歐陽后華（綜述），麥泉云（審校）

（欽州市第二人民醫(yī)院急診科，廣西欽州 535000）

心搏驟停后心排血量急劇降低、外周組織氧交換障礙及較大的動靜脈血氧濃度差，均可導(dǎo)致組織明顯缺氧。故給予足夠的呼吸支持及氧氣是心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）的關(guān)鍵。從應(yīng)用口對口呼吸開始，呼吸支持方法不斷改進。目前常用的呼吸支持方法主要有口對口、球囊面罩、氣管插管以及其他替代性、非侵襲性的先進呼吸道技術(shù)等?，F(xiàn)將CPR時呼吸支持的臨床研究進展予以綜述。

1 基本生命支持中的呼吸支持

單純胸外按壓心臟復(fù)蘇（cardiocerebral resuscitation，CCR），其原理在于按壓時產(chǎn)生的負壓吸引空氣和血流，患者停止呼吸12 min內(nèi)血氧飽和度都能保持足夠的水平。有學(xué)者研究表明，在CPR最初階段（6～12 min），CCR能使動脈血氣維持在相對正常的水平，口對口人工呼吸并不能明顯改善CPR的最終結(jié)果［1］。一項調(diào)查顯示，雖然有＞50%的公眾在得到2005年CPR指南培訓(xùn)后仍表示不愿意進行口對口人工通氣，但卻有80%以上的人愿意實施CCR［2］。Hallstrom等［2］的一項隨機對照實驗研究證實，在電話輔助下非專業(yè)人員進行CCR較傳統(tǒng)CPR有更強的操作性，CCR組有81%完成指令，而傳統(tǒng)CPR組只有62%。另外，Ewy等［3］在豬模型動物實驗中發(fā)現(xiàn)，單純胸外按壓和傳統(tǒng)CPR（30∶2按壓/通氣比例）比較，24 h生存率和神經(jīng)學(xué)預(yù)后無明顯差異。一項前瞻性人群院前心搏驟停研究顯示，4068例院前心搏驟停成人患者中，439例（10.8%）由目擊者行單純 CPR，712 例（17.9%）接受傳統(tǒng) CPR，2917 例（71.7%）現(xiàn)場未行CPR，結(jié)果CPR組較未行CPR組神經(jīng)預(yù)后明顯提高（5.0%vs 2.2%），CCR較傳統(tǒng)CPR神經(jīng)預(yù)后良好率要高（6.2%vs 3.1%）［4］。故《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》對非專業(yè)施救者成人CPR做了更改，即如果旁觀者未經(jīng)過CPR培訓(xùn)，則應(yīng)進行CCR。

心搏驟停時迅速有效地給組織提供氧氣，對缺氧特別敏感的腦組織尤為重要。組織的無氧代謝增加，代謝性酸中毒不利于心跳和循環(huán)的恢復(fù)和維持、迅速糾正腦缺血缺氧所致的不可逆損害［5］，從而增加復(fù)蘇的難度。低氧血癥和高碳酸血癥是導(dǎo)致自主循環(huán)難以恢復(fù)的兩個獨立危險因素。動物模擬實驗發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停后，及時口對口人工呼吸也可提高出院存活率［6］。故2010年指南仍然建議對于經(jīng)過培訓(xùn)的施救者，應(yīng)同時實施按壓和通氣，按壓和通氣比例仍然是30∶2。只是修改了復(fù)蘇順序，即先開始胸外按壓，然后進行人工呼吸。

建立人工呼吸道，實施有效通氣的時機始終是爭論的焦點。有研究證實，在CPR早期（6～12 min）進行口對口人工呼吸對pH值、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓及自主循環(huán)恢復(fù)沒有影響［1，6］。宋志芳等［7］的研究顯示，單純心臟疾患致心搏驟停患者中，對行CCR后5 min內(nèi)給予呼吸支持與5 min后再給予呼吸支持的患者比較，＜5 min組各期復(fù)蘇成功率明顯高于 ＞5 min組。故在復(fù)蘇的早期（＜5 min）可給予CCR。這對于臨床醫(yī)務(wù)工作者尤為重要，在等待專職人員來插管前可先行CCR。

2 高級生命支持中的呼吸支持

2.1 無創(chuàng)呼吸支持 球囊-面罩輔助通氣操作簡單方便，能保證提供足夠的潮氣量和氧供，而且還可以外接其他的通氣裝置，適用于院外和院內(nèi)的心搏驟停，在CPR中應(yīng)用廣泛。研究顯示，用球囊-面罩輔助呼吸與氣管插管輔助呼吸在院前CPR急救中搶救成功率差別不明顯［8］。球囊-面罩輔助通氣可在不影響持續(xù)胸外按壓的情況下進行，符合《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中關(guān)于盡可能減少胸外按壓的中斷的要求。球囊-面罩使用中應(yīng)解決好如何控制潮氣量及密封問題。球囊-面罩擠壓的幅度，如1 L球囊壓癟1/2～2/3，2 L球囊壓癟1/3，相當(dāng)于壓入的空氣或氧氣稍大于患者的潮氣量500 mL為宜。兩人操作效果明顯優(yōu)于單人操作，單人操作時存在面罩密封不嚴、漏氣的問題。

喉罩、食管氣管導(dǎo)管、咽氣管導(dǎo)管和充氣口咽道通氣在許多地方的復(fù)蘇中使用。喉罩在常規(guī)氣管插管困難或CPR等緊急情況，以及患者有呼吸道病變、頸椎疾患等情況下尤為適用。食管氣管導(dǎo)管與面罩相比，食管氣管導(dǎo)管優(yōu)點非常突出，其不僅能阻塞食管和胃，還能夠通過遠端開口進行有效吸引，當(dāng)位于氣管內(nèi)位置時，通過遠端開口能夠進行有效肺通氣。但置入食管氣管導(dǎo)管后，如果遠端腔的位置判斷錯誤可導(dǎo)致致命的并發(fā)癥，因此準確判斷導(dǎo)管的位置至關(guān)重要。以上兩種方法均具有操作迅速簡單、無需使用肌松藥、開放呼吸道行自主或控制通氣等優(yōu)點，所以更適用于氣管插管經(jīng)驗不足的人使用。經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)，心搏驟停時喉罩與食管氣管導(dǎo)管相比面罩可提供更好的通氣條件，可作為球囊-面罩的替代裝置［9］。

人工輔助呼吸道包括口咽通氣管、鼻咽通氣管。對于意識不清的患者，如果用開放呼吸道方法不能達到呼吸道暢通的目的，就有使用口咽通氣管的指證，口咽通氣管主要用于未行氣管插管的昏睡或昏迷患者。在使用時應(yīng)注意其在口腔中的位置，不正確操作會將舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。鼻咽通氣管通氣作用類似于口咽通氣管，對牙關(guān)禁閉、張口困難或口咽通氣管不能安置的頜面部創(chuàng)傷患者有效，意識處于清醒或半清醒狀態(tài)者均能耐受，對牙齒松動、全身條件差者更適用，但對疑有顱骨骨折的患者應(yīng)謹慎。

2.2 有創(chuàng)呼吸支持 CPR搶救時通氣常選擇氣管插管，因為它可保證通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提供一種給藥途徑，準確控制潮氣量，保證胃內(nèi)容物、血液及口腔黏液不誤吸入肺。然而《2000國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》否定了經(jīng)由氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇的“金標(biāo)準”這一傳統(tǒng)觀念［10］?；仡櫺匝芯勘砻?，氣管插管位置錯誤或脫出而未被發(fā)現(xiàn)的發(fā)生率為6%～14%［11］。氣管插管要求操作者要經(jīng)過專業(yè)技能培訓(xùn)且有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，否則可能會產(chǎn)生致命的并發(fā)癥，且會增加因氣管插管而中斷胸外按壓的時間，從而影響復(fù)蘇的成功率。對于喉、聲帶水腫、喉頭腫脹的患者應(yīng)早期進行呼吸道內(nèi)插管。若病情迅速惡化，氣囊面罩通氣或呼吸道插管失敗，應(yīng)及時予氣管切開通氣或環(huán)甲膜穿刺通氣［12］。

CPR過程中使用呼吸機進行人工通氣也較為常見，尤其在心搏驟停前已經(jīng)使用機械通氣的患者中多見。但由于CPR時胸外心臟按壓與放松可致胸內(nèi)呼吸道壓力急劇升降變化，使呼吸道阻力升高且不恒定，故在CPR時合理使用呼吸機并非易事。王立祥等［13］研究顯示，與胸外按壓非同時手控機械通氣在提高指脈氧飽和度、潮氣量、降低呼吸道峰壓，恢復(fù)竇性心律及提高CPR成功率等方面明顯優(yōu)于胸外按壓同時控制機械通氣。田昕等［14］研究指出，肺復(fù)蘇時如果使用呼吸機，一定要進行特殊的參數(shù)調(diào)節(jié)，否則將明顯造成人機不協(xié)調(diào)，嚴重者明顯影響CPR的效果。需要將呼吸機的觸發(fā)功能關(guān)閉，或者將壓力觸發(fā)水平調(diào)節(jié)到20 cm H2O以上，流量觸發(fā)水平則一定要關(guān)閉，高壓報警設(shè)在50 cm H2O左右。

有創(chuàng)呼吸支持方法是無創(chuàng)呼吸支持的補充和延續(xù)。所以，現(xiàn)場通過無創(chuàng)呼吸支持方法使CPR成功，應(yīng)在急診科盡快完成有創(chuàng)呼吸通路，為最終也是最難的腦復(fù)蘇和康復(fù)出院創(chuàng)造條件［15，16］。

3 持續(xù)生命支持中的呼吸支持

CPR恢復(fù)循環(huán)后，給予有效的呼吸支持，保證組織中足夠的氧氣，對于保護細胞功能以及促進缺血后代償過程是必需的?！?010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》指出，在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度應(yīng)逐漸降低吸氧濃度?；謴?fù)循環(huán)后，監(jiān)測動脈氧合血紅蛋白飽和度［17］。機械通氣時應(yīng)該逐步調(diào)整給氧以保證氧合血紅蛋白飽和度≥94%。在足夠氧濃度下盡量小心使用呼吸末正壓，以保證最低氧濃度，以實現(xiàn)動脈氧合血紅蛋白飽和度≥94%，目的是避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧。同時應(yīng)妥善使用機械通氣，盡量減少肺損傷［17］。由于氧合血紅蛋白飽和度為100%，可能對應(yīng)肺泡-動脈血氧分壓差為80～500 mm Hg，所以飽和度為100%時通?？梢匀∠o予吸氧，前提是飽和度可以保持為≥94%。

4 結(jié)語

CPR時不同的呼吸支持方法有各自的優(yōu)缺點，適用于不同的環(huán)境條件。2010年心肺復(fù)蘇指南強調(diào)了持續(xù)有效的胸外按壓的重要性，應(yīng)用合理的呼吸支持方法，盡可能減少胸外按壓的中斷，有助于提高復(fù)蘇的成功率。因此，了解并掌握不同的呼吸支持方法是很有必要的。期待有更多關(guān)于這方面的研究，以挽救更多的生命。

［1］Berg RA，Kern KB，Sanders AB，et al.Bystander cardiopulmonary resuscitation is ventilation necessary［J］.Circulation，1993，88（4）:1907-1915.

［2］Hallstrom A，Cobb L，Johnson E，et al.Cardiopulmonary resuscitation by chest compression alone or with mouth-to-mouth ventilation［J］.N Engl J Med，2000，342（21）:1546-1553.

［3］Ewy GA，Zuercher M，Hilwig RW，et al.Improved neurological outcome with continuous chest compressions compared with 30∶2 compression-to-ventilation in a realistic swine model of out-of-hospital cardiac arrest［J］.Circulation，2007，116（22）:2525-2530.

［4］SOS-KANTO study group.Cardiopulmonary resuscitation by stander with chest compression only（SOS-KANTO）:an observational study［J］.Lancet，2007，369（9565）:920-926.

［5］趙水平.實用循證心臟病治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:267-279.

［6］Berg RA，Hilwig RW，Kern KB，et al.Bystander chest compressions and assisted ventilation independently improve outcome from piglet asphyxial pulseless cardiac arrest［J］.Circulation，2000，101（14）:1743-1748.

［7］宋志芳，郭曉紅，潘祝平，等.有效人工通氣在心肺腦復(fù)蘇中的價值探討［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（4）:213-216.

［8］吳軍，楊雍，袁曉玲.面罩球囊輔助呼吸與氣管插管輔助呼吸在心臟停搏院前急救中的效果比較［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28（9）:1011.

［9］黎檀實，馮麗潔.第51例——心肺復(fù)蘇中的呼吸支持對策［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（12）:767

［10］何慶.現(xiàn)代心肺復(fù)蘇學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:3.

［11］符岳，方向韶，黃子通.解讀《2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》氣道管理與通氣支持［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)，2007，12（1）:79-80.

［12］吳政庚，周從陽，新余.心肺復(fù)蘇中呼吸支持對策的臨床應(yīng)用［J］.江西醫(yī)藥，2008，43（10）:1114-1117.

［13］王立祥，張健鵬，姜濤，等.與胸外心臟按壓同時和非同時機械通氣對心肺復(fù)蘇影響的比較［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（3）:170-172.

［14］田昕，方偉鈞.心肺復(fù)蘇中呼吸機某些重要參數(shù)調(diào)節(jié)的研究［C］.第二屆中青年醫(yī)師急危重癥論壇論文匯編，2008:104-106.

［15］Wik L，Kramer-johansen J，Myklebust H，et al.Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest［J］.JAMA，2005，293（3）:299-304.

［16］鄧春發(fā)，丁祥武，孟憲明.有效人工通氣時機對心肺腦復(fù)蘇的影響［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（11）:772-773.

［17］錢方毅，李宗浩.心肺復(fù)蘇和心血管急救的新觀點——解讀2010年AHA CPR＆ECC指南［J］.中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5（11）:994-996.