陽世宇，陸重琳，裴元苓，朱從健，劉 超，高 潔

重癥甲型H1N1流感患者常患有基礎(chǔ)疾病。我們發(fā)現(xiàn)有些重癥甲型H1N1流感患者出現(xiàn)低鉀血癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年9月至2009年12月我院接診確診為甲型H1N1流感患者6例，均無明確甲流疫區(qū)接觸史。其中4例為重癥患者，有3例重癥患者合并低鉀血癥。年齡4～45歲，平均年齡24.5歲。體溫37.7～40℃，發(fā)熱3～8 d。符合重癥甲型H1N1流感的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:持續(xù)高熱3 d以上;劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰或胸痛;呼吸頻率快，呼吸困難，口唇青紫;反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等;嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。影像學(xué)檢查有肺炎征象;原有基礎(chǔ)疾病明顯加重;肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等心肌酶水平迅速增高。咽拭子標(biāo)本用PCR法檢測出甲型H1N1流感病毒核酸陽性。血常規(guī)示白細(xì)胞(2.4～5.7)×109/L，中性粒細(xì)胞(70.1～80.1)%;C反應(yīng)蛋白(14～119)mg/L。有3例重癥患者生化檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀，分別為 2.92、3.06、3.31 mmol/L。2例重癥患者合并肝損害，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高達(dá)(50～150)U/L。4例重癥患者胸部X線平片示肺炎。心電圖檢查均提示QT間期延長，1例出現(xiàn)U波。

1.2 治療方法 6例確診患者均予奧司他韋(Coseltamivir，商品名達(dá)菲)150 mg 2/d口服，其中1例4歲兒童給予45 mg 2/d)。有4例重癥患者加用頭孢曲松鈉及阿齊霉素等抗感染及對癥治療。3例合并低鉀血癥者，均予以靜脈或口服補(bǔ)鉀。

2 結(jié) 果

6例甲型H1N1流感患者均住院治療，4例重癥患者中有3例合并低鉀血癥。3例合并低鉀血癥者予以補(bǔ)鉀治療，每4 h檢測電解質(zhì)1次，直至血鉀恢復(fù)至正常范圍，3例患者低血鉀持續(xù)時(shí)間分別為10、18和22 h。經(jīng)綜合治療后，6名患者均痊愈出院。

3 討 論

2009年3月18日首先在墨西哥出現(xiàn)的甲型H1N1流感，目前幾乎在全世界均有報(bào)道。根據(jù)我國衛(wèi)生部甲型H1N1流感診療方案，本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是控制與治療的關(guān)鍵。

本組6例甲型H1N1流感患者中4例重癥患者均合并肺炎，其中3例合并低鉀血癥，占全部患者的50%，占重癥患者的75%。2例患者原患有肝病。重癥甲型H1N1流感患者出現(xiàn)低鉀血癥的原因可能與患者因發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力致食欲減退，進(jìn)食偏少，入量少于出量有關(guān)。合并肝病等基礎(chǔ)疾病的患者因代謝異常，內(nèi)環(huán)境紊亂亦可致低鉀。重癥甲型H1N1流感的發(fā)生可能與患者免疫功能低下有關(guān)［2－3］，發(fā)病后1～2 d即可能由于內(nèi)環(huán)境紊亂導(dǎo)致低鉀血癥。在重癥甲型H1N1流感的嚴(yán)重階段，脫水患者呼吸頻率快，肺通氣障礙可使病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dis-tress syndrome，ARDS)，累及其他臟器出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等嚴(yán)重后果，甚至危及生命。合并低鉀血癥可使病情進(jìn)一步加重，提高死亡率。

低血鉀的臨床表現(xiàn)與細(xì)胞內(nèi)、外鉀缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，更取決于低血鉀發(fā)生的速度。血清鉀＜2.5 mmol/L時(shí)，癥狀較嚴(yán)重。短時(shí)間內(nèi)發(fā)生缺鉀的患者癥狀出現(xiàn)迅速，甚至猝死?；颊呖杀憩F(xiàn)多系統(tǒng)的癥狀，如神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退，四肢肌肉軟弱無力。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。倡導(dǎo)平滑肌受累時(shí)出現(xiàn)腹脹、麻痹性腸梗阻。心肌興奮性增強(qiáng)可出現(xiàn)心悸、心律失常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速及室顫，可致心臟停跳于收縮狀態(tài)。膀胱平滑肌張力減退可出現(xiàn)尿潴留，常合并腎盂腎炎。低鉀血癥伴酸堿平衡紊亂可導(dǎo)致代謝性堿中毒。

重癥甲型H1N1流感患者合并低鉀血癥的原因是否與該病發(fā)病機(jī)制中的某些環(huán)節(jié)有關(guān)尚有待研究。本組研究病例數(shù)較少，有的患者合并有其他基礎(chǔ)疾病，須進(jìn)行更多觀察分析。嚴(yán)重的低鉀血癥可導(dǎo)致心律失常、呼吸肌麻痹甚至死亡，故務(wù)必提高對重癥甲型H1N1流感患者合并低鉀血癥的重視，注意糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂［4］。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)，需立即予以靜脈或口服氯化鉀糾正，隨時(shí)監(jiān)測血清鉀的濃度。在補(bǔ)鉀的同時(shí)，應(yīng)注意適量補(bǔ)充鎂。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)［J］.中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2009，2(1):19-24.

［2］宋應(yīng)健，董 靜，施 毅.TOLL樣受體4對肺炎衣原體感染小鼠肺組織炎性遞質(zhì)的影響［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21(12):1253-1257.

［3］季曙明，黎磊石，孫啟全，等.胸腺素對腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒肺炎患者的免疫調(diào)節(jié)作用［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(4):402-406.

［4］王鐘杰，張佩文，鄭 璇.常見電解質(zhì)紊亂與心電圖表現(xiàn)的相關(guān)性研究［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14(16):2171.