張延榮

天津市寶坻區(qū)方家莊鎮(zhèn)醫(yī)院 301827

肺栓塞(PE)是指栓塞物嵌塞肺動(dòng)脈或其分支,阻礙組織血液供應(yīng)所引起的疾病。肺栓塞的誤診率、致死率和致殘率高,有資料顯示:PE及時(shí)正確的診斷和治療,可使其死亡率下降[1]。國內(nèi)阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實(shí),肺段以上PE占心血管病的11%,占肺血管病的第一位[2,3]。為了提高認(rèn)識(shí),筆者就該病診治進(jìn)展作一綜述。

1 臨床診斷

1.1 危險(xiǎn)因素 早在19世紀(jì),德國病理學(xué)家魏爾笑(Rudolf Virchow)不僅認(rèn)識(shí)到肺栓塞栓子來源于靜脈血栓,并且提出了血栓形成的三個(gè)要素:血流淤滯,內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)?，F(xiàn)代的共識(shí)是將肺栓塞與深靜脈血栓(DVT)視為同一病理過程的不同表現(xiàn),統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞性疾病。DVT是PE的主要病因,有資料顯示90%以上的PE栓子來源于下肢深靜脈[4]。其他危險(xiǎn)因素還有長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)、慢性心肺疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤等。

1.2 危險(xiǎn)分層 2008年歐洲心臟雜志公布了新版急性肺栓塞診治指南。指南建議以肺栓塞相關(guān)早期死亡危險(xiǎn)因素的預(yù)期水平代替以往的“大面積”、“非大面積”、“次大面積”等肺栓塞術(shù)語。PE的預(yù)后取決于右心功能,該指南首次將心肌損傷標(biāo)志物引入危險(xiǎn)分層,具體包括:(1)休克和低血壓。(2)右心功能不全表現(xiàn)。(3)心肌損傷標(biāo)記物。將PE分為高危和非高危,危險(xiǎn)分層有助于肺栓塞患者的診斷和治療。

1.3 臨床癥狀和體征 主要癥狀是:突發(fā)性呼吸困難,活動(dòng)后加劇;胸痛,多數(shù)為胸膜性疼痛,少數(shù)為心絞痛樣發(fā)作;咳嗽;暈厥;咯血;少數(shù)無癥狀。暈厥可為首發(fā)或唯一的癥狀,如果癥狀單獨(dú)出現(xiàn),那么暈厥對(duì)診斷是最有價(jià)值的[5]。出現(xiàn)暈厥往往提示預(yù)后不良。存在心功能衰竭或肺部疾病的患者,呼吸困難加重可能是唯一提示PE的癥狀[6]。臨床上出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征者(呼吸困難、胸痛、咯血)不足1/3。嚴(yán)重的呼吸困難、發(fā)紺、暈厥提示中央型PE,而胸膜痛、咳嗽、咯血?jiǎng)t多提示外周PE。主要體征:常見有發(fā)熱、呼吸增快、心動(dòng)過速和發(fā)紺,部分患者有肺部啰音、胸膜摩擦音、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)、心臟雜音。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動(dòng)及DV T所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著、淺靜脈擴(kuò)張。

1.4 影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

1.4.1 胸部CT和X線攝片。這兩項(xiàng)檢查提示的PE均是典型病例,其敏感性和特異性較低。影像學(xué)表現(xiàn)多在發(fā)病后12～36h或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),可見斑片浸潤(rùn)、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影(Ham ptom駝峰征)以及擴(kuò)張的肺動(dòng)脈伴遠(yuǎn)端肺紋理稀疏(Westermark征)等對(duì)PE的診斷都具有重要價(jià)值。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)、快捷和便于對(duì)比隨訪,可以對(duì)心肺情況做評(píng)價(jià)并能與心肺疾病做鑒別診斷,所以臨床上可以考慮。有文獻(xiàn)報(bào)道,CT造影前平掃是必須的[7]。

1.4.2 超聲學(xué)檢查。經(jīng)胸和經(jīng)食道二維超聲圖能直接和間接顯示PE征象,前者適用于肺動(dòng)脈主干及其分支栓塞,后者為右室擴(kuò)大,室間隔左移,左室變小,呈“D”字2型。右室運(yùn)動(dòng)減弱,肺動(dòng)脈增寬,肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)評(píng)價(jià)右室功能、肺動(dòng)脈壓力對(duì)PE診斷的敏感性和特異性可達(dá)80%以上[8]。對(duì)于有休克或低血壓的患者,超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右心室超負(fù)荷或右心功能不全,那么可以排除PE。

1.4.3 心電圖。典型的心電圖改變有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深,Ⅲ導(dǎo)聯(lián) Q/q波和 T波倒置,即 SⅠQⅢTⅢ征[9],提示右心負(fù)荷過重,有作者認(rèn)為是特征性表現(xiàn)[10]。臨床上多為一過性表現(xiàn)[11],即肺型P波,電軸右偏,右束支傳導(dǎo)阻滯,V1、V2導(dǎo)聯(lián) T波倒置。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),動(dòng)態(tài)觀察心電圖對(duì)于診斷PE具有重大意義,并可借此排除心肌梗死等其他疾病。特別要注意胸前導(dǎo)聯(lián) T波倒置的鑒別診斷,有人認(rèn)為這是最常見的心電圖表現(xiàn)[12]。

1.4.4 CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù),敏感性為90%,特異性為78%～100%。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。需注意鑒別肺動(dòng)脈原位腫瘤與肺血栓栓塞的CT表現(xiàn)。CTPA能發(fā)現(xiàn)其直接、間接征象,診斷PE特異性、敏感性較高,是疑似非高?；颊叩闹饕\斷方法。直接征象:(1)血管截?cái)嗾?表現(xiàn)為肺動(dòng)脈管腔完全閉塞;(2)軌道征,表現(xiàn)為腔內(nèi)充盈缺損位于血管中央,周圍有對(duì)比劑環(huán)繞;(3)偏心性或附壁性充盈缺損。間接征象:栓塞動(dòng)脈擴(kuò)張、遠(yuǎn)端血管稀疏、肺梗死、磨玻璃影、胸腔積液和心包積液。多排螺旋CT具有敏感、無創(chuàng)、快速、安全、普及等優(yōu)點(diǎn),是非高?；颊叩氖走x檢查方法[13],還能鑒別急慢性肺動(dòng)脈栓塞,對(duì)PE溶栓療效的追蹤是最有效的檢查手段[14]。64層CTPA對(duì)肺動(dòng)脈及其分支直至直徑1～2mm的5～6級(jí)肺動(dòng)脈亞段分支PE具有很好的應(yīng)用價(jià)值,近年來已經(jīng)取代數(shù)字減影血管造影(DSA),成為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[15,16]。

1.4.5 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)。在單次屏氣下(20s內(nèi))完成MRPA掃描,可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號(hào)強(qiáng)度,直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高,適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。

1.4.6 核素肺通氣/灌注掃描。典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。如掃描結(jié)果正常,可除外 PE[17,18]。其診斷肺栓塞的敏感性為92%,特異性為87%,且不受肺動(dòng)脈直徑的影響,尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào),因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診,部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。

1.4.7 傳統(tǒng)X射線肺動(dòng)脈造影(CPA)。肺動(dòng)脈造影為PE診斷的參比方法,其敏感性約為98%,特異性為95%～98%。PE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。如缺乏PE的直接征象,不能診斷PE。肺動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%,應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PE,而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時(shí),則不必進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

1.4.8 D-二聚體檢測(cè)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)血漿作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。在血栓栓塞時(shí),因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。血漿D-二聚體對(duì)PE診斷的敏感度達(dá)92%～100%,但其特異度較低,僅為 40%～43%,手術(shù)、外傷和急性心肌梗死時(shí)D-二聚體也可增高。血漿D-二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除PE。低度可疑的PE患者首選用ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體,若低于500μg/L可排除 PE;高度可疑 PE的患者此檢查意義不大,因?yàn)閷?duì)于該類患者,無論血漿D-二聚體檢測(cè)結(jié)果如何,都不能排除PE,均需進(jìn)行肺動(dòng)脈造影等手段進(jìn)行評(píng)價(jià)。另外,D-二聚體也是幫助醫(yī)生判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā),以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。

1.4.9 血?dú)夥治?。血?dú)夥治鍪窃\斷PE的篩選性指標(biāo)。應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn),特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。均有利于PE的診斷[19]。動(dòng)脈血氧分壓隨年齡的增長(zhǎng)而下降,血氧分壓的正常預(yù)計(jì)值應(yīng)按照公式PaO2(mmHg)=106-0.14×年齡(歲)進(jìn)行計(jì)算。值得注意的是,血?dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性,據(jù)統(tǒng)計(jì),約20%確診為PE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。

2 治療

2.1 對(duì)癥支持治療

2.1.1 一般處理。對(duì)高度可疑或確診PE的患者,應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?對(duì)大面積PE可收入重癥監(jiān)護(hù)治療病房(ICU)。為防止栓子再次脫落,要求絕對(duì)臥床,保持大便通暢,避免用力;對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑;胸痛者可予止痛劑;對(duì)于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。

2.1.2 呼吸循環(huán)支持治療。對(duì)有低氧血癥的患者,采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí),可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開,以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)的不利影響。

2.1.3 對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的病例,可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺;若出現(xiàn)血壓下降,可增大劑量或使用其他血管加壓藥物,如間羥胺、腎上腺素等。對(duì)于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度,因過大的液體負(fù)荷可能會(huì)加重右室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排出量,一般所予負(fù)荷量限于500m l之內(nèi)。

2.2 抗凝治療 抗凝為PE和DVT的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā),同時(shí),機(jī)體自身纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡(jiǎn)稱肝素)、低分子量肝素和華法林。一般認(rèn)為,抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PE時(shí),即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。應(yīng)用肝素/低分子量肝素前,應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白),注意是否存在抗凝的禁忌證,如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對(duì)于確診的PE病例,大部分禁忌證屬相對(duì)禁忌證。

2.2.1 肝素的推薦用法(供參考)。予2 000～5 000IU或按80IU/kg靜注,繼之以 18IU/(kg?h)持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內(nèi)每4～6小時(shí)測(cè)定 APTT,根據(jù) APTT調(diào)整劑量,盡快使APTT達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達(dá)穩(wěn)定治療水平后,改每天上午測(cè)定1次APTT。使用肝素抗凝務(wù)求達(dá)到有效水平。若抗凝不充分,將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高。因可能出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT),故在使用肝素的第3～5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素,應(yīng)在第7～10天和第14天復(fù)查。H IT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上,或血小板計(jì)數(shù)＜10萬/mm3,應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10d內(nèi)血小板開始逐漸恢復(fù)。需注意H IT可能會(huì)伴發(fā)PE和DVT的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)很大而又必須停用肝素時(shí),可考慮放置下腔靜脈濾器,但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。

2.2.2 低分子量肝素(LMWH)的推薦用法。根據(jù)體重給藥(anti-Xa IU/kg或mg/kg,不同低分子量肝素的劑量不同,詳見下文),1～2次/d,皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例,按體重給藥是有效的,不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量,但對(duì)過度肥胖者或妊娠婦女,宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性,并據(jù)以調(diào)整劑量。

2.2.3 華法林。在肝素和(或)低分子量肝素開始應(yīng)用后的第1～3天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林,初始劑量為3.0～50mg/d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用,因此,與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5d,當(dāng)連續(xù)2d測(cè)定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0～3.0)時(shí),或PT延長(zhǎng)至1.5～2.5倍時(shí),即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素,單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前,應(yīng)每天測(cè)定INR,其后2周每周監(jiān)測(cè)2～3次,以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療,約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個(gè)月。部分病例的危險(xiǎn)因素短期可以消除,例如服雌激素或臨時(shí)制動(dòng),療程可能為3個(gè)月即可;對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例,需至少給予6個(gè)月的抗凝;對(duì)復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者,如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等,抗凝治療的時(shí)間應(yīng)更為延長(zhǎng),達(dá)12個(gè)月或以上,甚至終生抗凝。

2.3 溶栓治療 溶栓治療主要用于2個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞、血液動(dòng)力學(xué)障礙及右心衰竭的PE。若無禁忌證即可進(jìn)行溶栓,美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)已制定肺栓塞溶栓治療專家共識(shí),對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE患者建議立即溶栓治療。我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。溶栓的時(shí)間窗為14d以內(nèi),其中48h內(nèi)溶栓獲益最大,但對(duì)癥狀發(fā)生6～14d的患者仍有效,甚至在螺旋CT觀察到部分血栓較新鮮時(shí),更長(zhǎng)時(shí)間之后溶栓仍然有效[20]。溶栓時(shí)的主要并發(fā)癥為出血,最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血,出現(xiàn)率為1%～2%,必要時(shí)可用新鮮冷凍血漿、氨基己酸等抗纖溶藥物。禁忌證包括顱內(nèi)、脊髓或眼睛手術(shù)或疾病,近期接受大手術(shù),活動(dòng)性大出血或近期發(fā)生大出血、妊娠以及臨床明顯的出血危險(xiǎn)。(1)尿激酶負(fù)荷量4 400IU/kg,靜注 10m in,隨后以 2 200IU/(kg?h)持續(xù)靜滴12h;另可考慮2h溶栓方案:2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2h。(2)rt-PA 50～100mg持續(xù)靜滴2h。使用尿激酶溶栓期間勿同用肝素。對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后,應(yīng)每2～4小時(shí)測(cè)定1次凝血酶原時(shí)間(PT)或活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT),當(dāng)其水平低于正常值的2倍,即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對(duì)臨床及相關(guān)輔助檢查情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,評(píng)估溶栓療效。

2.4 介入或手術(shù)治療 介入放射學(xué)手術(shù),包括經(jīng)皮導(dǎo)管消栓及碎栓、高速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管裂栓、肺動(dòng)脈支架、球囊血管成形術(shù)、靜脈濾器等。外科肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)有可能成功治療證實(shí)存在大面積PE和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者或溶栓治療失敗或有溶栓治療禁忌證的患者,但病死率高達(dá)30%～44%。放置靜脈過濾器的適應(yīng)證:(1)有抗凝治療的禁忌證;(2)在抗凝治療過程中發(fā)生大出血并發(fā)癥;(3)患者在接受充分抗凝治療的過程中復(fù)發(fā)栓塞。但濾器處血栓形成發(fā)生率高達(dá)16%,因此術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療[20]。

PE臨床表現(xiàn)多樣,缺乏特異性,漏診率與誤診率高。及時(shí)的診斷和治療非常重要。診斷仍然是在臨床癥狀的基礎(chǔ)上加上1項(xiàng)或多項(xiàng)非侵入性或侵入性檢查來診斷。常用治療方法溶栓和抗凝、介入治療和手術(shù),臨床依據(jù)不同情況選擇合適治療。

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