成 芳(綜述)，唐映梅，楊晉輝(審校)

(昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科，昆明650033)

肝硬化門靜脈高壓癥并脾功能亢進(jìn)的患者易出現(xiàn)感染和消化道出血，因此控制脾功能亢進(jìn)和出血是治療肝硬化門靜脈高壓癥的主要目的。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(partial splenic emboliztion，PSE)在臨床上已廣泛應(yīng)用，PSE是治療肝硬化門靜脈高壓癥的一種有效方法。PSE是指選擇性插管至脾動(dòng)脈的脾支，注入栓塞劑栓塞脾動(dòng)脈的分支，造成部分脾梗死，達(dá)到部分脾切除效果的方法。該法保留了部分脾組織及脾的功能，并發(fā)癥少，病死率低，優(yōu)于傳統(tǒng)脾切除術(shù)。PSE作為一種操作簡便、相對(duì)安全的介入治療手段，已有20多年歷史，被廣泛應(yīng)用于治療門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)的臨床實(shí)踐中。近年研究發(fā)現(xiàn)［1，2］，PSE不僅對(duì)治療脾功能亢進(jìn)有效，而且對(duì)降低門靜脈高壓、預(yù)防和減少上消化道出血，以及改善肝功能、緩解肝性腦病也有較好療效。隨著該項(xiàng)技術(shù)不斷的實(shí)踐，積累了較多的經(jīng)驗(yàn)，如PSE適應(yīng)證和栓塞面積的控制，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

1 PSE治療肝硬化門靜脈高壓癥脾功能亢進(jìn)的機(jī)制

1.1 PSE的理論依據(jù) 正常人門靜脈血流約20%來自脾靜脈，而肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈血流有70%以上來自脾靜脈［3］。脾靜脈血流量增加在維持門靜脈高壓中起重要作用，門靜脈血流量增加是以脾靜脈血流量增加為主。門靜脈高壓的持續(xù)存在和發(fā)展可導(dǎo)致脾靜脈血流阻力增加，使脾臟被動(dòng)淤血腫大。因遞質(zhì)分泌的作用，脾動(dòng)脈血流增加和脾臟主動(dòng)充血使脾臟淤血腫大得以持續(xù)和發(fā)展。其結(jié)果是大量血細(xì)胞淤滯脾臟內(nèi)，被功能活躍的巨噬細(xì)胞破壞，同時(shí)因脾臟分泌的血小板抗體增多而加重血小板的破壞［4］，導(dǎo)致外周血細(xì)胞，特別是白細(xì)胞、血小板的減少，從而削弱了機(jī)體的免疫力和凝血機(jī)制。此外，因脾靜脈血回流增加導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步升高，加重了腹水以及食管、胃底靜脈曲張破裂出血等概率。

PSE旨在通過栓塞脾動(dòng)脈分支使部分脾實(shí)質(zhì)缺血梗死、機(jī)化、萎縮，最終被纖維組織替代，這種不可逆的病理改變，一方面減少了血細(xì)胞在脾臟的滯留和破壞，消弱了脾臟對(duì)血細(xì)胞的破壞，從而改善患者的外周血象，減少患者出血傾向和改善機(jī)體免疫功能。另一方面，行部分脾栓塞后脾動(dòng)脈血流減少使經(jīng)脾到門靜脈的血流量減少，繼而降低了門靜脈壓力，減少了脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的始動(dòng)因素及食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)，而且還對(duì)改善腸系膜上靜脈的回流，增加肝動(dòng)脈血流量，改善肝臟血供發(fā)揮重要作用，從而提高了肝組織營養(yǎng)，有利于肝功能的恢復(fù)。

1.2 PSE的解剖學(xué)基礎(chǔ) 脾動(dòng)脈具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)［5］，脾動(dòng)脈自腹腔干發(fā)出后，在脾門附近分出脾葉動(dòng)脈，每支脾葉動(dòng)脈再分出1～3條脾段動(dòng)脈，脾段動(dòng)脈可再分出亞段動(dòng)脈。每一葉、段、亞段動(dòng)脈供應(yīng)相應(yīng)區(qū)域的脾組織，此區(qū)域血管吻合極少，被稱為相對(duì)少血管區(qū)。該特征為PSE提供了解剖學(xué)依據(jù)，因此，行葉、段、亞段栓塞后，相應(yīng)區(qū)域的脾組織發(fā)生缺血而壞死，而未被栓塞部分將保留功能。

2 PSE的禁忌證和適應(yīng)證

對(duì)肝硬化并門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)患者行PSE的禁忌證應(yīng)考慮為［5］:①年齡在60歲以上，肝功能C級(jí);②重度食管胃底靜脈曲張近期有可能出血者;③活動(dòng)性消化性潰瘍;④有高度黃疸;⑤頑固性腹水;⑥清蛋白極低下和凝血酶原時(shí)間顯著延長，顯示肝儲(chǔ)備功能極差者。

PSE的適應(yīng)證:①術(shù)前經(jīng)臨床表現(xiàn)、血液生化、影像學(xué)(B超或CT)和(或)胃鏡診斷為肝硬化門靜脈高壓并脾功能亢進(jìn)患者。②對(duì)脾功能亢進(jìn)不典型者術(shù)前須做骨髓穿刺排除血液系統(tǒng)疾病、肝炎病毒所致的骨髓抑制的患者，以上患者在排除禁忌證后，均為適應(yīng)證。

3 栓塞材料的制備和選擇

3.1 明膠海綿 明膠海綿是一種中期栓塞劑，常為大多學(xué)者選用，其一般在術(shù)后14～90 d被組織吸收。朱康順等［6］指出，雖然明膠海綿顆粒為可吸收性栓塞劑，但因栓塞的脾動(dòng)脈末梢為終末血管，短時(shí)間阻斷血供即可引起相應(yīng)脾段永久性梗死，因此，應(yīng)用明膠海綿行PSE可不考慮術(shù)后血管再通的可能性。另外，經(jīng)高溫高壓處理后的明膠海綿顆粒在水溶液里分解延長栓塞時(shí)間。但又有學(xué)者認(rèn)為［7］，明膠海綿作為一種中期栓塞劑，因其顆粒難以進(jìn)入脾臟的紅髓小動(dòng)脈，而達(dá)不到栓塞功能區(qū)的目的。

3.2 聚乙烯醇顆粒 聚乙烯醇顆粒永久性栓塞劑成品，粒徑150～500 μm，易于經(jīng)微導(dǎo)管釋放和掌控，栓塞水平可達(dá)脾竇水平，使脾功能區(qū)完全梗死，不易發(fā)生再通。因此，用于末梢栓塞效果很好，但術(shù)后疼痛較顯著，且出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長，價(jià)格昂貴［8］。

3.3 無水乙醇 無水乙醇為超選擇性栓塞藥劑，末梢血管內(nèi)皮接觸后受損致血管閉合，導(dǎo)致供區(qū)脾組織缺血、凝固、壞死，且本身有直接殺菌作用，局部細(xì)菌不易繁殖，栓后容易機(jī)化，并發(fā)癥少。

3.4 魚肝油酸鈉 通過損傷血管內(nèi)皮引起栓塞，但該栓塞劑反應(yīng)較大，易引起局部疼痛及炎性反應(yīng)，且可有變態(tài)反應(yīng)，近年少用。

3.5 其他栓塞劑 如外科縫線、彈簧圈等。有研究指出彈簧圈能永久閉塞較大的血管，可用于脾動(dòng)脈主干或較大分支的栓塞［9］，但彈簧圈用于PSE效果有限，栓塞后易形成側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)，除非作為輔助栓塞使用。有人認(rèn)為用手術(shù)絲線段飄注，栓塞脾臟5～6級(jí)分支的細(xì)小動(dòng)脈，可達(dá)到選擇性栓塞脾臟紅髓區(qū)的目的。

4 PSE 栓塞的方法

4.1 脾動(dòng)脈主干栓塞法 將導(dǎo)管頭端置于脾動(dòng)脈主干，釋放彈簧圈或球囊，栓塞相應(yīng)的脾組織，以減少脾臟的血供。此法類似于脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，可用于臨時(shí)性降低門靜脈壓力，防止胃底食管靜脈曲張破裂出血。亦可用于脾切除術(shù)前短期內(nèi)改善血小板計(jì)數(shù)低的狀況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［10］。其優(yōu)點(diǎn)是使栓塞劑能均勻地栓塞在外周脾組織而萎縮，像盔甲一樣包裹未栓塞的部分，限制脾臟的增大［11］。一般不會(huì)造成較大范圍脾梗死，但缺點(diǎn)在于一旦側(cè)支循環(huán)建立會(huì)使脾功能亢進(jìn)易復(fù)發(fā)，故通常用于緩解脾功能亢進(jìn)的治療。

4.2 脾臟下極動(dòng)脈栓塞法 此法依據(jù)的是脾臟分段理論，通過超選擇性插管至脾下極動(dòng)脈后，注入栓塞劑使之閉塞以控制栓塞范圍。其優(yōu)點(diǎn)是可避免脾臟過度栓塞和術(shù)后并發(fā)左下肺炎。但實(shí)際上各支脾葉動(dòng)脈供應(yīng)的脾組織大小并不固定，因此該法僅能做到栓塞脾下極動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域的脾組織，能否達(dá)到理想栓塞程度不能確定。另外，由于脾栓塞區(qū)域分布不均，易致脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)、胰背動(dòng)脈誤栓等問題［12］。當(dāng)脾動(dòng)脈主干走行變異行超選擇插管難度大時(shí)，大網(wǎng)膜向梗死脾下極游走包裹時(shí)，易誘發(fā)粘連性腸梗阻。

4.3 脾臟紅髓小動(dòng)脈栓塞術(shù) 選取手術(shù)絲，剪成約2 mm長，經(jīng)導(dǎo)管注射到脾動(dòng)脈內(nèi)，絲線隨血流漂流，栓塞供應(yīng)紅髓的動(dòng)脈。該法的優(yōu)點(diǎn)在于因不易破壞白髓區(qū)，而避免了過度栓塞。但缺點(diǎn)是誤差較大，當(dāng)栓塞范圍較大時(shí)(通常60%以上)，難以實(shí)現(xiàn)［13］。同時(shí)，由于該法栓塞部位靠近膈頂，膈肌反應(yīng)及左下肺炎發(fā)生率高［14］。

5 栓塞范圍的控制、確定和評(píng)估

對(duì)于栓塞范圍的控制及其療效、并發(fā)癥等，應(yīng)根據(jù)疾病治療需要和個(gè)體情況而定。

5.1 肝癌合并脾功能亢進(jìn) 行PSE的目的是升高血象，提高機(jī)體對(duì)化療的耐受性及改善肝癌的治療效果。孫志昌等［15］通過對(duì)58例原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)者采用“肝動(dòng)脈灌注化療+PSE”聯(lián)合治療的觀察，認(rèn)為此法可避免肝損傷導(dǎo)致的肝衰竭的發(fā)生，PSE的范圍應(yīng)以40%～70%，同時(shí)亦可采用多次栓塞治療的方法，首次栓塞為20%～40%，術(shù)后2～3個(gè)月再次栓塞20%～30%，必要時(shí)還可行第三次栓塞。

5.2 門靜脈高壓引起脾功能亢進(jìn) 梅雀林等［12］認(rèn)為，為保留脾臟免疫功能，避免術(shù)后兇險(xiǎn)感染，部分脾栓塞應(yīng)保留約25%的脾臟。對(duì)于肝硬化脾功能亢進(jìn)患者，栓塞的范圍與治療的目的相關(guān)，當(dāng)以單純改善血細(xì)胞成分的變化為主時(shí)，以栓塞30%～40%的脾臟為宜。當(dāng)以降低門靜脈高壓、減少上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)為主時(shí)，以栓塞60%～80%為宜。增加栓塞程度可提高PSE療效，但栓塞程度超過80%可能增加脾膿腫及免疫力降低所致的感染、敗血癥的發(fā)生率，以及因門靜脈血流降低和血小板急劇升高，而增加門靜脈血栓形成的可能，進(jìn)一步加重門靜脈高壓。

6 PSE的臨床療效評(píng)價(jià)

6.1 外周血象變化 PSE后最早發(fā)生反應(yīng)的是白細(xì)胞，可在術(shù)后24 h即明顯升高，1周后降至正常。這可能與脾栓塞后梗死部分發(fā)生無菌性炎癥及發(fā)熱有關(guān)。但若白細(xì)胞長期升高不降，則可能是感染所致。血小板對(duì)PSE反應(yīng)也較敏感，術(shù)后12～24 h開始升高，1～2周內(nèi)加速上升，可到正常水平低限以上后出現(xiàn)輕微下降，2個(gè)月后可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。血小板計(jì)數(shù)上升率與脾梗死體積呈正相關(guān)。紅細(xì)胞在PSE后3個(gè)月才開始上升，可達(dá)正常水平［16］。血紅蛋白也有一定程度的升高。

6.2 門脈血流動(dòng)力學(xué)變化 PSE后血液流變學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)狀態(tài)有明顯變化，全血黏度、血漿黏度增加，并出現(xiàn)相應(yīng)的變化［17］。門靜脈高壓患者脾動(dòng)脈血流量占心搏量的19%，而正常人為(6.9±1.5)%，脾動(dòng)脈栓塞后可降至2.6%，肝動(dòng)脈血流量則從栓塞前的2.6%增加到 15.4%，正常人為(8.8 ±3.0)%，有利于肝功能的恢復(fù)。因門靜脈高壓的血流量70%以上來自脾靜脈，當(dāng)行PSE后，脾靜脈回流量減少，靜脈壓降低，使得門靜脈血流量減少，間接降低了門靜脈的壓力，從而控制了曲張靜脈的出血。當(dāng)栓塞范圍﹥50%時(shí)，能有效緩解脾功能亢進(jìn)，降低門靜脈壓力，減少上消化道出血發(fā)生次數(shù)，并能為肝癌患者后續(xù)治療創(chuàng)造條件［18］。

6.3 脾臟體積的大小 栓塞24 h后，脾臟出現(xiàn)淤血腫脹，1周后出現(xiàn)凝固性壞死及出血點(diǎn)，2～3周后壞死區(qū)出現(xiàn)肉芽組織，繼而出現(xiàn)纖維化，脾臟體積明顯縮小，外周纖維瘢痕限制脾組織再生［19］。

7 PSE的并發(fā)癥

7.1 脾栓術(shù)后綜合征 術(shù)后疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐常見，與脾梗死及包膜緊張有關(guān)。發(fā)熱一般不超過7 d，但也有持續(xù)1個(gè)月者，溫度多不超過38.5℃，一般對(duì)癥處理。若持續(xù)高熱且不易經(jīng)對(duì)癥處理緩解者，應(yīng)注意是否合并感染。左上腹疼痛者，不能忍受者采取止痛治療是必要的。

7.2 肺炎、肺不張、胸腔積液 多見于左側(cè)，與脾栓塞后左上腹疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及胸膜反應(yīng)有關(guān)。給予止痛及鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，若大量胸腔積液必要時(shí)可穿刺引流。

7.3 肝功能損害 可為一過性，術(shù)前行Child分級(jí)可評(píng)估肝功能損害，一般PSE術(shù)前Child-Pugh評(píng)分超高，PSE術(shù)后肝功能損害越重。此外，術(shù)中控制栓塞面積，防止栓塞過大后，大量壞死物質(zhì)吸收加重肝臟負(fù)擔(dān)。

7.4 腹膜炎、脾膿腫 為脾栓塞術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與脾栓塞范圍過大，術(shù)中未嚴(yán)格無菌操作有關(guān)，此外與病例選擇不當(dāng)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素使用不當(dāng)有關(guān)。需積極抗炎、對(duì)癥治療，必要時(shí)穿刺引流，嚴(yán)重者需手術(shù)切除感染的脾臟。

7.5 門靜脈、脾靜脈血栓 其原因主要與栓塞面積過大，致門靜脈血流明顯減慢，血細(xì)胞數(shù)目短期內(nèi)顯著增高、壞死物質(zhì)大量吸收，使門靜脈血流呈高凝狀態(tài)。若血栓僅限于脾靜脈可不引起嚴(yán)重后果，若累及門靜脈主干，可導(dǎo)致或加重門靜脈高壓，引起大出血。

7.6 其他并發(fā)癥 胰腺炎(因栓塞劑誤入胰腺動(dòng)脈所致)、動(dòng)脈內(nèi)膜夾層的形成、肝腎衰竭等少見并發(fā)癥，可采取相應(yīng)的處理。

8 結(jié)語

PSE術(shù)的難點(diǎn)是術(shù)中控制栓塞程度及術(shù)后脾栓塞程度的確定，至今仍未找到準(zhǔn)確控制脾栓塞體積的方法。此外，脾臟增生和術(shù)后遠(yuǎn)期脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)也是一個(gè)難題。栓塞程度與術(shù)后脾臟增生、脾臟體積回升相關(guān)，是脾功能亢進(jìn)復(fù)發(fā)的因素。要解決這些問題，栓塞方法和栓塞劑的選擇(含抗生素的微球、Y型硅粒、生物可降解材料等)是今后努力的方向。

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