趙東亞(綜述)，閆福嶺(審校)

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京210009)

眩暈是一種主觀的運動幻覺或運動錯覺，指機體對空間的定向感覺障礙或者平衡感覺障礙，患者可感覺到頭或周圍環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、移動等癥狀。眩暈是臨床上常見癥狀之一，可由多種疾病所致。眩暈的主要病因為椎基動脈系統(tǒng)病變，其中椎動脈優(yōu)勢與眩暈的相關(guān)性的研究較少。有學(xué)者提出椎動脈優(yōu)勢及其產(chǎn)生的基底動脈改變可能是發(fā)生眩暈的因素之一，且其與眩暈嚴重程度相關(guān)［1］?，F(xiàn)試圖從椎動脈的解剖、病理生理等方面探討椎動脈優(yōu)勢和眩暈之間的關(guān)系，以期為眩暈的診斷與治療提供新的途徑。

1 椎動脈的起源與走行

椎基底動脈系統(tǒng)主要是后顱窩及大腦后部的血供，是大腦血液供應(yīng)的重要組成部分，在顱底部通過Willis動脈環(huán)與頸內(nèi)動脈系統(tǒng)相聯(lián)系。椎動脈大多起源于鎖骨下動脈，但仍有約6%的椎動脈直接起源于主動脈弓。椎動脈與其供給動脈幾乎呈直角起源，且椎動脈管徑明顯比鎖骨下動脈細。因此，正常情況下只有很少一部分血流直接流入椎動脈。椎動脈走行過程中共可分為四段:第一段自椎動脈起始處至第6頸椎橫突，即近段;第二段自第6頸椎橫突至第2頸椎橫突上緣，即橫突段;第三段自第2頸椎橫突上緣至顱底的寰枕膜，即遠段;第四段自寰枕膜至兩側(cè)椎動脈匯合為基底動脈處即顱內(nèi)段。椎動脈的顱外部分有小的脊支供應(yīng)骨膜和椎體，脊支供應(yīng)該區(qū)域深部周圍的肌肉。第四段短的顱內(nèi)段發(fā)出主要的前、后椎動脈脊支(供應(yīng)延髓和脊髓)、微小的深穿支血管(供應(yīng)延髓)和它最大的分支——小腦下后動脈，其供應(yīng)背側(cè)延髓和小腦的小部分血流。與椎動脈顱外段相比，椎動脈入顱后，血管的外膜、中彈力層和外彈力層的彈性纖維顯著減少［2］。

2 椎動脈優(yōu)勢的概述

兩側(cè)椎動脈的直徑差異較為常見，輕者表現(xiàn)為兩側(cè)椎動脈不對稱，重者表現(xiàn)為一側(cè)椎動脈顯著發(fā)育不良。在至少約15%的健康人群中，一側(cè)椎動脈幾乎是不通的，且對基底動脈血流貢獻很少。根據(jù)尸體解剖［3］、血管造影［4］和超聲學(xué)［5，6］研究結(jié)果顯示，僅有6%～26%的患者的椎動脈直徑是相等的，通常左側(cè)的椎動脈直徑比右側(cè)的大［7，8］。

椎動脈優(yōu)勢是指一側(cè)椎動脈直徑明顯大于對側(cè)椎動脈，或雖然兩側(cè)椎動脈直徑相等，但一側(cè)椎動脈與基底動脈連接更加直接［9］，并且非優(yōu)勢側(cè)椎動脈表現(xiàn)為全程均勻纖細。據(jù)報道［1］，人群中約50%為左側(cè)椎動脈優(yōu)勢，約25%為右側(cè)椎動脈優(yōu)勢。

椎動脈的這種改變是正常生理性改變還是病理性改變，目前尚不清楚。曾有學(xué)者假設(shè)這種情況的出現(xiàn)與大腦的胚胎學(xué)結(jié)構(gòu)及左右兩側(cè)大腦半球血液需求有關(guān)，考慮可能優(yōu)勢半球血液需求量較非優(yōu)勢半球大，而通常人群中優(yōu)勢半球位于左側(cè)者更多見［6］。但一項關(guān)于椎動脈優(yōu)勢與左右利手之間關(guān)系的研究并沒有發(fā)現(xiàn)椎動脈優(yōu)勢與左右利手側(cè)分別相關(guān)［10］。基于大腦的胚胎學(xué)結(jié)構(gòu)與椎動脈優(yōu)勢之間關(guān)系的研究還需進一步完善。

椎動脈優(yōu)勢存在的臨床意義目前尚不明確，有研究顯示［3］，椎動脈優(yōu)勢產(chǎn)生的不對稱血流是導(dǎo)致基底動脈起始部穿支動脈梗死發(fā)生的重要因素，并認為椎動脈優(yōu)勢是導(dǎo)致重度基底動脈彎曲和延長的唯一獨立預(yù)測因子。而基底動脈彎曲和延長容易導(dǎo)致側(cè)支動脈形成障礙，從而影響血流動力學(xué)而誘發(fā)眩暈。

3 椎動脈優(yōu)勢對血流動力學(xué)的影響

早期人們認為當椎動脈匯合為基底動脈時，兩側(cè)的血流是混合在一起的，而且分配到大腦后動脈的血流也是平均的。但Chong等［11］在解剖學(xué)模型上使用染色的方法發(fā)現(xiàn)椎基底動脈系統(tǒng)存在復(fù)雜又多變的血流模式。再后來利用三維時間飛越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)法觀察成年人椎動脈血流在通過基底動脈和大腦后動脈表現(xiàn)的研究顯示［12］，兩側(cè)椎動脈流入基底動脈的血流是保持分離的，當兩側(cè)椎動脈直徑大致相等時，大腦后動脈的血流主要來自同側(cè)椎動脈，而椎動脈優(yōu)勢存在時，兩側(cè)大腦后動脈的血流大部分來自優(yōu)勢側(cè)椎動脈。Cosar等［1］推斷椎動脈優(yōu)勢時，由此產(chǎn)生的血流動力學(xué)改變可導(dǎo)致基底動脈成角和眩暈。Hong等［9］的研究證實，椎動脈優(yōu)勢所產(chǎn)生的不同血流形式是導(dǎo)致基底動脈彎曲的重要因素之一。雖然椎動脈血流在正常情況下是足夠的，但由于動脈粥樣硬化、壓迫或拉伸引起的血管管徑的縮小可能導(dǎo)致后腦部缺氧，引起嚴重的臨床癥狀。而減少的椎動脈血流，更多地發(fā)生于直徑較正常椎動脈小的椎動脈內(nèi)［3］。

正常人兩側(cè)椎動脈壓力是相等的，血流經(jīng)基底動脈全程仍然保持著左右分開，即左側(cè)椎動脈供血給左側(cè)小腦與腦干，右側(cè)椎動脈供血給右側(cè)小腦和腦干。當一側(cè)椎動脈血流暫時降低時，多數(shù)情況下對側(cè)椎動脈血流可充盈整個基底動脈，營養(yǎng)雙側(cè)小腦和腦干的供血區(qū)域，代償后可不引起癥狀。當一側(cè)椎動脈發(fā)育不全、狹窄或由于動脈粥樣硬化而閉塞時，該側(cè)的椎動脈血流動力學(xué)代償形成受阻，頭頸部運動可誘發(fā)腦干及小腦供血不足，甚至梗死。

4 椎動脈優(yōu)勢與眩暈的相關(guān)性

傳統(tǒng)觀點認為椎動脈性眩暈為頸椎病范疇，但研究顯示［13］，椎動脈本身的因素(如血管退變、痙攣、先天發(fā)育異常、走行異常等)產(chǎn)生的眩暈遠遠大于頸椎的骨性因素所致的眩暈。通過二維多普勒超聲觀察頸部旋轉(zhuǎn)對椎動脈血流的影響的研究發(fā)現(xiàn)［14，15］，頸部旋轉(zhuǎn)時，旋轉(zhuǎn)方向?qū)?cè)椎動脈的峰值血流速度及平均血流速度幾乎沒有影響。椎動脈優(yōu)勢存在時，兩側(cè)不對稱的血流對基底動脈管壁產(chǎn)生不相等的管壁作用力，造成基底動脈逐漸延長、彎曲，甚至成角［16］。血流形式的改變(如流速降低、渦流等)可能會加重動脈粥樣硬化，從而使椎基底動脈管腔狹窄，產(chǎn)生更多或加劇血流形式的改變，呈現(xiàn)惡性循環(huán)?；讋用}的分支主要有小腦前下動脈、小腦上動脈、大腦后動脈和迷路動脈。它們提供腦橋的血供，而腦橋包含有前庭神經(jīng)核。前庭神經(jīng)核位于第四腦室基底部，主要傳入沖動來自半規(guī)管、橢圓囊和球囊，經(jīng)由前庭神經(jīng)傳導(dǎo)。除此之外，它們還接受來自小腦、頸髓和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的沖動。雙側(cè)前庭神經(jīng)核之間也有聯(lián)系［17］。前庭神經(jīng)核分析這些傳入信息，并且使其與前庭脊髓和前庭眼聯(lián)接的前庭信號、本體感覺信號和視覺信號相結(jié)合。因此，頭、頸、身體和四肢的平衡得到了維持［18］。前庭系統(tǒng)和(或)它的聯(lián)結(jié)的結(jié)構(gòu)和功能的紊亂可能會引起眩暈和平衡不穩(wěn)的癥狀?；讋用}成角、延長或擴張可能擠壓前庭的聯(lián)接，引起眩暈。而椎基底動脈系統(tǒng)的血流動力學(xué)效應(yīng)可能引起短時間的和基于運動基礎(chǔ)上的眩暈。

5 結(jié)語

椎動脈優(yōu)勢存在時，兩側(cè)椎動脈內(nèi)不對稱的血流會產(chǎn)生不相等的血管壁機械作用力。在這種力的作用下，椎基底動脈的血管形態(tài)發(fā)生變化(如延長、擴張等)，從而改變了后循環(huán)的血流模式。受湍流、渦流等血流模式的影響，椎基底動脈系統(tǒng)形成粥樣硬化斑塊，進一步血管硬化狹窄，導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，使前庭系統(tǒng)功能受損，機體平衡受到影響，從而引發(fā)眩暈。

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