李敬東 穆春新 天津市薊縣人民醫(yī)院麻醉科 301900

臨床上,有些需要長期保留靜脈通路的病人,因?yàn)楦鞣N原因,不愿意或不適宜作常規(guī)的中心靜脈導(dǎo)管置入,包括曾行頸內(nèi)靜脈者、鎖骨下靜脈置入者、顱腦損傷者、頸髓挫傷者、頸部短粗且肥胖者(尤其孕晚期乳腺組織肥大者),桶狀胸及胸廓畸形者、凝血功能障礙者等。筆者通過復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識、超聲觀察,發(fā)現(xiàn)腋窩部腋靜脈走行直粗大,適宜做保留導(dǎo)管置入,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月-2010年8月要求保留靜脈通路的病人80例,年齡20～75歲,體重50～115kg,其中男45例,女35例,包括頸髓挫傷 5例,孕晚期妊娠期高血壓病 5例,頭頸及胸部燒傷2例,癌癥13例(曾行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管)。

1.2 方法 穿刺體位:病人取仰臥位,上臂外展,肘部屈曲成90°,肩部外旋,上臂橫過頭頂。于此體位下超聲所見,腋靜脈位于腋動脈前內(nèi)側(cè),與腋動脈伴行于腋鞘內(nèi),兩者中心相距3～6mm,內(nèi)徑4.5～7.0mm,于腋窩中點(diǎn)消毒、鋪巾后,術(shù)者左手固定腋窩部皮膚,右手持穿刺針與皮膚成 15°～30°角進(jìn)針,針尖朝向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),在超聲引導(dǎo)下見針尖位于腋靜脈內(nèi),回抽到暗紅色血液后,置入導(dǎo)絲,拔除穿刺針,擴(kuò)張器擴(kuò)皮后,置入單腔中心靜脈導(dǎo)管,并固定。肝素封管后,予藥物、營養(yǎng)液輸注。保留導(dǎo)管期間,注意穿刺部位皮膚護(hù)理,定期更換敷料,并注意并發(fā)癥的情況如導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓形成情況。記錄穿刺時(shí)間(穿刺開始到回抽到暗紅色靜脈血)、穿刺成功情況和有無并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

80例病人中,其中78例首次穿刺成功,順利置入導(dǎo)管,另外2例中,1例病人因副乳而首次穿刺失敗,1例病人因腋部瘢痕而失敗,但均在第2次穿刺時(shí)成功,有瘢痕者置管后局部有血腫出現(xiàn),經(jīng)壓迫止血后,血腫未繼續(xù)增大,保留導(dǎo)管,穿刺時(shí)間100～150s,留置導(dǎo)管期間無血栓,無感染,穿刺中無神經(jīng)損傷。

3 討論

超聲技術(shù)具有無創(chuàng)、無輻射、直觀、引導(dǎo)精確、圖像清晰、費(fèi)用低廉、使用方便等優(yōu)點(diǎn),超聲引導(dǎo)定位可確切顯示血管的位置,直徑走行,已廣泛應(yīng)用于臨床診斷和治療中[1,2]。腋靜脈位于腋動脈前內(nèi)側(cè),被腋鞘包繞,周圍分布有臂叢神經(jīng)分支,腋靜脈壁薄壓力低,管壁與腋鞘的纖維束愈著,內(nèi)腔常處于擴(kuò)張狀態(tài),損傷時(shí)易發(fā)生空氣栓塞[3]。本觀察中80例病人在穿刺體位下,經(jīng)超聲檢查,測得腋窩部腋靜脈內(nèi)徑4.5～7.0mm,與王嘯[4]的解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)相似,在超聲輔助下穿刺,避免了動脈及周圍神經(jīng)的損傷。穿刺成功后,導(dǎo)管置入15～18cm,在超聲觀察下,導(dǎo)管尖端大多位于上腔靜脈,其中1例于左側(cè)穿刺者尖端位于頭臂靜脈末端,無折入頸內(nèi)靜脈者,無1例導(dǎo)管尖端抵達(dá)右心房與上腔靜脈交界處,綜合王嘯、李富德等[4,5]人的研究結(jié)果,目前應(yīng)用的單腔中心靜脈導(dǎo)管適宜在此部位置入,但是對于需要中心靜脈壓監(jiān)測的病人,該點(diǎn)不適用。與常規(guī)入路的中心靜脈導(dǎo)管置入比,各有優(yōu)缺點(diǎn)。頸內(nèi)靜脈置管施術(shù)時(shí),病人需要轉(zhuǎn)動頭部,盲探穿刺可出現(xiàn)局部血腫、頸動脈損傷、氣胸等合并癥,穿刺存在一定的失敗率,且術(shù)后病人頸部活動受限,部分病人不滿意。鎖骨下靜脈盲探反復(fù)穿刺探查,可導(dǎo)致血腫、血胸、氣胸、誤穿動脈、感染及神經(jīng)損傷等。股靜脈雖然粗大、容易穿刺,但位置隱蔽,留置導(dǎo)管情況下容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染,給術(shù)后護(hù)理工作造成困難,且造成病人活動不便。胸前區(qū)腋靜脈穿刺也存在一定失敗及損傷的發(fā)生率。而腋窩入路腋靜脈穿刺,在合適的體位下,超聲引導(dǎo)時(shí),穿刺容易、損傷小,因該靜脈走行平直,導(dǎo)管置入容易,注意操作的情況下,無空氣栓塞、穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離胸廓及肺組織,無氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥,一旦穿刺出血,壓迫止血容易,對于凝血功能異常及血管硬化病人尤其適用。成年人超聲引導(dǎo)下腋窩入路經(jīng)腋靜脈導(dǎo)管置入直觀、操作容易、并發(fā)癥少,為長期靜脈輸液的患者提供了新的選擇,可以在適合的患者中推廣應(yīng)用。

1 鄭穎,周子戎,汪春英,等.超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的臨床評價(jià)〔J〕.上海醫(yī)學(xué),2007,30(7):504-506.

2 A tkinson P,Boyle A,Robinson S,et al.Should ultrasound guidance be used for central venous catheterisation in the emergency department? 〔J〕.Emerg Med J,2005,22(3):158-164.

3 張勵(lì)才,主編.麻醉解剖學(xué)〔M〕.第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:228-230.

4 王嘯.腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)〔J〕.四川解剖學(xué)雜志,2000,8(40):201.

5 李富德,王月蓮.鎖骨下靜脈置管術(shù)的解剖測量及臨床應(yīng)用〔J〕.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1998,12(2):90-92.