晏桂華(綜述)，高 勇，謝玉波(審校)

(1.北海市婦幼保健院麻醉科，廣西北海536000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧350021)

分娩是社會(huì)繁衍、延續(xù)的主要途徑，但是，在分娩過(guò)程中，妊娠婦女可能承受著巨大的痛苦，因而很多婦女對(duì)于分娩很恐懼，紛紛選擇剖宮產(chǎn)。在我國(guó)，剖宮產(chǎn)率已高達(dá)50%，并還有逐步攀升的趨勢(shì)。分娩鎮(zhèn)痛是通過(guò)應(yīng)用合適的鎮(zhèn)痛技術(shù)和鎮(zhèn)痛藥物降低孕婦分娩期間疼痛和不良應(yīng)激反應(yīng)，使胎兒順利娩出的方法。在英、美兩國(guó)，實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦比例已高達(dá)85%，而在我國(guó)，只有不足1%的孕婦選擇分娩鎮(zhèn)痛［1］。隨著麻醉技術(shù)的不斷提高和新型麻醉藥物的出現(xiàn)，人們?cè)诓粩嗟靥剿鞲影踩⒂行У逆?zhèn)痛方法。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其化學(xué)和藥理作用于1976年首次報(bào)道［2］。20 世紀(jì) 80 年代以來(lái)，歐美等國(guó)已開(kāi)始舒芬太尼鎮(zhèn)痛的臨床研究，隨著研究不斷深入，其應(yīng)用范圍也不斷擴(kuò)大。現(xiàn)就舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用予以綜述。

1 分娩鎮(zhèn)痛的意義

孕婦分娩過(guò)程中所承受的分娩疼痛(簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)痛)是一種復(fù)雜的生理和心理過(guò)程，是由于子宮收縮、宮口的擴(kuò)張和軟產(chǎn)道下部及會(huì)陰部受擠壓所致，其疼痛程度與產(chǎn)婦的精神狀態(tài)及心理因素有一定關(guān)系［3］，是人體的主觀感受，缺乏客觀衡量指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，分娩疼痛是人生經(jīng)歷中最嚴(yán)重的疼痛之一。分娩時(shí)15%的產(chǎn)婦感覺(jué)輕微疼痛，35%產(chǎn)婦對(duì)疼痛可以忍受，約有50%的產(chǎn)婦感覺(jué)疼痛難以忍受，其中有20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至到達(dá)痛不欲生的地步。而整個(gè)產(chǎn)程始終不出現(xiàn)產(chǎn)痛者極為罕見(jiàn)。

分娩疼痛的應(yīng)激反應(yīng)和其他產(chǎn)婦疼痛呻吟聲的不良刺激，均會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增加，使宮縮抑制和子宮血管收縮，最終出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、酸堿平衡失調(diào)和胎兒窘迫等母兒不良反應(yīng)。良好的分娩鎮(zhèn)痛可以減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減少分娩疼痛對(duì)母嬰的不良影響。隨著社會(huì)的日益發(fā)展和進(jìn)步，人們物質(zhì)生活水平的提高，越來(lái)越多的產(chǎn)婦及其家屬希望醫(yī)院能夠提供一種更加安全、高效的服務(wù)，為圍生期婦女創(chuàng)造一個(gè)安全、無(wú)痛的分娩環(huán)境。因此，無(wú)痛分娩勢(shì)在必行，加強(qiáng)分娩鎮(zhèn)痛的研究顯得尤為重要。

2 舒芬太尼的藥理作用

舒芬太尼是人工合成的阿片類(lèi)藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，其與阿片受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性和特異性。舒芬太尼特異性結(jié)合在10 min內(nèi)達(dá)高峰，解離曲線呈雙相，脂溶性大、血流動(dòng)力學(xué)變化穩(wěn)定。其蛋白結(jié)合率為 92.5%，清除率為12.7 mL/(min·kg)，清除半衰期為 2.5 h。與芬太尼相比，舒芬太尼脂溶性高、起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)，與阿片受體結(jié)合力強(qiáng)，無(wú)耐受性。在人體內(nèi)，其鎮(zhèn)痛作用效應(yīng)是芬太尼的5～10倍［3］，較芬太尼能夠提供更為長(zhǎng)久(1～2倍)的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)鎮(zhèn)靜作用也強(qiáng)于芬太尼。而且，舒芬太尼不良反應(yīng)少，較少出現(xiàn)殘留呼吸抑制作用。因此，從上述特性來(lái)看，舒芬太尼具有比較理想的分娩鎮(zhèn)痛藥物的藥理基礎(chǔ)。

3 舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

3.1 舒芬太尼鞘內(nèi)給藥 國(guó)外很早就開(kāi)始了舒芬太尼鞘內(nèi)給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究。產(chǎn)婦分娩時(shí)，單純鞘內(nèi)應(yīng)用5～15 μg舒芬太尼能迅速產(chǎn)生強(qiáng)大而可靠的鎮(zhèn)痛效果，作用時(shí)間1～3 h，而且無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯現(xiàn)象。與芬太尼比較，舒芬太尼作用持續(xù)時(shí)間比芬太尼長(zhǎng)25 min以上，其與芬太尼鞘內(nèi)給藥的效價(jià)比為4.4∶1［4］。而且，研究發(fā)現(xiàn)，5～15 μg的舒芬太尼作用強(qiáng)度和作用時(shí)間無(wú)明顯不同［5］。如果同時(shí)輔用小劑量(2.5 mg)局部麻醉藥(如布比卡因或左旋布比卡因)，則舒芬太尼的用量可降低至2.5 μg，并且鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)也減少［6］。

劉繼云等［7］通過(guò)觀察蛛網(wǎng)膜下腔注射不同劑量舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼3～5 μg用于鞘內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是比較安全可行的，而且以5 μg劑量鞘內(nèi)注射較為適合我國(guó)人群。該研究表明，國(guó)外鞘內(nèi)給藥用量相對(duì)國(guó)內(nèi)較大，是否與國(guó)內(nèi)外的人種差異有關(guān)，未見(jiàn)相關(guān)的對(duì)照研究報(bào)道。胡祖榮等［8］亦通過(guò)對(duì)不同劑量(3、4、5、6、7、8 μg)舒芬太尼鞘內(nèi)注射用于分娩鎮(zhèn)痛的研究發(fā)現(xiàn)，單純鞘內(nèi)注射4～8 μg舒芬太尼均可提供安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛，但鎮(zhèn)痛劑量以5～6 μg更佳。周明朝等［9］通過(guò)觀察鞘內(nèi)不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因在腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛的效果，認(rèn)為2～3 μg舒芬太尼復(fù)合2～3 mg羅哌卡因鞘內(nèi)給藥能滿(mǎn)足分娩鎮(zhèn)痛的要求，尤以3 μg舒芬太尼復(fù)合2～3 mg羅哌卡因效果更佳。無(wú)論單純舒芬太尼或聯(lián)合羅哌卡因，國(guó)內(nèi)外研究均證實(shí)其在一定劑量范圍內(nèi)安全、有效，但由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及研究方法不一，結(jié)果略有差異。

3.2 舒芬太尼硬膜外腔給藥 舒芬太尼在硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用多與局麻藥合用，很少見(jiàn)單獨(dú)使用的情況，聯(lián)合應(yīng)用藥物以0.1%～0.12%布比卡因或0.1%～0.2%羅哌卡因居多［10］。Debon 等［11］觀察了 0.2%羅哌卡因分別復(fù)合 0、5、10、15 μg 舒芬太尼硬膜外單次給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)不同劑量舒芬太尼組鎮(zhèn)痛作用均要優(yōu)于不加舒芬太尼組，但5 μg以上舒芬太尼并不增加鎮(zhèn)痛效果和作用時(shí)間。Bernard等［12］觀察了硬膜外0.12%布比卡因分別復(fù)合應(yīng)用 0、78、156、312、468 μg/L 濃度的舒芬太尼持續(xù)硬膜外給藥在分娩鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果表明，少量舒芬太尼即可明顯提高鎮(zhèn)痛效果，其中，156 μg/L溶度的舒芬太尼瘙癢發(fā)生率最低。與鞘內(nèi)給藥一致，舒芬太尼與芬太尼硬膜外給藥的效價(jià)比為 5.9∶1［13］。

4 舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰的影響

4.1 對(duì)產(chǎn)婦的影響 舒芬太尼椎管內(nèi)給藥的不良反應(yīng)主要有瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓。其中最常見(jiàn)為瘙癢，尤以鞘內(nèi)給藥最為明顯。隨著舒芬太尼劑量的增加，其瘙癢發(fā)生率也增加，2.5、5 μg舒芬太尼的瘙癢發(fā)生率分別為36%、66%，7.5～10 μg的發(fā)生率高達(dá)80%以上［14-17］。另外，國(guó)外有報(bào)道鞘內(nèi)注射舒芬太尼引起子宮高張性和呼吸抑制的危險(xiǎn)，有的產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)消失的現(xiàn)象。但毛慧敏等［18］通過(guò)比較0.1%羅哌卡因復(fù)合不同濃度(300、400、500、750 μg/L)的舒芬太尼及 200 μg/L 芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰循環(huán)的影響，發(fā)現(xiàn)舒芬太尼對(duì)產(chǎn)婦的循環(huán)無(wú)不良影響，不延長(zhǎng)產(chǎn)程，不增加器械助產(chǎn)率。同時(shí)，毛慧敏等［19］通過(guò)對(duì)0.1%羅哌卡因復(fù)合300、400、500、750 μg/L 舒芬太尼鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛前后母嬰一氧化氮及內(nèi)皮素的變化，發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛后各組母血內(nèi)皮素水平明顯下降。認(rèn)為舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛延緩母嬰一氧化氮水平降低，降低內(nèi)皮素水平，有利于母兒安全。

4.2 對(duì)嬰兒的影響 有研究發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼鞘內(nèi)給藥較硬膜外給藥更易導(dǎo)致胎心異常，而且與劑量呈正相關(guān)。另外，硬膜外給藥較易發(fā)生低血壓。舒芬太尼鞘內(nèi)給藥劑量＞7.5 μg時(shí)，胎心異常的發(fā)生率會(huì)更高［10］。呼吸抑制發(fā)生率雖然很低，但仍偶有報(bào)道。

雖然有大量報(bào)道舒芬太尼應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛是安全的，但為減輕其對(duì)母嬰的不良反應(yīng)，有學(xué)者建議使用較低劑量舒芬太尼［12］。同時(shí)基于舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中對(duì)母嬰的影響，應(yīng)引起足夠重視，密切觀察，全面監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。

5 結(jié)語(yǔ)

舒芬太尼作為人工合成的阿片類(lèi)藥物之一，因其與阿片受體的結(jié)合具有飽和性、可逆性和特異性，故有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。在分娩鎮(zhèn)痛中既可通過(guò)硬膜外腔給藥，又可經(jīng)鞘內(nèi)給藥，對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒影響小，呈劑量相關(guān)性。舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛方面仍有著明顯的優(yōu)勢(shì)，已成為應(yīng)用于產(chǎn)婦分娩的一種重要鎮(zhèn)痛方法。

［1］曲元.推廣分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的必要性及面臨的挑戰(zhàn)［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29(6):574-577.

［2］Niemegeers CJ，Schellekens KH，Van Bever WF，et al.Sufentanil，a very potent and extremely safe intravenous morphine-like compound in mice，rats and dogs［J］.Arzneimittelforschung，1976，26(8):1551-1556.

［3］莊新良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:524-525.

［4］Nelson KE，Rauch T，Terebuh V，et al.A Comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia［J］.Anesthesiology，2002，96(5):1070-1073.

［5］Herman NL，Calicot R，Van Decar TK，et al.Determination of a dose response relationship for intrathecal sufentanil in laboring patients［J］.Anesth Analg，1997，84(6):1256-1261.

［6］Vercauteren MP，Hans G，De Decker K，et al.Levobupivacaine combined with sufentanil and epinephrine for intrathecal labor analgesiaa comparison with raceic bupivacaine［J］.Anesth Analg，2001，93(4):998-1000.

［7］劉繼云，李榮勝，吳為玲，等.舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(10):700-701.

［8］胡祖榮，曹培如，佘守章，等.鞘內(nèi)不同劑量舒芬太尼在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的作用比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(11):1629-1631.

［9］周明朝，于克華，朱云峰，等.不同劑量舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，18(3):99-100.

［10］Van de Velde M，Teunkens A，Hanssens M，et al.Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities:a double-blind，double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgsia in labor［J］.Anesth Analg，2004，98(4):1153-1159.

［11］Debon R，Allaouchiche B，Duflo F，et al.The analgesic effect of sufentanil combined with ropivacaine 0.2%for labor analgesia:a comparison of three sufentanil doses［J］.Anesth Analg，2001，92(1):180-183.

［12］Bernard JM，Le Roux D，Barthe A，et al.The dose-range effects of sufentanil added to 0.125%bupivacaine on the qulity of patientcontrolled epidural analgesia during labor［J］.Anesth Analg，2001，92(1):184-188.

［13］Capogna G，Camorcia M，Colmubmb M.Minimum analgesic doses of fentanyl and sufentanil for epidural analgesia in the first stage of labor［J］.Anesth Analg，2003，96(4):1178-1182.

［14］Mardirosoff C，Dumont L.Two doses of intrathecal sufentanil(2.5 and 5 microg)combined with bupivacaine and epinephrine for labor analgesia［J］.Anesth Analg，1999，89(5):1263-1266.

［15］Lo WK，Chong JL，Chen LH.Combined spinal epidural for labor analgesia-duration，efficacy and side effects of adding sufentanil or fentanyl to bupivacaine intrathecally vs plain bupivacaine［J］.Singapore Med J，1999，40(10):639-643.

［16］Eriksson SL，Blomberg I，Olofsson C.Single-shot intrathecal sufentanil with bupivacaine in late labour-analgesic quality and obstetric outcome［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，110(2):131-135.

［17］胡祖榮，曹培如，劉繼云，等.舒芬太尼與芬太尼在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2004，25(7):814-845.

［18］毛慧敏，劉淑香，郝國(guó)榮，等.舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰循環(huán)影響的觀察［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(5):606-608.

［19］毛慧敏，董振明，劉淑香，等.舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對(duì)母嬰一氧化氮和內(nèi)皮素的影響［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(19):84-85.