張春雷，張建平(綜述)，蔣純志(審校)

(1.江蘇省沭陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科，江蘇沭陽(yáng)223600;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院骨科，南京210006)

20世紀(jì)70年代以來(lái)，肌皮瓣的臨床應(yīng)用獲得了突破性的發(fā)展，它的快速發(fā)展為解決修復(fù)外科領(lǐng)域的難題提供了一種新的方法。臀大肌作為臀部最大、最表淺的菱形肌，具有雙血管蒂，血供豐富，組織豐滿，有很強(qiáng)的抗感染能力和組織飽滿度，能解決深部創(chuàng)面的修復(fù)問(wèn)題，特別對(duì)凹陷性缺損修復(fù)效果較理想。臀大肌肌皮瓣由于其鄰近骶尾部、坐骨、股骨大粗隆及髂前上棘，其帶蒂移植主要用于這些部位的褥瘡或放射性潰瘍及腫瘤切除后或外傷后軟組織缺損等，而其游離移植還可以用于肛門括約肌再造及乳腺癌術(shù)后的乳房再造［1］。現(xiàn)將臀大肌肌皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)與臨床應(yīng)用綜述如下。

1 臀大肌的解剖學(xué)特點(diǎn)

1.1 肌肉結(jié)構(gòu)及功能 臀大肌為臀肌中最表淺的肌，輪廓寬厚，略呈四邊形，它和覆蓋表面的脂肪、筋膜一起形成臀部凸起，生理橫切面積為(19.32±5.26)cm2，質(zhì)量為(396.10 ± 109.82)g［2］，此肌有廣泛的起始，內(nèi)側(cè)緣以較寬的短腱自上而下起自髂骨臀后線及其骨面，骶骨下部的后面和尾骨的背面，以及骶結(jié)節(jié)韌帶和胸腰筋膜等處。在臀部起于髂后上棘，臀后線和髂棘之間的一部分髂骨及腰背筋膜，骶結(jié)節(jié)韌帶的背面，骶骨、尾骨外側(cè)線和骶部韌帶;肌上緣長(zhǎng)約10.9 cm，上緣中點(diǎn)肌層厚約1.2 cm，下緣長(zhǎng)約12.6 cm，下緣中點(diǎn)肌層厚約 2.4 cm，起、止點(diǎn)寬約11.0 cm。肌纖維斜向外下，有相互平行的兩個(gè)緣;臀大肌的下1/4附著于股骨臀肌粗隆，臀大肌滑囊將肌腱與股骨大粗隆分開，其他的3/4呈帶狀的腱膜，此膜與闊筋膜張肌的帶狀腱膜聯(lián)合，形成髂脛束下行，最后附著于脛骨外髁［3］。該肌肉的作用是髖關(guān)節(jié)伸與旋外，下肢固定時(shí)，能伸直軀干，固定骨盆，防止軀干前傾，在肢體運(yùn)動(dòng)及維持人體直立姿勢(shì)中起到非常重要的作用［4］。

1.2 血管供應(yīng) 臀大肌的主要滋養(yǎng)血管為臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈;臀上血管從髂內(nèi)動(dòng)脈分出，在梨狀肌上孔分成深、淺兩支，深支在臀中肌深面分支供養(yǎng)臀中肌、臀小肌等;淺支在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，在臀大肌深面分支入肌，供臀大肌和其表面皮膚及皮下脂肪組織;臀下動(dòng)脈也是髂內(nèi)動(dòng)脈的分支，在骶結(jié)節(jié)韌帶的外側(cè)從梨狀肌下緣出來(lái)，穿過(guò)臀大肌深面到其止點(diǎn)，主要分布于臀大肌下部及股后部;此外，臀大肌遠(yuǎn)側(cè)部分尚有來(lái)自旋股外側(cè)動(dòng)脈的第一穿動(dòng)脈，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈橫支及旋股外返動(dòng)脈橫支的吻合支供養(yǎng)。臀上、臀下動(dòng)脈均有相應(yīng)的靜脈神經(jīng)伴行［5］。

1.3 臀大肌在體表的投影輪廓 上內(nèi)方的臀肌與骶骨交界，內(nèi)下方的臀下皺襞形成，下外側(cè)臀部與大腿交界，中外側(cè)臀部與髖部交界。從淺表可以清楚見到，上內(nèi)方的臀肌與骶骨交界，實(shí)際上也是骶部三角“V”字的兩條邊。內(nèi)下方為臀下皺襞，上端起源于臀間溝，為臀部開始從中線分離的起始處，應(yīng)該是臀肌的2/3或3/4處，此線呈45°偏離中線，終止于臀部中線或略外側(cè)。上述兩處的界限應(yīng)該清晰，而后兩處界限則應(yīng)當(dāng)平滑。下外側(cè)臀部與大腿過(guò)渡，中外側(cè)臀部與髖部移行自然，部分伴有一外側(cè)凹陷［6］。

2 臀大肌肌皮瓣的臨床應(yīng)用

2.1 臀大肌肌皮瓣移植方式

2.1.1 旋轉(zhuǎn)移植 旋轉(zhuǎn)移植是臀大肌皮瓣移植中最常用的一種方法，主要用于修復(fù)鄰近創(chuàng)面，如骶尾部、坐骨、大粗隆部褥瘡，還可修復(fù)局部放射性潰瘍及腫瘤清除后缺損創(chuàng)面。多數(shù)學(xué)者［7，8］認(rèn)為其具有以下優(yōu)點(diǎn):①手術(shù)不復(fù)雜，對(duì)患者干擾不大，肌皮瓣易成活，供區(qū)創(chuàng)面能一期愈合，不需要植皮;②血液豐富，生物學(xué)清除作用好，抗感染能力強(qiáng)，對(duì)慢性感染創(chuàng)面可改善局部血運(yùn)，有利于愈合;③有較大的旋轉(zhuǎn)弧，特別是以臀上動(dòng)脈為軸點(diǎn)，切取臀上動(dòng)脈淺支的全臀大肌肌皮瓣修復(fù)較大創(chuàng)面;④肌皮瓣符合組織瓣，有良好的墊付作用，抗壓耐磨，褥瘡不易復(fù)發(fā)。

2.1.2 V-Y推進(jìn)移植 采用V-Y推進(jìn)前移皮瓣是治療骶部褥瘡的首選方法，是將“V”形肌皮瓣向缺損處直線推進(jìn)，臀大肌上半部分向骶部創(chuàng)面推進(jìn)時(shí)，肌皮瓣內(nèi)包含有臀上動(dòng)脈及其分支用臀大肌下半部分向坐骨結(jié)節(jié)部創(chuàng)面推進(jìn)時(shí)，肌皮瓣主要由臀下動(dòng)脈及其分支供血，只要手術(shù)中切取肌皮瓣及分離臀大肌深面時(shí)，未損傷臀上動(dòng)脈或臀下動(dòng)脈，肌皮瓣的血液供應(yīng)即可得到可靠保證［9］。這種方法最大限度地保留臀大肌功能，對(duì)可活動(dòng)的患者不影響行走功能。另外，全部創(chuàng)面可一期縫合，供區(qū)無(wú)需行游離植皮，不僅節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)安全性，而且術(shù)后易護(hù)理，痊愈后外觀較佳。但是其移動(dòng)度有限，不如旋轉(zhuǎn)皮瓣，故對(duì)于大面積的褥瘡，常需采用雙側(cè)臀大肌肌皮瓣聯(lián)合推移。Witkowski等［10］通過(guò)對(duì)18例采用雙側(cè)V-Y推進(jìn)臀大肌肌皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡的病例隨訪后認(rèn)為，雙側(cè)V-Y推進(jìn)臀大肌肌皮瓣修復(fù)較大創(chuàng)面的褥瘡，手術(shù)是安全有效的，而且具有術(shù)后并發(fā)癥少、褥瘡復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。

2.1.3 島狀臀大肌肌皮瓣 臀大肌是臀部最大的菱形肌，位于臀部肌肉最外面，有臀上動(dòng)脈及臀下動(dòng)脈供血，兩動(dòng)脈在臀大肌外緣有很多交通支，血運(yùn)非常豐富，且臀大肌外緣肌肉肌纖維方向一致。因此選擇臀大肌外緣肌肉為蒂部設(shè)計(jì)島狀臀大肌肌皮瓣是安全可靠的，蒂的寬度1.5～2.0 cm，能有效地為肌皮瓣提供豐富血供。Witkowski等［10］的文獻(xiàn)中提示，1980年Marayama首先報(bào)道了以臀上血管為蒂的臀大肌是肌皮瓣修復(fù)骶尾部病變，同年日本丸山優(yōu)作了同樣的報(bào)道，不同之處是切開肌皮瓣與受區(qū)的皮橋，將肌皮瓣翻轉(zhuǎn)180°達(dá)骶部，與對(duì)側(cè)縫合。

島狀臀大肌肌皮瓣修復(fù)臀部軟組織缺損具有以下特點(diǎn):①肌皮瓣?duì)I養(yǎng)血管解剖恒定，皮瓣血運(yùn)豐富，且肌皮瓣切取時(shí)無(wú)需刻意解剖血管，不易損傷血管，只要保留1.5～2.0 cm寬臀大肌外緣肌肉做蒂部既可，手術(shù)簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較小;②帶臀上動(dòng)脈的島狀臀大肌肌皮瓣是具有豐富的血管、肌肉、皮膚的復(fù)合組織，移植成活率高，覆蓋面積廣，有很強(qiáng)的抗感染能力和組織飽滿度，對(duì)于感染創(chuàng)面尤其是對(duì)凹陷性缺損修復(fù)如深達(dá)骨質(zhì)的褥瘡治療十分有利［11］;③臀大肌面積大，能修復(fù)臀部大面積軟組織缺損，無(wú)需二次斷蒂;④保留了部分臀大肌功能，對(duì)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及伸髖無(wú)明顯影響［9］;⑤島狀皮瓣移動(dòng)性高，操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，適用于皮膚缺損較大或周圍瘢痕較多的褥瘡，且對(duì)術(shù)者顯微外科水平要求較高。

2.1.4 臀上、臀下動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移 穿支皮瓣時(shí)指僅以直徑細(xì)小(穿過(guò)深筋膜后直徑≥0.5 mm)的穿支血管供血的皮瓣，有獨(dú)立的穿支血管供血。是在肌皮瓣的基礎(chǔ)上，不斷改進(jìn)演變成一種新的只有皮膚和脂肪的皮瓣，先行者 Kroll和 Rosenfield、Koshima、Soeda 介紹了基于肌皮穿支動(dòng)脈的皮瓣［12，13］，該種皮瓣僅由皮膚和皮下脂肪組成。穿支皮瓣的出現(xiàn)，使皮瓣移植走向了“自由王國(guó)”。1984年，沈懷亮［14］報(bào)道了“臀區(qū)肌皮穿支”的定位定量研究結(jié)果并指出，雖然臀區(qū)血供存在多源性，但臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈穿支是臀區(qū)皮膚的主要血供來(lái)源，可以考慮以其穿支血管為軸設(shè)計(jì)皮瓣。Koshima等［15］研究發(fā)現(xiàn)，臀區(qū)穿支眾多，彼此吻合，選擇余地很大，單側(cè)臀區(qū)穿支血管數(shù)量為10～15支，長(zhǎng)度3～8 cm，其外徑為1.0～1.5 mm。臀區(qū)皮瓣適宜保守治療無(wú)效的Ⅲ、Ⅳ度褥瘡、潰瘍經(jīng)久不愈，囊腔較深及感染控制不良的褥瘡。與傳統(tǒng)治療臀部壓瘡的皮瓣修復(fù)比較，臀部穿支皮瓣具有以下特點(diǎn):①穿支皮瓣不僅血液豐富，抗感染力強(qiáng)，而且具有柔軟的皮下深筋膜及脂肪組織，具有一定的抗壓性。②設(shè)計(jì)靈活，順應(yīng)性好，因以臀上動(dòng)脈穿支為中心，皮瓣血運(yùn)良好，且臀上動(dòng)脈左右兩支，可以設(shè)計(jì)成各種各樣的一葉或多葉皮瓣治療壓瘡，一般左右兩瓣為好，這樣不但皮瓣容易成活，面且保留了臀部的對(duì)稱外觀，減小了患者術(shù)后的心理障礙。③臨床上常規(guī)的各種修復(fù)骶尾部壓瘡方法，供區(qū)都不同程度的留下有皮膚缺損創(chuàng)面，有時(shí)直接拉攏比較困難，需行植皮術(shù)，而此修復(fù)方法很好的解決了這個(gè)問(wèn)題。④與臀大肌肌皮瓣相比較，此皮瓣因不損傷供區(qū)肌肉及主要血管和神經(jīng)，不影響臀大肌功能，不影響髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，適用于仍需保留雙下肢負(fù)重行走功能的患者，也為一旦復(fù)發(fā)再用其他類型皮瓣修復(fù)留有余地。⑤符合“相似組織替代”原則，修復(fù)更加完美。⑥與傳統(tǒng)的筋膜皮瓣推進(jìn)修復(fù)比較，該皮瓣切取面積大，推移距離長(zhǎng)，可修復(fù)較大瘡面。⑦該皮瓣手術(shù)操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，成功率高，遠(yuǎn)期效果好。⑧患者術(shù)后疼痛減輕，皮瓣缺點(diǎn)是由于臀上及臀下動(dòng)脈穿支血管的穿出區(qū)域固定但位置并不恒定，血管穿支存在一定的變異。因此，臨床應(yīng)用時(shí)，需行仔細(xì)的術(shù)前定位及術(shù)中的仔細(xì)剝離尋找穿支后切取皮瓣。

2.2 臀大肌肌皮瓣功能重建

2.2.1 重建肛門括約肌 肛門括約肌損傷導(dǎo)致肛門失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)于大多數(shù)有嚴(yán)重括約肌功能障礙的患者來(lái)說(shuō)，利用生物反饋療法難以取得很好的療效。采用臀大肌肌皮瓣移植代肛門括約肌成形術(shù)，再建肛管舒縮功能訓(xùn)練，術(shù)后行模擬排便反饋訓(xùn)練，對(duì)肛門功能的恢復(fù)取得很好的療效。黃成良等［16］報(bào)道采用結(jié)腸套疊臀大肌原位肛門重建，治療低位直腸癌及肛管癌，重建人工肛門，經(jīng)臨床觀察，效果滿意。吳仕光等［17］利用帶蒂臀大肌束環(huán)繞下拉結(jié)腸重建肛門外括約肌功能，臨床觀察27例，均取得了滿意的效果。

2.2.2 乳房再造 乳腺癌是女性發(fā)病率較高的腫瘤，行乳腺癌根治術(shù)后造成患側(cè)乳房缺損，使女性產(chǎn)生壓抑心理和自信心差等不良心態(tài)，嚴(yán)重威脅女性的身心健康，乳房再造能防止或減少女性患者心理障礙的發(fā)生，改善其生存質(zhì)量。臨床上常用背闊肌肌皮瓣及腹直肌肌皮瓣行乳房再造，因皮下脂肪組織量不足，術(shù)中需行乳房假體植入，但臀大肌肌皮瓣可以彌補(bǔ)以上不足，它能提供較多的皮膚和脂肪組織，無(wú)須再填加乳房假體且切口比較隱蔽，避免造成腹部明顯瘢痕，特別適合于腹部不宜作為供區(qū)(如未育婦女、腹部平坦組織量不足以及不愿意以腹部作為供區(qū)的患者)，對(duì)于需行雙側(cè)乳房再造的患者尤為適合。臀上動(dòng)脈穿支皮瓣安全、可靠、隱蔽，為自身組織乳房再造提供又一理想的供區(qū)，現(xiàn)已成為部分患者乳房再造的首選方案;為了便于無(wú)張力供區(qū)直接供區(qū)縫合，這種皮瓣的切取范圍最好寬≤12 cm，一般為10 cm，長(zhǎng)度為20～26 cm［18］。國(guó)外已有利用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行乳房再造的臨床應(yīng)用已有較多報(bào)道［19］。李森愷等［20］報(bào)道了第1例臀大肌肌皮瓣乳房再造術(shù)，隨后姚剛等［21］分別應(yīng)用臀上動(dòng)脈和臀下動(dòng)脈穿支皮瓣再造乳房各1例，切取大小分別為23 cm×10 cm和18 cm×8 cm，術(shù)后皮瓣全部成活。

3 小結(jié)

臀肌攣縮癥是指各種原因引起的臀部肌肉及其筋膜攣縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能受限?；颊叩牡湫腕w征:患側(cè)臀肌萎縮，皮膚瘢痕，軟組織薄弱，臀部發(fā)育不良;而健側(cè)臀肌則因集中了兩側(cè)生長(zhǎng)激素的作用，一般發(fā)育過(guò)好且碩大。由于一側(cè)臀肌攣縮，另一側(cè)臀肌過(guò)度發(fā)育，導(dǎo)致臀部明顯不對(duì)稱;除形態(tài)不良外，有的還伴有功能障礙。所以臀肌攣縮癥患者的治療是功能和形態(tài)兩方面的治療。建議選用臀下血管為蒂臀大肌肌皮瓣修復(fù)畸形的臀部，此法利用健側(cè)臀肌較為發(fā)達(dá)的特點(diǎn)，既可修復(fù)形態(tài)缺損，又可恢復(fù)患側(cè)臀部功能，為一種比較完善的修復(fù)方法。臀大肌肌皮瓣在臀肌攣縮癥治療方面的應(yīng)用，可填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白，解除患者痛苦。

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