何金俠

天津市薊縣人民醫(yī)院綜合內(nèi)科 301900

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素,影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)與功能,最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭,長(zhǎng)期以來(lái),臨床上診斷高血壓多以診室偶測(cè)血壓作為判斷血壓水平的依據(jù)。由于血壓的波動(dòng)性、偶測(cè)血壓的偶然性和門診時(shí)間的局限性,出現(xiàn)一些診室血壓正常而在工作和家庭中血壓升高,并常常伴有相關(guān)靶器官損害的高血壓患者。2002年P(guān)ickering等[1]對(duì)這種現(xiàn)象首先提出了隱性高血壓(masked hypertension,MH)的概念,且Pickering等[2]隨訪發(fā)現(xiàn)與持續(xù)的高血壓及白大衣高血壓相比,MH發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)最大(OR=3.6,而確診的高血壓及“白大衣高血壓”分別為2.7、0.6)。

1 MH的概念

MH是指診所偶測(cè)血壓＜140/90mm Hg(1mmH g=0.133kPa),而動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)白天血壓≥135/85mm Hg[3]。臨床上還有一種高血壓患者在診室內(nèi)血壓升高(＞140/90mm Hg),在診室外血壓正常(＜140/90mmH g),人們把此類型高血壓稱為“白大衣性高血壓”。因此,有學(xué)者把隱性高血壓又稱為“逆白大衣性高血壓”或“反白大衣性高血壓”。劉麗芳等[4]發(fā)現(xiàn)MH患者的中心動(dòng)脈壓力及增強(qiáng)指數(shù)均升高,提示MH已經(jīng)出現(xiàn)了動(dòng)脈順應(yīng)性的下降和動(dòng)脈硬化,提示MH是一種病理現(xiàn)象。目前一些長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果表明,MH是心血管疾病發(fā)病率和病死率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[5]。

2 MH的流行病學(xué)

MH在正常人群中的發(fā)病率相關(guān)報(bào)道不一,張開(kāi)金等[6]2005年對(duì)南京12 878戶居民的調(diào)查結(jié)果顯示,隱性高血壓患病率為 14.8%。劉麗芳等報(bào)告[4],人群中偶測(cè)血壓正常、動(dòng)態(tài)血壓升高的患病率為15.7%,以男性多見(jiàn),其中64.3%為偶測(cè)血壓正常高值者(血壓 131～139/85～89mmHg),說(shuō)明隱性高血壓是一種很常見(jiàn)的高血壓類型。當(dāng)前,許多國(guó)家隱性高血壓的發(fā)病率都超過(guò)8%。

MH在高血壓病人群中的發(fā)病率與正常人群中的發(fā)病比例接近或更高。Obara等[7]對(duì)3 303例日本高血壓病門診患者研究,發(fā)現(xiàn)628例為 MH(19%)。A lsuwaida等[8]觀察27例合并高血壓的糖尿病患者,其中40.7%為MH,具有很高的發(fā)病率。MH在兒童及青少年中也較常見(jiàn),而且男性高于女性[9]。Lurbe等[10]觀察了592名青少年,其中45例被診為 MH,發(fā)病率為 7.6%。Matsuoka等[11]觀察了136例6～25歲的患者,其中15例被診為 MH,發(fā)病率為11%,其中男性患者發(fā)病率19%,女性為 5%,年齡≤15歲和年齡＞15歲者M(jìn)H的發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 MH的發(fā)病機(jī)制

大量的流行病學(xué)顯示,增加MH發(fā)病率的可能因素有:年齡、性別、吸煙、飲酒、避孕藥、久坐和向心性肥胖等。MH的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚。眾多研究資料表明,其發(fā)病可能與下列因素有關(guān)。

3.1 與體位反射有關(guān) Goldm an[12]認(rèn)為,MH患者偶測(cè)血壓正常而動(dòng)態(tài)血壓升高,其原因在于偶測(cè)血壓是在受試者休息10～15min后所測(cè)量的坐位血壓,而日?；顒?dòng)中體位變化等所造成的“體位反射”可引起直立位的血壓升高,后者是高血壓的早期表現(xiàn),這種類型血壓可通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)被發(fā)現(xiàn)。

3.2 與血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)有關(guān) 近年來(lái),越來(lái)越多的研究證明 TXA、PGI、NPY、CGRP等血管活性物質(zhì)在高血壓發(fā)病及血壓節(jié)律的變化中扮演著重要的角色。其中,TXA是一種具有強(qiáng)烈促進(jìn)血管收縮和血小板聚集的生物活性物質(zhì),而PGI是一種抗血小板聚集和舒張血管的生物活性物質(zhì),二者生理作用相反。在病理狀態(tài)下,TXA和PGI平衡失調(diào),TXA活性增強(qiáng)是導(dǎo)致隱性高血壓的原因之一。NPY是對(duì)心血管系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)內(nèi)分泌肽。NPY具有直接縮血管效應(yīng),升高血壓,并可導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞增殖和心肌肥厚。CGRP是目前已知最強(qiáng)的舒血管物質(zhì),對(duì)血壓具有重要的調(diào)節(jié)作用。隱性高血壓的發(fā)病與其水平降低可能有關(guān)。李令華等[13]研究發(fā)現(xiàn)MH患者收縮性血管因子活性增高,舒張性血管因子降低,提示這些血管活性物質(zhì)平衡失調(diào)可能參與了隱性高血壓的發(fā)病。

3.3 與交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)有關(guān) 彭瑞美等[14]報(bào)道,在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)血壓明顯升高,多提示可能有隱性高血壓。運(yùn)動(dòng)后血壓明顯升高者,其24h動(dòng)態(tài)血壓有升高改變,特別是日間收縮壓升高更明顯。這可能與日間交感神經(jīng)興奮性升高有關(guān)。

3.4 與25羥化維生素 D水平有關(guān) 美國(guó)學(xué)者John等[15]研究血漿25羥化維生素D水平和隱性高血壓之間的關(guān)系。研究結(jié)果提示,25羥化維生素D水平與隱性高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明25羥化維生素D參與隱性高血壓發(fā)生發(fā)展。

3.5 與Ni水平低下有關(guān) 龔建新等[16]報(bào)道,隱性高血壓患者Ni含量明顯低于正常人。Ni是一種人體必須微量元素,在維持膜的結(jié)構(gòu)、調(diào)控一些激素表達(dá)及核酸代謝方面產(chǎn)生作用。Ni參與隱性高血壓發(fā)生發(fā)展,這可能與其心肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)改變而導(dǎo)致細(xì)胞膜陽(yáng)離子轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷有關(guān)。

3.6 與抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體升高有關(guān) Papadopulos等[17]對(duì)130例受試者的抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體水平的研究發(fā)現(xiàn),MH患者抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體水平顯著高于正常人,這可能解釋MH增強(qiáng)的心血管風(fēng)險(xiǎn),而其是否參與MH的發(fā)生機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

3.7 與不良生活方式有關(guān) 有文獻(xiàn)報(bào)道,隱性高血壓多與飲酒、吸煙、喝咖啡和少體力活動(dòng)有關(guān)。故提倡健康生活方式可預(yù)防隱性高血壓的發(fā)生和發(fā)展。

4 MH與靶器官損害

劉麗芳等[4]報(bào)道,隱性高血壓患者的中心動(dòng)脈壓增高。Liu等[18]報(bào)道隱性高血壓患者的左室壁厚度和左室重量均明顯增加,頸動(dòng)脈粥樣硬化檢出率與原發(fā)性高血壓患者無(wú)顯著性差異;并發(fā)現(xiàn)隱性高血壓患者的動(dòng)脈硬化及其順應(yīng)性下降,與高血壓患者的結(jié)果相近似。此表明隱性高血壓可引起靶器官損害,增加心血管危險(xiǎn)性。Pierdomenico等[19]研究控制良好的高血壓患者340例,“白大衣高血壓”146例,MH患者126例和控制不滿意的高血壓患者130例的致死性和非致死性心血管事件發(fā)生率,平均隨訪5年,4組心血管事件的發(fā)生率分別為0.9%、1.2%、2.4%和4.1%。校正年齡、性別等因素后,MH組和控制不滿意高血壓組心血管事件發(fā)生率明顯升高。隱性高血壓與全身動(dòng)脈硬化發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),患者動(dòng)脈功能的改變?cè)诟哐獕涸\斷之前已發(fā)生,且獨(dú)立于年齡和血壓的變化。

隱性高血壓患者腎臟損害的表現(xiàn)為尿β2微球蛋白和微量白蛋白水平增高,高于“白大衣性高血壓”患者及健康人。Tom iyama等[20]研究發(fā)現(xiàn),與“白大衣高血壓”及高血壓有效控制者相比,MH者尿蛋白量明顯增加,與持續(xù)性高血壓相似。故認(rèn)為,隱性高血壓可導(dǎo)致一定程度的腎臟損害,其損害程度與白晝血壓水平呈直線相關(guān)[21]。

5 MH的防治

有研究表明,隱性高血壓約有35%可發(fā)展為持久性高血壓,并有較高的心血管危險(xiǎn)性[22]。大量研究發(fā)現(xiàn),隱性高血壓的個(gè)體有不同程度的靶器官損傷,比“白大衣性高血壓”發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性大,并有較高的心血管死亡率,與持續(xù)性高血壓無(wú)明顯的不同。此外,隱性高血壓常常被漏診,預(yù)后較差。因此,國(guó)內(nèi)外十分重視隱性高血壓的防治。目前對(duì)MH診斷缺乏特征性的臨床表現(xiàn),一旦診斷為隱性高血壓,首先應(yīng)對(duì)患者密切隨訪,觀察其自然轉(zhuǎn)歸和對(duì)靶器官的影響。凡隱性高血壓患者均應(yīng)堅(jiān)持治療性生活方式。對(duì)有靶器官損害的患者,應(yīng)按真正高血壓處理,在不良生活方式干預(yù)同時(shí),給予降壓藥物治療。

5.1 注意篩查隱性高血壓,提高防治水平。

5.1.1 繼續(xù)提高人們防治高血壓的意識(shí),定期健康體檢,注意規(guī)范測(cè)量血壓,有適應(yīng)證時(shí)應(yīng)做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視將動(dòng)態(tài)血壓、自測(cè)血壓與診室血壓相結(jié)合,進(jìn)行綜合分析,以免漏診單純?cè)\室血壓測(cè)量不能發(fā)現(xiàn)的“隱性高血壓”患者。

5.1.2 高危人群應(yīng)該重視隱性高血壓的篩查:在冠心病、腦卒中、腎病和糖尿病患者中注意自測(cè)血壓。此外,對(duì)一過(guò)性升高者也應(yīng)注意檢查動(dòng)態(tài)血壓和注意監(jiān)測(cè)家庭自測(cè)血壓。對(duì)有不良生活方式者特別是診所血壓已在正常高值時(shí),應(yīng)注意篩查隱性高血壓。

5.1.3 要注意藥源性高血壓在繼發(fā)性高血壓中呈上升趨勢(shì)的情況:這部分人往往在一定時(shí)間內(nèi)處在隱匿性高血壓階段。

5.1.4 對(duì)于高危人群應(yīng)普及高血壓防治知識(shí),進(jìn)行生活方式的干預(yù),建立健康的生活習(xí)慣。

5.2 積極治療隱性高血壓,提高控制率

5.2.1 確診隱性高血壓患者應(yīng)按照高血壓防治指南治療:一般來(lái)說(shuō),隱性高血壓治療應(yīng)采取現(xiàn)代治療觀點(diǎn)。首先,針對(duì)病情采取個(gè)體化治療。常用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑及血管擴(kuò)張劑。其次,為提高治療效果,應(yīng)采用優(yōu)化聯(lián)合用藥方法的治療。在一般情況下,多采用長(zhǎng)效鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑聯(lián)合用藥,可提高療效和減少副作用。

5.2.2 重視對(duì)心血管病多重危險(xiǎn)因素的早期干預(yù):隱性高血壓是高血壓的一種特殊類型,往往合并多重危險(xiǎn)因素、靶器官損害、心血管疾病。綜合干預(yù)對(duì)治療隱性高血壓顯得十分重要,其中包括:建立健康的生活方式,根據(jù)患者情況,選用抗凝藥物阿司匹林、他汀類調(diào)脂藥物、抗動(dòng)脈硬化和擴(kuò)血管的硝酸酯類藥物等應(yīng)用。這樣不僅提高控制率,而且降低了致殘率和死亡率。

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