徐興榮 南通大學附屬海安醫(yī)院,江蘇省海安縣 226600

晚期腫瘤患者因疼痛、營養(yǎng)不良、軀體移動障礙、預(yù)感性悲哀、皮膚彈性及抵抗力減弱,引發(fā)壓瘡的幾率增高。壓瘡一旦發(fā)生,不但給患者帶來肉體和精神上的痛苦,而且降低了患者的生活質(zhì)量。循證護理是近年來護理領(lǐng)域興起的新觀點和新思維。以有價值的、可信的研究結(jié)果為證據(jù),提出問題,尋找實證,運用實證,對患者實施最佳的護理[1]。其核心思想就是運用現(xiàn)有的最好、最可靠的科學研究為服務(wù)對象提供最佳服務(wù)。2009年1月以來,我科對18例晚期腫瘤壓瘡患者運用循證護理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例,男11例,女7例,年齡58～82歲,平均年齡68歲,其中肺癌 5例,食管癌 4例,非霍奇金淋巴瘤2例,骨轉(zhuǎn)移9例;強迫體位 7例,因疼痛而害怕翻身帶來不適癥狀的7例,身體虛弱需要協(xié)助翻身4例。Norton評分12分5例,13分10例,14分 3例,平均 13分。屬壓瘡高?；颊摺?/p>

2 循證護理途徑

2.1 確定護理工作中需解決的問題 晚期腫瘤患者身體極度衰竭但神志清醒,患者已意識到死亡即將來臨?；颊叽穗A段的問題為營養(yǎng)不良、疼痛、軀體移動障礙致局部組織長期受壓力、摩擦力、剪切力作用;局部潮濕、預(yù)感性悲哀、原發(fā)病的化療、放療所致不適等。迫切需要解決的問題包括:防止局部皮膚長期受壓;減少摩擦力和剪切力;預(yù)防潮濕刺激;加強營養(yǎng);心理支持;治療原發(fā)病;健康教育。

2.2 循證支持 循證過程中查詢發(fā)現(xiàn):壓力、摩擦力、剪切力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素。間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。摩擦力和剪切力雖不能單獨造成潰瘍,但可促進和加重潰瘍的發(fā)生。腫瘤患者由于長期慢性消耗、厭食及放化療致胃腸道反應(yīng)、口腔潰瘍、身體虛弱、營養(yǎng)不良。臨床發(fā)現(xiàn)清蛋白小于35g/L、體重下降大于15%,即存在明顯的營養(yǎng)不良,是發(fā)生壓瘡的主要危險因素,豐富的蛋白攝入可預(yù)防皮膚壓破性損傷。不良的心理反應(yīng)也是發(fā)生壓瘡的因素。

2.3 護理干預(yù)

2.3.1 防止局部皮膚長期受壓。護士根據(jù)Norton評估表,評估患者的皮膚情況。詳細觀察和記錄皮膚情況及危險因素,嚴格床頭交接班。首先根據(jù)結(jié)果評估患者的皮膚,決定翻身方法和時間。協(xié)助患者放置正確的體位和姿勢可使用軟墊、海綿等保護措施。一般2～3h翻身1次,必要時每小時翻身1次?？蓪⒒颊叻韨?cè)臥30°,可使患者始終避開自身骨突部位,較好地分散了壓力。再次翻身前,先輕按摩易受壓的部位。但按摩只應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位,對已發(fā)紅的部位禁止按摩,防止加重組織損傷。對骨轉(zhuǎn)移處禁止按摩,防止病理性骨折。翻身的同時使用各種壓力緩沖設(shè)備,如水枕、氣墊床的應(yīng)用。將水枕外罩棉布外套,墊入壓瘡好發(fā)部位,較好地分散患者身體壓力,減輕骨突部位的皮膚壓力。有條件時可使用氣墊床,通過充氣放氣,利用壓點移動的原理使患者身體各處受壓均勻。常用的翻身方法有:(1)軸式滾動翻身法。適用于自主翻身不力、骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)轉(zhuǎn)移者。(2)托起翻身法。適用于衰弱無自主翻身者。即先將患者挪到近側(cè)床邊,再滾動翻身法[2]。

2.3.2 減少摩擦力和剪切力。將患者搬離床或輪椅時不拖動患者。翻移處于高危險壓瘡的患者應(yīng)將其抬起來以減少摩擦發(fā)生。平臥時應(yīng)避免頭部長時間抬起超過30°,以免骶尾部,足跟部承受過大的摩擦力和剪切力。

2.3.3 預(yù)防潮濕刺激。保持床單元清潔、干燥。保護皮膚清潔、干凈。避免大小便、引流物污染、出汗等潮濕刺激。患者每次出汗或排便后及時撤去污染物、清潔皮膚,使皮膚清潔、舒適。患者受疾病因素限制,協(xié)助床上大小便,可使用充氣式排便氣墊、床上便盆等,便于保持會陰部清潔。

2.3.4 增加營養(yǎng)。定期評估患者的營養(yǎng)狀況,有針對性地進行營養(yǎng)補給?？墒褂媚c道和全部胃腸外營養(yǎng)支持。

2.3.5 心理支持。聯(lián)合醫(yī)生、家屬一起給患者情感支持。安慰要恰到好處,既強調(diào)有希望的方面,又不能過于樂觀[3]。護士在患者面前自始至終都要表現(xiàn)出冷靜、沉穩(wěn)大方、認真負責的態(tài)度,為患者提供良好的心理支持。

2.3.6 治療原發(fā)疾病。遵醫(yī)囑使用抗腫瘤藥物,減少患者的痛苦。對癌性疼痛按三階梯止痛原則給予止痛劑應(yīng)用,并觀察止痛效果和藥物的副反應(yīng)。對于發(fā)生壓瘡者,清創(chuàng)后可涂百多邦軟膏,3次/d,可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時間縮短。從而促進創(chuàng)面的愈合。

2.3.7 健康教育。請家屬參與,根據(jù)Norton評估表,評估患者的皮膚情況。對發(fā)生壓瘡的危險因素做定性和定量分析,確定患者是否處于壓瘡的危險中。依據(jù)患者的不同評估值,收集患者的一般資料,對患者存在的護理問題制定護理計劃。采取以分管護士為主,病區(qū)護士參與的方法,實施護理措施和健康宣教。護士邊操作邊進行健康教育指導(dǎo),使患者及家屬對壓瘡的預(yù)防和治療知識有所了解,積極配合。

3 效果評價

通過護理實踐活動,在實施護理計劃、措施的過程中進行分析,不斷地評價,針對存在的問題不斷地改進措施。18例高壓瘡風險晚期腫瘤患者住院期間,17例未發(fā)生壓瘡,1例發(fā)生Ⅱ度壓瘡。

壓瘡一直是晚期腫瘤壓瘡高風險患者的護理難題,循證護理是護理人員在護理實踐中運用現(xiàn)有最好的科學證據(jù)對患者實施護理[4]。應(yīng)用循證護理使臨床護理工作更科學、更嚴謹、更有效。循證護理促進護理人員主動鉆研業(yè)務(wù)、積極查閱科研和資料,加強了護士的觀察力、理解力、判斷力和工作技能,有效地提高了護理質(zhì)量和操作水平。

[1] 李小塞.循證護理資源的獲取方法〔J〕.中華護理雜志,2003,38(1):65-67.

[2] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學〔M〕.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:85-86.

[3] 張惠蘭,陳榮芳.腫瘤護理學〔M〕.天津:天津科學出版社,1999:40.

[4] 馮先瓊.循證護理、護理發(fā)展新動向〔J〕.實用護理雜志,2001,17(6):1-3.