李學(xué)軍 天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 301800

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,且有逐漸增加的趨勢。能否及時(shí)、準(zhǔn)確的做出診斷對患者的生命安全至關(guān)重要。現(xiàn)對我院2004年3月-2008年3月超聲檢查經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)的異位妊娠聲像圖表現(xiàn)作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例住院患者,年齡 21～38歲,平均年齡29歲。所有患者均經(jīng)驗(yàn)血、尿 HCG化驗(yàn)、婦科及超聲檢查。其中有明確停經(jīng)史者51例,停經(jīng)37～62d不等,9例停經(jīng)史不詳,5例無停經(jīng)史;57例有不同程度的腹痛;60例有不規(guī)則陰道流血史。尿HCG陽性47例,弱陽性14例,陰性4例。血HCG均增高,3例曾行人流術(shù)未見絨毛組織,5例為原發(fā)不孕癥患者,11例宮內(nèi)可見節(jié)育環(huán)回聲。

1.2 方法 應(yīng)用GE LOGIQ200型彩超儀,探頭頻率3.5MH z。適當(dāng)充盈膀胱,在下腹部作縱切、橫切、斜切等多切面探測。仔細(xì)觀察子宮大小、內(nèi)膜厚度、宮內(nèi)有無妊娠囊、節(jié)育器、雙側(cè)附件區(qū)和子宮直腸窩處有無包塊。注意雙側(cè)卵巢能否探及,以及其大小、形態(tài),有無黃體囊腫、盆腔、腹腔有無積液。

2 結(jié)果

65例異位妊娠患者中壺腹部58例、峽部4例、傘端1例,無明確部位2例。手術(shù)中見胎囊型14例,流產(chǎn)型32例,破裂型11例,陳舊型8例。59例有不同程度的盆腹腔積血及血凝塊,出血量約為60～1 500m l不等,平均650m l。合并卵巢黃體出血3例,合并卵巢囊腫5例。

65例異位妊娠聲像圖表現(xiàn)因其類型及就診時(shí)期不同而有所不同。(1)胎囊型聲像圖表現(xiàn):子宮稍大或正常大小,宮內(nèi)膜增厚(＞1.0cm者9例)或不厚,宮內(nèi)可見假育囊者5例。在附件區(qū)可見完整的妊娠囊回聲。其中8例可加胚芽發(fā)育及心管波動,6例為厚壁型增強(qiáng)回聲環(huán),環(huán)內(nèi)無回聲。9例伴有盆腔內(nèi)液性暗區(qū),深度 1.0～3.0cm。(2)混合性包塊型聲像圖表現(xiàn):附件區(qū)見形態(tài)不規(guī)則,邊緣不清晰的囊實(shí)性包塊。35例以囊性為主,10例以實(shí)性為主,回聲復(fù)雜,內(nèi)有強(qiáng)回聲團(tuán)或強(qiáng)回聲斑,亦可見散在分布的小片狀或條狀的無回聲暗區(qū)。包塊內(nèi)有時(shí)亦可見似胎囊樣的回聲。均伴有不同程度的盆、腹腔積液,深度2.5～5.6cm。(3)實(shí)性包塊型:附件區(qū)見以低回聲為主的實(shí)性包塊,間有強(qiáng)回聲、邊界不清、形態(tài)不規(guī)則,與子宮關(guān)系密切。本組8例陳舊性異位妊娠中6例為實(shí)性包塊型,其中2例誤診為盆腔炎性包塊,1例誤診為卵巢腫瘤,5例盆腔內(nèi)可見少量液性暗區(qū)。

3 討論

異位妊娠的發(fā)生率約0.5%～1%,宮外孕95%發(fā)生于輸卵管[1]。異位妊娠最具特征的聲像圖表現(xiàn)為輸卵管環(huán)狀包塊[2]。聲像圖為厚壁型增強(qiáng)回聲環(huán)[3],中央呈液性暗區(qū),如果見到胚芽及心管波動可確診為宮外孕。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,典型異位妊娠(胚芽,心管波動存在)顯示率只有20%左右。因此臨床工作中要善于鑒別非典型聲像圖的表現(xiàn),避免誤診。本組8例陳舊性宮外孕,2例誤診為炎性包塊,1例誤診為卵巢囊腫。陳舊性宮外孕常與周圍組織粘連,血腫機(jī)化,液體吸收而形成實(shí)性或囊實(shí)性團(tuán)塊,與子宮關(guān)系密切,無盆、腹腔積液或僅見少量積液。聲像圖表現(xiàn)易與炎性包塊、卵巢腫瘤相混淆而誤診。必須根據(jù)病史、癥狀、婦科及化驗(yàn)檢查綜合分析加以鑒別,另外還應(yīng)注意假育囊與妊娠囊的鑒別。假育囊位于宮腔中央,張力低,壁回聲不均勻性增強(qiáng),呈單環(huán)狀。妊娠囊壁厚度均勻,壁較厚,回聲強(qiáng)度一致,呈雙環(huán)狀,輪廓完整。輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的鑒別:本組病例未見間質(zhì)部妊娠,但間質(zhì)部妊娠破裂后出血兇猛,死亡率大于其他異位妊娠4倍[4],因此應(yīng)高度注意。間質(zhì)部妊娠子宮增大,宮底部膨隆,妊娠囊光環(huán)極度宮底,妊娠囊外側(cè)圍繞的肌層不全或消失。宮角性妊娠種植于宮角部,橫切見偏心妊娠囊光環(huán),其周圍環(huán)繞完整基層。

異位妊娠超聲表現(xiàn)各有一定特點(diǎn),但無絕對特異性,遇有以下臨床表現(xiàn)的患者要高度懷疑異位妊娠的存在:(1)有停經(jīng)史、腹痛、陰道不規(guī)則出血、超聲宮內(nèi)未見妊娠囊者;(2)尿HCG持續(xù)陽性,超聲表現(xiàn)陰性或僅子宮輕度增大,宮內(nèi)膜增厚,應(yīng)囑患者5～7d復(fù)查或加做經(jīng)陰道超聲(TVs)。(3)附件區(qū)見包塊,盆、腹腔有積液,宮內(nèi)未探及妊娠囊,HCG陽性應(yīng)高度懷疑宮外孕。(4)對診斷宮內(nèi)早早孕者一定要注意假孕囊鑒別。囑患者定期復(fù)查,同時(shí)注意雙側(cè)附件的掃查,盡量減少漏診和誤診。(5)清宮術(shù)后未見絨毛或藥流后未見胚胎組織排出或患者年輕、未婚、宮內(nèi)環(huán)位置正常者絕育術(shù)后者也不能排除宮外孕可能性。(6)疑為異位妊娠而盆腔內(nèi)無積液或盆腔內(nèi)積液很少時(shí),應(yīng)常規(guī)檢查髂窩三角,肝周圍、肝腎間隙、脾腎間隙有無積液。一小部分患者因?yàn)榕枨徽尺B等原因只有腹腔積液而無盆腔積液。有臨床表現(xiàn)而尿HCG陰性,超聲檢查結(jié)合血β-HCG檢查可以提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率。有資料顯示,兩者結(jié)合的診斷準(zhǔn)確率達(dá)97.5%[5]。本組病例準(zhǔn)確率達(dá)95.38%。

超聲檢查操作簡單迅速無痛苦。患者易于接受,且可反復(fù)檢查。直觀顯示宮內(nèi)有無孕囊,附件區(qū)有無包塊,盆腹腔有無積液。診斷準(zhǔn)確性較高,因此超聲診斷異位妊娠有很高的應(yīng)用價(jià)值。

[1] 賈澤清,主編.臨床超聲鑒別診斷學(xué)〔M〕.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1996:781.

[2] 張惠穎.經(jīng)陰道超聲在異位妊娠中的價(jià)值〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2002,4(3):159.

[3] 那志剛.彩色多普勒血流顯像在經(jīng)陰道超聲診斷異位妊娠的價(jià)值〔J〕.中國超聲診斷雜志,2004,5(4):269.

[4] 吳鐘瑜,主編.實(shí)用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)(修訂版)〔M〕.天津:天津科技翻譯出版公司,2000:119.

[5] 葉瑜,黃珩.41例異位妊娠聲像圖分析及超聲診斷價(jià)值探討〔J〕.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2006,8(3):163-165.