+hCG隔日給藥法(用于有排卵或輕度無排卵障礙的患者)，即自月經(jīng)第5天開始HMG 150 U，隔日1次，肌內(nèi)注射;或克羅米芬+HMG:自月經(jīng)第5天開始，克羅米芬100 mg/d，連服5 d，其后進行HMG療法。

2.8 棉酚 棉酚可促使功血患者的宮內(nèi)膜萎縮，其代謝產(chǎn)物棉酮可抑制甾體激素的生成，尤其適用于年齡較大的絕經(jīng)過渡期患者，可達到早日絕經(jīng)的目的［14］。用法:20 mg/d，連服2個月后，改為2次/周，20 mg/次。治療同時應(yīng)同時補充鉀劑，以防出現(xiàn)低鉀血癥［9］。

2.9 促性腺激素釋放激素激動劑 最近有報道用于功血的治療。其原理是根據(jù)促性腺激素釋放激素激動劑對垂體具有降調(diào)節(jié)作用，從而降低內(nèi)源性雌激素水平，達到止血效果［6］。常用于絕經(jīng)過渡期、出血量大且合并內(nèi)科疾病，不適于手術(shù)的功血患者的暫時性緩解過渡治療。但因其價格昂貴，臨床應(yīng)用較少。

2.10 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥治療無排卵型功血具有整體調(diào)節(jié)的特色，其療效顯著，不良反應(yīng)小，而且遠期療效亦較穩(wěn)定，具有較大的優(yōu)勢［15］。因此適用于青少年功血及初潮后出血不止患者。常用中成藥物有云南白藥或三七粉 1.5～ 3.0 g，或血竭 1.5 g，1～2次/d，沖服。中草藥如血見愁、仙鶴草、旱蓮草各30 g，水煎服，2～3次/d。中藥煎劑可辨證施治，效果更好，而且價格便宜。

3 小結(jié)

在臨床中藥物可作為功血治療的第一選擇，尤其是青春期功血，激素治療幾乎是唯一可供選擇的治療方法［6］。臨床醫(yī)師在治療功血中要根據(jù)患者的年齡、生育要求、經(jīng)濟狀況，盡量為患者選擇方便、簡單、有效、經(jīng)濟且不良反應(yīng)小的藥物進行治療，以利于改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

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