韋秀芳 江蘇省大豐市第二人民醫(yī)院 224100

對1例慢性腎衰左股骨頸骨折后的病人采取手術(shù)前準(zhǔn)備,營養(yǎng)支持,積極的血透治療,手術(shù)后功能鍛煉,以及精心護(hù)理,病人住院 1個多月,生命體征平穩(wěn),切口愈合好,因經(jīng)濟困難,要求出院,給予制定一套完整的康復(fù)訓(xùn)練計劃以及血液透析的有關(guān)注意事項,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病人,男性,68歲,于2010年9月27日晨5:10左右,因騎電動車撞至前方障礙物,即感到左髖部劇烈疼痛,不能站立行走,未發(fā)生昏迷、嘔吐現(xiàn)象。當(dāng)天上午由家人送至我院,行X線攝片檢查示:左股骨頸骨折。于當(dāng)天14:00用擔(dān)架抬入病房,入院時,測體溫:37.6℃,脈搏:86次/min,呼吸:24次/min,痛苦貌,營養(yǎng)中等。詢問病史,病人2年前患腎炎導(dǎo)致腎功能衰竭,在我院行血液透析,2次/周。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 病人腎衰已2年,一直行血透,經(jīng)濟上的負(fù)擔(dān)重,情緒低落,加上這次股骨頸骨折,對預(yù)后產(chǎn)生悲觀情緒,對手術(shù)充滿恐懼,對治療失去信心。因此,對病人要做到關(guān)心、體貼、指導(dǎo)和鼓勵。用和藹可親的態(tài)度去安慰病人,鼓勵病人,增強其信心。向病人及家屬說明,管床醫(yī)生已請血透室主任會診,共同制定一個合適的手術(shù)方案。向病人及家屬講解手術(shù)目的、術(shù)后注意事項,介紹一些成功事例,有效利用家庭支持系統(tǒng),使病人在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉快的心情進(jìn)入手術(shù)階段。

2.2 術(shù)前訓(xùn)練 告知病人可能要臥床一段時間,指導(dǎo)病人在床上練習(xí)用便器,以免術(shù)后發(fā)生便秘。使用便器時動作應(yīng)輕柔,防止皮膚擦傷。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備 參加由外科副院長組織的術(shù)前討論,關(guān)于病人行股骨頭置換術(shù)和尿毒癥晚期相關(guān)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及意外的防范和治療。充分進(jìn)行血透,控制補液量,防止發(fā)生水中毒和肺、腦水腫等。術(shù)前1d給病人備皮,范圍:劍突以下至?xí)幖盎紓?cè)下肢包括背側(cè);同時洗澡、剪腳趾甲。術(shù)前30min肌注魯米那鈉0.1g及阿托品0.5mg,給予抗生素靜脈滴注,以維持術(shù)中抗生素在血液中的有效濃度,預(yù)防術(shù)后感染。糾正貧血,醫(yī)囑予輸入少白紅細(xì)胞 。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 骨折術(shù)后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)固定術(shù)后,病人可取半臥位,常規(guī)臥床10～14d,并協(xié)助管床醫(yī)生做左下肢皮膚牽引,穿“丁字鞋”,患肢外展20°～30°,牽引重量為4kg,適當(dāng)抬高患肢,促進(jìn)循環(huán),保持患肢制動。指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌舒縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)的背伸,禁止做髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收活動,以防止發(fā)生肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬和關(guān)節(jié)發(fā)生再移位。除進(jìn)行局部功能鍛煉外,臥床期間,加強全身鍛煉,鼓勵做深呼吸,主動按胸咳嗽排痰,做上肢和健側(cè)下肢的主動或被動關(guān)節(jié)運動。

3.2 病情觀察 密切觀察生命體征變化以及傷口出血情況。每天測體溫、脈搏、呼吸4次,及時記錄,有情況及時匯報醫(yī)生。經(jīng)常觀察左下肢血運、肢端溫度、水腫情況,防止?fàn)恳^緊,影響下肢血運。傷口放置負(fù)壓引流管時,要保持通暢,防止扭曲、壓迫,要保持負(fù)壓吸引器的負(fù)壓,防止血塊堵塞引流管管腔,一般放置48～72h拔除。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理 保持皮膚清潔干燥,每天擦洗全身1～2次。指導(dǎo)病人自己洗臉、刷牙。保持床單元整潔,防止壓瘡,骶尾部可貼減壓貼,協(xié)助其做好生活護(hù)理。

3.4 ?？谱o(hù)理 禁止在病人內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、抽血、測血壓等。經(jīng)常用手觸摸或聽診器檢查是否通暢,應(yīng)有明顯的沙沙聲或流水聲,若發(fā)現(xiàn)靜止無聲,及時匯報醫(yī)生。

3.5 飲食指導(dǎo) 在臨床治療中,很多腎衰病人的飲食存在著很大誤區(qū),認(rèn)為不吃鹽少喝水、素食、饑餓療法、多喝骨頭湯等能減輕腎臟負(fù)擔(dān)。飲食療法是一門大學(xué)問,不僅醫(yī)生、護(hù)士在臨床應(yīng)嚴(yán)格指導(dǎo),作為病人也要聽從醫(yī)囑,慢性腎衰病人是否嚴(yán)格控制水、鹽的攝取,應(yīng)視具體情況由醫(yī)生而定。過度恐鹽、恐水是沒有必要的。慢性腎衰竭病人宜適量進(jìn)食含必需氨基酸高的動物性蛋白質(zhì),如牛奶、雞蛋、魚肉,要適當(dāng)控制植物性蛋白質(zhì)的攝入,不宜選用植物蛋白如豆?jié){、豆腐等豆類及豆制品。但是每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)有所控制,攝入的量可根據(jù)自己的血肌酐水平粗略估計,饑餓療法并不能保護(hù)慢性腎衰竭的腎功能,只會使原本的病情雪上加霜,慢性腎衰病人切不可“以身試法”。臨床大夫在強調(diào)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的同時,還須保證日常飲食中足夠熱量的供給,即保證機體有足夠的能量供應(yīng),減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)的分解,從而減輕氮質(zhì)血癥。實踐證明,喝骨頭湯不但改善不了鈣缺乏,而且會由于血磷升高而加速腎功能損害。而低磷飲食可延緩腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎性骨痛等,因此慢性腎衰竭患者宜低磷飲食。

4 康復(fù)期的護(hù)理

4.1 出院后訓(xùn)練計劃 2個月內(nèi),盡量在床上活動,指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí),髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋練習(xí),注意曲髖時角度逐漸增加,但應(yīng)小于 90°,保持外展位。2個月后,指導(dǎo)其下床活動,可借助雙拐站立,練習(xí)步行時,上樓時健側(cè)先上,下樓時患側(cè)先下,可扶雙拐步行鍛煉,不宜太負(fù)重,半年內(nèi)患肢不負(fù)重,每3個月攝片1次。3個月后,若無疼痛,可棄拐杖,可從事日常家務(wù)勞動,做到四不:不盤腿、不負(fù)重、不坐矮凳、不側(cè)臥。四避免:避免重體力勞動;避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋位時從座位上站立;避免雙膝并攏雙足分開的情況下、身體向術(shù)側(cè)傾斜取物、接電話等;避免在不平整或光滑的路面上行走。

4.2 隨診 定期來院行血透,每天稱體重,2次血透體重小于2～3kg。內(nèi)瘺側(cè)肢體勿負(fù)重,勿穿太緊衣服,睡覺時勿枕在頭下,局部保持清潔,預(yù)防感染。

在護(hù)理此病人的過程中,通過心理護(hù)理,病人很快情緒好轉(zhuǎn),家屬也很配合,欣然接受手術(shù)。通過常規(guī)股骨頸骨折病人的護(hù)理以及腎衰竭病人專科的護(hù)理,經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練,飲食指導(dǎo)?，F(xiàn)病人已基本康復(fù),生活基本自理,每周來我院行血透2次。