趙 誠(綜述)，李永生(審校)

(福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，福州350001)

腎癌又稱腎細(xì)胞癌，是所有泌尿系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病僅次于膀胱癌的第二大癌瘤。統(tǒng)計顯示，55～65歲是腎癌最高發(fā)年齡段，且男性的發(fā)病率高于女性，但受不良生活方式影響，開始吸煙的年齡越來越低，肥胖兒和高血壓患兒不斷增多，腎癌發(fā)病也呈現(xiàn)出越來越明顯的年輕化趨勢［1］。而大多數(shù)腎癌患者只有在出現(xiàn)癥狀的時候才去醫(yī)院就診，往往這時被確診的患者中大多數(shù)為腎癌晚期，所以只能選擇腎癌根治術(shù)。但是，近幾年由于CT、B超等體檢手段的提高，早期無癥狀的腎癌檢出率顯著提高。越來越多的患者青睞于能應(yīng)用保留腎單位的手術(shù)方式來治療腎癌，以求能最大限度地保留腎功能。同時外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前很大比例患者的手術(shù)治療也面臨著兩種選擇，即開放的腎部分切除術(shù)和腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)。

1 保留腎單位的手術(shù)適應(yīng)證

本手術(shù)的絕對適應(yīng)證是腎細(xì)胞癌發(fā)生解剖性或功能性的孤立腎，如既往對側(cè)腎切除或先天性腎缺如及雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)腫瘤。相對適應(yīng)證是一側(cè)腎癌，對側(cè)存在威脅腎功能的病變，如對側(cè)腎結(jié)石、結(jié)核、慢性腎盂腎炎、輸尿管反流、腎動脈狹窄、糖尿病腎病、腎動脈硬化等。一側(cè)腎患細(xì)胞癌，對側(cè)腎正常，對這種患者施行本手術(shù)療效較好，幾乎與根治性腎切除相當(dāng);大部分都是針對那些無癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)的局限性小的腎細(xì)胞癌(＜4 cm的腫瘤)。一般認(rèn)為本手術(shù)的腫瘤直徑應(yīng) ＜4 cm［2］。Gaitonde［3］認(rèn)為雖然有足夠的證據(jù)支持部分腎切除術(shù)，但是對患有小腎癌的許多患者仍然接受根治性腎切除術(shù)，因?yàn)檫@相對于保留腎單位的手術(shù)較容易控制。對于一些局限性腎細(xì)胞癌患者，即使腫瘤＞4 cm，用選擇性保留腎單位手術(shù)治療也可獲得滿意的長期生存率。李學(xué)松［4］認(rèn)為，對癌癥患者進(jìn)行腎器官保留手術(shù)的決定因素應(yīng)該是腫瘤生長部位和手術(shù)的可行性，而不是腫瘤大小。

2 保留腎單位的手術(shù)可行性

2.1 腫瘤的大小 腫瘤的大小對于部分腎切除術(shù)是一個重要的選擇標(biāo)準(zhǔn)。Hafez等［5］指出對于腫瘤＞4 cm的術(shù)后5年及10年腫瘤相關(guān)生存率明顯低于腫瘤直徑＜4 cm的患者。腫瘤大小、偏性和病理分型發(fā)現(xiàn)是癌癥患者死亡的高風(fēng)險因素，統(tǒng)計學(xué)顯示局限性腎細(xì)胞癌患者(腫瘤＞4 cm)比腫瘤＜4 cm的患者死亡可能性更大［6］。但是，Belldegrun 等［7］發(fā)現(xiàn)在對于T1b期患者實(shí)行部分腎切除和根治性腎切除術(shù)存在等效的生存率。同時，Patard等［8］對T1b期腫瘤損害的患者在經(jīng)歷部分腎切除和根治性腎切除術(shù)后未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和局部復(fù)發(fā)之間存在顯著的差異。

2.2 腫瘤部位 將周圍型腎癌定義為腫瘤未侵及腎竇，中央型腎癌定義為腫瘤已侵及腎竇但尚未進(jìn)入髓質(zhì)。以往認(rèn)為中央型生長的腎癌行腎部分切除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險性大于周圍型生長的腎癌［1］。雖然中央型腎癌行腎部分切除術(shù)難度稍高，如比較長時間的局部缺血和腎盂腎盞系統(tǒng)的損害高風(fēng)險性，但是Hafez等［9］研究指出，考慮到腫瘤分型、分期、存活和復(fù)發(fā)因素，中央型和周圍型局部腫瘤手術(shù)結(jié)局無顯著區(qū)別。當(dāng)然，術(shù)者的手術(shù)技能其熟練程度也是一個非常重要的因素。

2.3 切除范圍 傳統(tǒng)上，至少1 cm的正常腎實(shí)質(zhì)組織切緣被認(rèn)為是降低局部腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險的安全界限。Lau等［10］發(fā)現(xiàn)，即使在部分腎切除術(shù)操作中切除下正常組織周圍邊緣至少3 mm的組織，而這個在癌床冷凍切片活檢中為陰性，但是5年復(fù)發(fā)率仍高達(dá)97%。但是，最近的數(shù)據(jù)提示只要最后的實(shí)質(zhì)邊緣的病理(包含腫瘤組織)為陰性，那么邊緣大小對局部腫瘤復(fù)發(fā)沒有影響［11-13］。

2.4 腫瘤的多灶性 在診斷的小腎癌中多灶性的發(fā)生風(fēng)險較低。有以下因素提示了腫瘤多灶性發(fā)生的可能:①腫瘤分期＞T2或者更晚;②乳頭狀腫瘤;③組織病理為混合型腫瘤;④有相關(guān)的血管侵犯。所以，腫瘤復(fù)發(fā)時不僅要考慮單發(fā)病灶，更要考慮多病灶腫瘤的可能性。

2.5 腫瘤術(shù)前表現(xiàn) 腎細(xì)胞癌是以多樣的臨床表現(xiàn)為特征的，局部的小腫瘤幾乎不表現(xiàn)任何的癥狀，而診斷往往被延誤。當(dāng)有相應(yīng)的臨床癥狀往往提示腫瘤進(jìn)展期。研究表明，偶然發(fā)現(xiàn)的新生物跟有癥狀的局限性腎細(xì)胞癌相比，有腫瘤體積較小、分期較低和有更好的存活率的趨勢［14］。Renshaw 等［15］發(fā)現(xiàn)，乳頭狀腎細(xì)胞癌比透明細(xì)胞癌更有侵襲性。Kletscher等［16］提示乳頭狀的和混合型組織學(xué)模型有更顯著的多病灶發(fā)生率。采用部分腎切除術(shù)治療有癥狀的腎腫瘤(＞4 cm)在統(tǒng)計學(xué)上提示有顯著的不良預(yù)后。Fergany等［17］也指出顯著的腫瘤相關(guān)存活率不僅與腫瘤造成的損害較小有關(guān)，而且與偶發(fā)的腫瘤和腫瘤分期較低有一定關(guān)系。

2.6 腫瘤的轉(zhuǎn)移再發(fā) 腫瘤的轉(zhuǎn)移再發(fā)依賴于腫瘤的侵襲性和生物學(xué)性質(zhì)，一般并不認(rèn)為是在外科手術(shù)之前。在部分腎切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)有同等的再發(fā)概率。在Fuhrman等［18］的最初報告中指出，腫瘤分級為1～4的5年存活率分別為64%、34%、31%和10%，研究顯示伴有乳頭狀和混合型的局限性腎細(xì)胞癌，多病灶的發(fā)生率更高。同時，就局部腫瘤復(fù)發(fā)而言，腫瘤的相對侵襲性更強(qiáng)。

3 保留腎單位術(shù)后并發(fā)癥

出血、尿瘺和腎功能不全是保留腎單位術(shù)后主要的并發(fā)癥。①出血:嚴(yán)重者需要再手術(shù)探查止血或動脈栓塞。②漏尿:主要與集合系統(tǒng)重建技術(shù)有關(guān)，術(shù)中向集合系統(tǒng)注入亞甲藍(lán)有助于發(fā)現(xiàn)漏尿處而予以嚴(yán)密縫合，可減少并發(fā)癥，如無梗阻存在，漏尿多能經(jīng)保守治療而消失。③缺血性腎衰竭，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需暫時或永久血液透析。尿漏易發(fā)生于中心型腫瘤、腫瘤直徑＞4 cm、需重建集尿系統(tǒng)和體外腎部分切除后自體移植，且大多經(jīng)保守治療后能自行愈合。急性腎功能不全易發(fā)生于孤立腎、腫瘤直徑＞7 cm、切除腎實(shí)質(zhì)＞50%、缺血時間＞60 min和體外腎部分切除后自體移植手術(shù)者。

4 實(shí)行腹腔鏡下部分腎切除術(shù)的影響因素

在同齡人中，開放性部分腎切除術(shù)已經(jīng)成為一般小腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，且在改善腎功能方面與根治性腎切除術(shù)的結(jié)果類似。然而，目前保留腎單位手術(shù)的概念已經(jīng)擴(kuò)大到微創(chuàng)途徑，即腹腔鏡和探針切除技術(shù)。腹腔鏡下部分腎切除術(shù)在開放性腎部分切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展快速。自從1992年Winfield等［19］完成了第1例經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)后，該術(shù)式已逐漸被世界泌尿外科界所公認(rèn)并得到廣泛開展。目前實(shí)行LPN除了要考慮腫瘤的大小、部位、分期、患者意愿等因素外，還要考慮手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)等相關(guān)因素。

4.1 腎蒂控制技術(shù)——局部缺血時間 在手術(shù)中鉗夾腎蒂為了暴露更好的視野進(jìn)行更精確的腫瘤切除，熱缺血約30 min對腎的損傷是最小的［20］。Eng等［21］指出相對于病變＞2 cm的腫瘤比＜2 cm的腫瘤而言，手術(shù)時間及熱缺血時間顯得更加重要，但是術(shù)后短期隨訪的一組病例中腎功能的改變并無不同。而高齡或者合并有氮質(zhì)血癥的患者經(jīng)歷LPN后增加了腎功能障礙的風(fēng)險。因此，熱缺血時間最好控制在30 min內(nèi)。Gill等［22］發(fā)現(xiàn)LPN結(jié)合更短的手術(shù)時間降低了術(shù)中失血和縮短住院時間。

4.2 止血技術(shù) 在行LPN的過程中，安全可靠的腎實(shí)質(zhì)止血十分關(guān)鍵。目前的止血技術(shù)除傳統(tǒng)縫合止血、雙極電凝、超聲刀等工具外，各種生物止血劑也能取得較好的效果。目前多家醫(yī)療中心對小的單發(fā)外生的腎臟腫瘤切割創(chuàng)面行氬氣凝固，再覆以纖維蛋白膠進(jìn)行止血。明膠基質(zhì)凝血酶封閉劑是一種由明膠基質(zhì)和凝血酶兩種成分混合而成的生物止血劑，具有良好的止血效果。

4.3 其他因素 除了以上因素外，還要考慮患者的住院時間、恢復(fù)期和住院費(fèi)用。雖然實(shí)行LPN的手術(shù)費(fèi)用較高，但是患者的住院時間和手術(shù)時間縮短。

5 結(jié)語

經(jīng)過十余年的發(fā)展，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)已日趨成熟，尤其是腎蒂控制技術(shù)和各種止血技術(shù)的發(fā)展，使得手術(shù)適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，機(jī)器人輔助系統(tǒng)的出現(xiàn)也為術(shù)者提供了新的選擇。相信隨著各種技術(shù)的不斷完善，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)會更加安全可靠。4 cm的小腎癌患者行LPN成為腎癌手術(shù)治療的重要發(fā)展方向之一。

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