王正前 厲天林

江蘇省漣水縣人民醫(yī)院CT室 223400

闌尾炎是臨床常見的急腹癥，根據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)術(shù)前診斷不難，但部分闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型或與其他急腹癥表現(xiàn)相似使臨床鑒別診斷困難，以致延誤治療甚至產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本文回顧性分析了34例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎CT影像學(xué)表現(xiàn)，探討CT在診斷臨床表現(xiàn)不典型急性闌尾炎中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月－2011年5月在本院普外科住院治療臨床表現(xiàn)不典型疑診為闌尾炎40例患者，其中男24例，女16例，年齡12～78歲，平均年齡51.5歲。所有患者均無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臨床表現(xiàn)為中下腹疼痛者19例，全腹痛者7例，中上腹疼痛者5例，下腹及盆腔痛者6例，中下腹疼痛伴包塊者3例，病程1～5d不等。

1.2 儀器與方法 采用西門子歡悅雙排螺旋CT機(jī)，全部病例均為平掃，層厚10mm，螺距1.5，病變區(qū)5mm重建及加2mm薄層掃描，并采用多平面重建 （multiple position volume reconstruction，MPVR）后處理技術(shù)。所有病例均由2名有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師診斷。

2 結(jié)果

本組40例患者CT平掃及CTMPVR后處理后，10例可見闌尾增粗（外徑＞6mm），壁增厚（＞2mm），7例闌尾增粗伴腔內(nèi)高密度結(jié)石影，其中1例表現(xiàn)環(huán)狀高密度糞石影。盲腸周圍炎性滲出性改變23例，表現(xiàn)為盲腸周圍脂肪層密度增高并可見條紋狀軟組織密度影，其中2例尚伴右側(cè)吉氏筋膜增厚。闌尾區(qū)未見闌尾而表現(xiàn)為低等混雜密度腫塊者5例，其中伴有小氣泡影2例，表現(xiàn)為軟組織密度腫塊者3例。盲腸及部分升結(jié)腸壁局限性不規(guī)則增厚者2例，6例闌尾形態(tài)無異常排除闌尾炎。本組病例34例經(jīng)手術(shù)確診為闌尾炎，CT診斷正確29例，漏診2例，誤診3例，其中2例誤診為升結(jié)腸腫瘤，1例誤為源于附件的盆腔炎。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)CT掃描加MPVR重建診斷急性闌尾炎準(zhǔn)確率87.5%，敏感度90.6%，特異度75.0%，陽性預(yù)測值96.7%，陰性預(yù)測值67.0%。

3 討論

正常闌尾呈中空細(xì)長的盲管樣結(jié)構(gòu)，長約5～7cm，直徑4～5mm，一般不超過6mm，壁一般不超過2mm［1］。其上端常位于盲腸下端的后內(nèi)側(cè)，回盲瓣下方2.5cm處，開口于盲腸壁。闌尾炎通常由闌尾管腔阻塞引起，糞石、寄生蟲、淋巴組織增生、腫瘤等常會(huì)導(dǎo)致或加重管腔阻塞。此外，鄰近闌尾的胃腸道炎癥等也可直接蔓延至闌尾。因闌尾部位的不同及病變所處的階段不同，其臨床表現(xiàn)變化多端，約1／3病例可誤診為其他許多疾?。?］。隨著螺旋CT的廣泛應(yīng)用，其已成為臨床表現(xiàn)不典型闌尾炎的重要檢查手段，多項(xiàng)研究表明CT診斷闌尾炎的敏感性和特異性及準(zhǔn)確率均高于85%［3］，本組病例準(zhǔn)確率為87.5%。

CT診斷急性闌尾炎的標(biāo)準(zhǔn)［3］包括闌尾本身及闌尾周圍的改變，稱為直接征象及間接征象。直接征象主要為闌尾本身的形態(tài)異常即闌尾增粗、壁增厚，邊緣模糊，直徑＞6mm。其病理基礎(chǔ)是闌尾黏膜及黏膜下層水腫及炎性細(xì)胞浸潤所所致。本組17例有此征象，占59%。間接征象主要有闌尾－盲腸周圍炎、回盲部腸壁增厚及闌尾糞石等。闌尾－盲腸周圍炎表現(xiàn)為右下腹部闌尾區(qū)及盲腸周圍脂肪模糊，密度增高，出現(xiàn)條紋狀軟組織密度影。本組23例有此改變，占79%?；孛げ磕c壁增厚主要表現(xiàn)為盲、升結(jié)腸壁局限性增厚。闌尾糞石表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)或炎性腫塊內(nèi)均勻或環(huán)狀的高密度影。闌尾穿孔后形成膿腫加上腹膜包裹可形成不同密度的腫塊，本組共有5例。

闌尾的形態(tài)異常是診斷急性闌尾炎的特征性征象，當(dāng)CT圖像顯示闌尾增粗、壁增厚，同時(shí)伴闌尾－盲腸周圍炎時(shí)可以肯定診斷為急性闌尾炎，見不到闌尾，見到闌尾結(jié)石和闌尾－盲腸周圍炎也可以肯定診斷。需要注意的是闌尾腔內(nèi)的鈣化及糞石在無癥狀人群中出現(xiàn)的比例可達(dá)38%～45%，因而單一糞石征象不能與闌尾炎的聯(lián)系過于密切，以免造成誤診，但可作為尋找闌尾的重要征象。如果只有盲腸周圍炎未見到異常闌尾和結(jié)石，則只能懷疑為闌尾炎，因?yàn)樵S多疾病如盲腸、升結(jié)腸憩室炎、盲腸、回盲部腫瘤、Crhon病、結(jié)腸炎、胰腺炎、急性膽囊炎、消化道穿孔等均可引起闌尾－盲腸周圍炎性改變，應(yīng)注意鑒別［4，5］。中青年婦女急性闌尾炎臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，尤其易與婦科疾病如痛經(jīng)、附件炎、宮外孕相混淆，是急性闌尾炎發(fā)生誤診的主要原因。本組1例誤診為盆腔炎，是因患者為中年女性，自訴既往有類似腹痛史，曾在外院診斷為盆腔炎，而CT檢查也僅表現(xiàn)為右下腹盲腸周圍輕度炎性改變。源于附件的盆腔炎癥或膿腫可見與子宮角相連，常伴有盆腔積液。2例誤診為盲腸腫瘤，其原因是盲腸壁明顯不規(guī)則增厚且其中1例尚伴有闌尾穿孔形成的局部軟組織腫塊，加上患者年齡較大，病史敘述不清，癥狀、體征不典型。因此對于盲腸壁增厚或伴有軟組織腫塊的老年患者除考慮腫瘤之外還要考慮到不典型闌尾炎的可能。一般來說，腸腫瘤往往表現(xiàn)為腸壁不對稱性增厚，如果發(fā)現(xiàn)鄰近組織直接受侵、腹膜種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則可以肯定診斷。闌尾開口與盲腸接合部形成的箭頭征是急性闌尾炎的間接征象之一［6］。有待于今后進(jìn)一步研究。對于急性單純性闌尾炎，如果檢查時(shí)間過早尤其消瘦患者由于本身炎性滲出較少，加上盲腸周圍脂肪層顯示較差，極易漏診，本組1例因此漏診。條件允許情況下及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查有助于避免漏診。本組病例全部應(yīng)用螺旋CT的多平面重建（MPVR）技術(shù)，可從不同角度觀察病變部位及其周圍情況，有利于鑒別診斷，從而提高診斷符合率［6］。

綜上所述，臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎病例CT表現(xiàn)具有一定的特征性，在充分掌握右下腹正常解剖及變異和鑒別診斷知識(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用薄層掃描及多平面重建等恰當(dāng)?shù)臋z查技術(shù)，CT對臨床表現(xiàn)不典型的闌尾炎具有較高準(zhǔn)確率，加之CT檢查無痛苦、快速、便捷，因而在臨床工作中具有重要價(jià)值，可作為成人尤其肥胖患者的首選影像學(xué)檢查方法。

［1］ 么恩亮，張秀虹，王瑞娟.多層螺旋CT在診斷急性闌尾炎中的價(jià)值〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（9）：1221－1223.

［2］ Brinbaum BA，Wilson SR.Appendictitis at the millennium〔J〕.Radiology，2002，215（2）：337－348.

［3］ 丁杰，夏宇.B超及CT在非典型急性闌尾炎診斷中的價(jià)值〔J〕.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（12）：891－893.

［4］ 郭啟勇.實(shí)用放射學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：755－756.

［5］ 周恩平，魏雪峰，楊敏，等.不使用胃腸造影劑的腹部CT平掃在無典型臨床表現(xiàn)的急性闌尾炎診斷中的價(jià)值〔J〕.中外醫(yī)療，2008，16：18－19.

［6］ 黃依蓮，熊建國，李建紅.16層螺旋CT診斷不典型闌尾炎17例的價(jià)值〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2010，25（1）：153－154.