弓 靜 解放軍第252醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU病房,河北省保定市 071000

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進(jìn)入肺循環(huán)造成肺動脈及其分支阻塞的病理過程。多見于50歲以上,由于長期臥床血流緩慢易形成靜脈系統(tǒng)血栓及骨骼、心肌梗死、心房顫動、心力衰竭、大手術(shù)后、肺癌等因素有關(guān),這些因素通過各種方式影響了凝血機(jī)制和損傷了靜脈內(nèi)膜時,均可形成靜脈栓塞而發(fā)生肺栓塞。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病人,女,72歲,緣于5d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、發(fā)憋,活動后出現(xiàn),休息后緩解,可行走 0.5～1h左右,無心前區(qū)疼痛及夜間憋醒,無咳嗽、咳痰及發(fā)熱,未做診治,3d前發(fā)憋加重,伴全身乏力,行走100m即感發(fā)憋,給予硝酸甘油等藥物,無效,于2011年2月22日5:30左右下床活動后,突然出現(xiàn)發(fā)憋加重,測量血壓低,具體數(shù)值不詳,平臥后發(fā)憋減輕,給予輸液治療,具體用藥不詳,發(fā)憋稍減輕,為進(jìn)一步治療來我院。入科查體:T 36.0℃,R 20次/min,P 95次/min,BP 186/61mmHg(1mmHg=0.133kPa),體重未測。神志清楚,言語流利,坐臥。入科心電圖:竇性心律;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波,V31～6導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。既往“冠心病”10余年,未正規(guī)治療;“糖尿病”病史7年,規(guī)律皮下注射胰島素,血糖控制尚可。

1.2 治療原則 特級護(hù)理,絕對臥床休息、吸氧;抗凝治療:常給予肝素鈉、皮下注射低分子肝素鈉、口服華法林等;溶栓治療:給予瑞替普酶溶栓。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理。本病發(fā)病急、病情重,有的病人由于呼吸困難、持續(xù)性胸悶、胸痛、低氧血癥,給病人帶來瀕死感,易產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮情緒,精神非常緊張,此時要給予心理疏導(dǎo),向病人介紹肺栓塞的有關(guān)知識,解除病人的精神壓力,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以配合治療。

2.1.2 正確給予氧氣吸入。病人有呼吸困難時,根據(jù)缺氧的嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式、適當(dāng)?shù)难鯘舛取?/p>

2.2 溶栓護(hù)理

2.2.1 溶栓前的準(zhǔn)備。病人入住CCU病房,給予重癥監(jiān)護(hù),心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測,吸氧,溶栓時單建一條靜脈液路,由專人床旁護(hù)理,密切觀察并記錄病人一般情況及心電示波,溶栓前常規(guī)備急救車、除顫監(jiān)護(hù)儀、心電圖機(jī),保證急救器材處于備用狀態(tài)。給予急查血常規(guī)、生化、血壓、血小板計(jì)數(shù),作為溶栓前的對照值。嚴(yán)格掌握溶栓的禁忌證、適應(yīng)證,詳細(xì)詢問病史,了解病人近期是否有活動性出血、缺血性腦卒中、大手術(shù)等,檢查皮膚、黏膜是否有出血。

2.2.2 溶栓時的護(hù)理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑,配藥時仔細(xì)核對,劑量要準(zhǔn)確。輸液過程中密切觀察輸液部位是否有滲漏、出血現(xiàn)象,檢查輸液裝置是否通暢,保證溶栓藥液在規(guī)定時間內(nèi)恒速滴入。密切觀察并記錄病人的生命體征,心律失常一般出現(xiàn)在溶栓開始后30～60min,應(yīng)密切觀察有無室性期前收縮、室速、RonT等現(xiàn)象,警惕心室顫動、高度房室傳導(dǎo)阻滯等致死性心律失常的發(fā)生,及時應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律、人工心臟起搏器等。溶栓后容易發(fā)生低血壓,單純性或暫時性的低血壓一般無需特殊處理,必要時給予阿托品靜脈注射、抬高肢體、擴(kuò)容等方法糾正低血壓。溶栓時減慢給藥速度,采用頭低足高仰臥位對防止低血壓的發(fā)生有一定作用。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥。溶栓開始后盡量減少各種注射,密切觀察出血情況,如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、紫斑;穿刺局部有無出血;有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物;注意觀察尿液及分泌物的變化。各種穿刺點(diǎn)均應(yīng)延長壓迫時間,必要時選擇加壓包扎。

2.3 抗凝護(hù)理 抗凝治療可以防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大,本病人使用的抗凝方法為低分子肝素鈉皮下注射和口服華法林,使用低分子肝素鈉時需正確掌握注射方法,避免增加出血的機(jī)會。低分子肝素鈉的注射部位宜選擇上臂三角肌下緣、大腿外側(cè)及臍上、下5cm,左、右10cm范圍內(nèi)(臍周1cm 除外),每次按順序輪流間隔注射,左右交替,2次注射點(diǎn)間距2cm以上,注射時避開皮膚破損處、手術(shù)瘢痕及有斑或痣的部位。注射時捏起患者注射部位皮膚及皮下組織,呈一皮褶,右手以筆式持針,在皮褶頂部垂直進(jìn)針,針頭刺入深度為0.8～1.2cm,以右手中指和無名指固定注射器,拇指和食指回抽針?biāo)?無回血后用拇指推動針?biāo)?將藥液注入,注射完畢后,拔針以3個手指取無菌棉球按于針眼,一般不少于3min,避免揉搓,力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn)。腹部出血、淤血禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉,以免引起毛細(xì)血管破裂出血,必要時可冷敷。病人要嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用華法林,如有漏服,應(yīng)立即補(bǔ)服,不用一次雙倍服藥。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病房安靜、整潔,協(xié)助病人翻身、叩背,預(yù)防褥瘡的發(fā)生,急性期病人絕對臥床休息,避免用力,因病人臥床休息活動受限而腸蠕動減慢,加之床上排便不習(xí)慣等因素易引起便秘,告知病人多吃一些蔬菜、水果等富含粗纖維食物,保持大便通暢。

3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥,尤其是抗凝藥物,要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,避免勞累,定期復(fù)查,學(xué)會自我觀察出血現(xiàn)象。

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